社区精神分裂症康复患者的社会功能小组干预

何雪松余潇

（华东理工大学社会与公共管理学院，上海200237）

社区精神分裂症康复患者的社会功能小组干预

何雪松余潇

（华东理工大学社会与公共管理学院，上海200237）

[摘要]精神康复服务主要集中于医院及专科机构，由精神科医生、护士和心理咨询人员展开，就目前而言社会工作较多从理论上论证社会工作介入的可行性与必要性，缺乏证据为本的成果。笔者针对社区内15名精神分裂症康复期患者开展社会功能提升小组，采用社会功能缺陷量表（SDSS）、简易精神量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）分别于干预前及干预后进行测量。结果，干预后患者SDSS分数低于干预前（t=3.01，P<0.05），BPRS也明显下降（t=2.73，P<0.05），PANSS分数相较于前测分数明显降低（t=5.11，P<0.05）。这表明认知行为干预对社区精神分裂症康复期患者的阴性、阳性症状，社会功能恢复等有明显效果。

[关键词]社区精神分裂康复小组社会工作

一、研究背景

20世纪50年代后期，美、英等国开始了“去机构运动”（deinstitutionalization），倡导建立社区精神卫生中心，①Grob，G. N.（1991）. From hospital to community：Mental health policy in modern America. Psychiatric quarterly，62（3），PP. 187-212.提出了社区医学的概念，即让经过急性治疗症状稳定的精神疾病患者离开医院，借助社会性、专业化、综合化的服务，促进院外医疗服务工作的进展，在熟悉的社区氛围内进行治疗、康复，不断提升其社会功能，逐步回归正常社会，这也成为了全球社区精神卫生服务研究的开端。我国的社区精神卫生工作始于1958年在南京召开的全国第一次精神病防治会议。上世纪80年代，在精神卫生“七五计划”草案的推动下，学者们开始探讨在中国建立社区精神健康的模式，并指出传统的精神病院虽然是开展精神卫生工作不可缺少的一种服务机构，但单靠它已经不能适应新时期的精神卫生要求，根据国内外的经验均表明精神卫生服务应该从医院走向社会。②卓大宏：《中国社区康复模式的探讨》，《中国康复》1987年第1期。③沈渔邨：《精神卫生工作七五计划草案的几点说明》，《中国心理卫生杂志》1987年2期，第59-62页。1991年卫生部、民政部、公安部和中国残联根据国务院“中国残疾人事业八五计划纲要”制定了《全国精神病防治康复的“八五”实施方案》。依靠初级卫生保健组织，在全国城乡建立了精神疾病的街道、居委、社区三级防治网，沿用至今。2001年召开的“全国第三次精神卫生工作会议”上指出“精神卫生工作要推行有利于精神病患者参与社会生活的开放式管理，促进精神疾病患者康复，回归社会”。

《中国残疾人事业“十五”计划纲要（2001年—2005年）》提出要大力推广“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作模式，在此之前针对精神疾病患者的社区康复都以“工疗站”的形式存在，以解决就业为目的，但随着政策及意识的逐渐改变，“工疗站”已经无法满足康复人员的各项需求，导致规模不断萎缩，大量康复人员滞留家中，“十五”计划的出现，使得社区机构的建设重现曙光，且上海在2002年取得世博会的主办权，成为大规模建设社区康复机构的契机。2002年起上海在部分街道试点日间康复机构，在2005年，上海市民政局提出年内要建设20家合格的精神病人日间康复照料机构，并用3至5年时间建立并完善各街镇社区精神病人日间康复照料机构，基本满足辖区内精神病人日间康复照料的需求。在2009年，为贯彻落实中国残联“阳光家园计划”，社区精神病人日间康复机构统一更名为“阳光心园”，并确立了机构建设标准。至此，阳光心园成为上海社区精神疾病康复患者的日间照料机构，享受政府补贴。阳光心园是专门为社区内病情稳定的慢性精神疾病患者提供日间照料的机构。上海市超过99%的街道（乡镇）已经建立阳光心园，现共有223个，注册学员5000人左右。根据上海残疾人事业发展公报，截至2013年，全上海在册精神病患者111486人，其中持证人数为44945人，比2012年增长了1096人。但现有的社区康复机构无法覆盖所有回归社区的康复人员。而服务于阳光心园的工作人员平均年龄较大，专业知识缺乏。因此精神康复的服务设施与专业人才都不足以回应现实的社会服务需求。根据国际经验，社会工作是需要引入的重要专业力量。本文提供一个社会工作小组干预的经验证据。

二、文献综述

印度学者Thara对90例平均年龄24.5岁精神分裂症患者长达20年的随访调查后发现，其中能够完全恢复的患者仅占总人数的8%，而高达84%的患者都有反复发作的情况出现，自杀率达8%。①Thara，R.（2004）. Twenty-year course of schizophrenia: the Madras Longitudinal Study. Canadian Journal of Psychiatry，49，564-569.单一的药物治疗很难恢复精神分裂症患者受损的社会功能。②Brekke，J. S.，Hoe，M.，& Green，M. F.（2009）. Neurocognitive change，functional change and service intensity during community-based psychosocial rehabilitation for schizophrenia. Psychological medicine，39（10），1637-1647.③Bustillo，J. R.，Lauriello，J.，Horan，W. P.，& Keith，S. J. （2001）. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. American Journal of Psychiatry，158（2），163-175.现代精神康复医学认为，对精神分裂症患者的精神病学治疗和康复治疗是一个无间隙的一体化过程，亦称整合治疗。典型的整合治疗包括药物治疗、社会功能培训、家庭心理教育、社区治疗、支持性就业以及对双重诊断患者的整体规划。它对于改变精神分裂症患者长期住院的治疗模式具有积极的意义。

长期住院的慢性精神分裂症患者，多数以阴性症状为主，除了封闭式的住院环境，出院后还要面对社会的歧视，家庭的不支持，使得患者们精神紧张度高，负性情感多，自卑感强，处理日常生活事务能力差，生活满意度低，自我效能差。

研究表明，社区康复对康复期精神疾病患者能够能起到明显效果，在配合药物治疗的基础上，能够减轻患者的症状，提高生活质量，改善社会适应能力，减少患者在社会环境中的不良因素等心理社会应激，④林勇强、郑少雄：《汕头市精神分裂症社区康复5年疗效分析》，《中国民政医学杂志》2002年第1期，第1-3页。⑤赵红梅、李文秀、何锐：《社区康复措施在康复期精神分裂症患者中的应用效果观察》，《海南医学》2013年第6期，第836-838页。⑥姜雪芳、胡伟明、寿棘、危雪琴、郑芳：《社区康复干预对精神分裂症患者的效果观察》，《现代实用医学》2014年第12期，第1482-1484页。⑦欧颖：《社区精神康复对精神分裂症患者社会功能的影响》，《实用医院临床杂志》2015年第1期。在更自由的环境中和付出更少代价的情况下，增强个体化社会功能。①梁春莲：《美国精神疾病的社区治疗》，《临床精神医学杂志》1998年第1期，第50-52页。社区精神康复的实施措施虽然多种多样，但侧重点多为：健康教育——主要侧重于精神分裂症相关知识的教育；一般康复训练——则侧重对患者疾病、服药等自我管理的训练。社区内专业康复训练不足，而活动的开展多依赖于精神科医生和护士，多学科团队仍有待建立。②田红梅、韩冬梅、刘佳荣、王新福、张红力：《我国近年精神分裂症康复文献初步分析》，《中国康复理论与实践》2013年第9期，第817-819页。

在欧美国家，无论是以医院为主导或是以“去机构化”的社区康复模式中，社会工作者都起着非常积极和无可取代的作用，可以说在精神康复领域中，社会工作是极其重要的一环，美国在精神健康领域的社会工作者为每100000人中有17.93名社会工作者，韩国、日本在该领域每100000人中社会工作者也达到了6名（WHO），而中国精神健康领域还处于社会工作者的引入和探索期。③童敏：《精神病人社区康复过程中社会工作介入的可能性和方法探索》，《北京科技大学学报（社会科学版）》2005年第2期，第35-39页。④童敏：《社会工作的机遇与挑战：精神病人社区康复过程中的社会服务介入》，《北京科技大学学报（社会科学版）》2006年第3期，第1-5页。⑤赵环、何雪松：《精神卫生社会工作新的发展方向》，《社会福利》2009年第9期，第39-40页。精神康复服务中强调的赋权、康复等原则与社会工作的基本价值理念具有相似之处，在每年大量的精神分裂症患者符合康复条件进入社会而社区医生、居委会人员配备、社区设施等方面的条件限制的情况下，社会工作介入社区康复的需求迫在眉睫。

虽然医学领域对康复期患者的治疗具有较高的专业度和针对性，但是就目前国内的现状及患者的实际情况，完全采用医学模式是不现实也是不科学的。因此笔者引入小组社会工作这一方法，来探讨其在帮助康复期精神分裂症患者领域的作用。小组社会工作是将两个以上有问题的个人集合在一个小团体内，以共同减轻个人所遭受的痛苦，或为增进个人的幸福而努力的专业工作方法与服务过程。这种小规模面对面的互动与协作的小组工作方式，充满了信任、接纳、尊重、温暖，增进个人达成人生目标，减轻个人的压力、了解个人和集体渴望的能力，使得小组工作具有治疗的作用。⑥范斌：《试论小组社会工作中的治疗元素》，《华东理工大学学报（社会科学版）》2003年第4期，第8-14页。本研究以上海市X街道阳光心园为例，运用小组社会工作介入精神分裂症康复期患者的康复活动，积极开展对康复期的精神分裂患者康复干预，减少或消除精神阴性症状，促进社会功能恢复。

三、研究假设

认知行为及外部环境会交互对个体产生作用，影响个体行为和言语。那么，也就是说改善组员的认知行为能够对个体产生积极的作用。社区精神分裂症康复期患者离开院内治疗，回归社区，大部分选择回家休养而不是在社区机构进行康复治疗，导致社会功能下降，如果在社区机构中开展以提高康复期患者社会功能为内容的小组社会工作，则（1）小组社会工作能够取得积极的效果，即SDSS水平下降；（2）患者的阴性及阳性症状得到改善，即PANSS水平降低（如图1）。

图1分析框架图

四、资料和方法

1.干预对象

研究选取阳光心园内小组成员总共15人（N=15），其中女5人，男10人。年龄在20-65岁之间。入园时间在1-3年。成员精神疾病等级符合CCMD-3中精神分裂症的诊断标准，其中10人为2级，2人是1级，3人是3级，出院多年，据社区精神科医生讲患者都处于康复期，多数患者正在服用药物。受教育程度较分散。与父母同住有12人，与亲戚同住有2人，独住为1人。

2.干预内容

X街道阳光心园内开展的小组，成员为心园内长期入住的患者，对他们的康复内容是根据在小组开展前在心园内组织学员进行的前期评估来制定，并综合评估报告与学员商讨定出小组工作目标和小组开展的内容。因此，为达到小组长期目标，该小组的内容分为了三个阶段。

（1）小组前期建立小组关系，达成小组名称、口号以及目标与契约的一致，对组员的心理进行自我探索，引进精神科专业人士辅导患者认知病症；（2）小组中期需要完成的内容是社交及生活技能培训和强化，引入心理剧模式对所学成果进行模拟；（3）小组后期将组员与家属联系起来，增进家庭互动，带组员外出，体验组内所学知识在社会上的运用，总结小组全部过程，引导学员离别情绪。

3.研究工具

表1小组计划简表

本研究采用定量研究的方法，使用精神病患者社会功能缺陷量表（Social Disability Screening Schedule，简称SDSS）、简易精神量表（Brief Psychiatric Rating Sale，简称BPRS）、阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Symptoms Scale，简称PANSS），在小组开始前和小组结束后对患者进行评定，根据量表评定要求进行测量。

社会功能缺陷量表（SDSS）：SDSS共包括10项，每项的评分为0、1、2分。0为无异常或仅有极轻微缺陷，1为确有功能缺陷，2为有严重的功能缺陷;遇到不合适的项目评定时则记9，某项如评定为9，则不计入总分。简易精神病量表（BPRS）：是一种测量精神病性症状严重程度的他评量表，共包括26项，1-7评分，0为未评，l为无，2为很轻，3为轻，4为中，5为较重，6为重，7为严重。阴性和阳性症状量表（PANSS）由阳性量表7项、阴性量表7项、一般精神量表16项及3个补充项评定，1为无，2为很轻，3为轻度，4为中度，5为偏重，6为重度，7为极重度。

五、干预结果

社会功能提高小组是为了回答社区精神分裂症康复期患者通过提高社会功能能否达到康复水平提高的效果而设立，也是为了探寻社区精神分裂症患者康复道路而成立。针对这种类型的小组，笔者对其进行了单变量AB设计。

单变量研究是基于这样的假设：某种干预产生影响，系统就会作出响应。而在此种情况下，期望得到这样的结果——即干预能够产生作用，并与干预目标相一致。笔者在小组基准阶段（A）对社区精神康复期患者进行了测量，得到小组成员较准确的基线水平。治疗阶段（B）结束后，进行最后一次测量，得到能够与基线相对比的水平分值。

1.社会功能缺陷（SDSS）分值比较

SDSS的评定一致性为85%～90%，Kappa为0.6～1.0。用以筛查精神疾病所致功能缺损，效度亦满意，以≥2为分界值，精神病人阳性者为55.5%。

总体评分结果见图2，由该图表可知，在经过社会功能提高小组十个月的训练后，社区精神分裂症康复期患者的社会功能缺陷值明显下降，总体平均值由4.68分降至2.13分，趋近于正常水平。

图2社会功能缺陷（SDSS）分值

图3社会功能训练前后精神分裂症患者阴性及阳性症状（PANSS）分值

图4社会功能训练前后精神分裂症康复期患者阴性、阳性及一般精神病理症状分值

2.阴性及阳性症状（PANSS）分值比较

PANSS量表具有较高的信度、效度，且结果具有时间稳定性，不受人种、文化背景、疾病慢性化等方面的影响。

总体评分趋势可由图3得知，PANSS得分随着社会功能训练的推进而逐渐下降，总体均值由61.56分下降至45.44分，做进一步的分析，由图4可以看出，患者在训练过程中，阴性症状得分、阳性症状得分和一般精神病理症状得分均呈下降趋势，阴性症状得分从15.06分下降至10.06分，阳性症状得分从12.81分下降至9.85分，说明社会功能训练是有效的，并能提高患者康复水平。

3.社会功能训练前后各量表总分比较

社会功能提高小组持续十个月，表2显示的是训练前后在组的精神分裂症康复期患者各量表分值，阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状、PANSS及SDSS分值均低于前测分数，且差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。

六、讨论

精神分裂症是一种最为常见的严重精神疾病，除了精神病性症状外，往往有社会功能的严重损伤，各类抗精神病药尽管能有效控制患者的精神症状，但对于患者的社会功能缺损及精神残疾却难以奏效，并严重影响患者的生活质量及回归社会后的康复。本研究认为社会功能与精神症状有关，前后两次测试所得结果表明，随着社会功能水平的提高，阴性及阳性症状均有好转。Smith等①Smith，T. E.，Hull，J. W.，Huppert，J. D.，& Silverstein，S. M. （2002）. Recovery from psychosis in schizophrenia and schizoaffective disorder：symptoms and neurocognitive rate-limiters for the development of social behavior skills. Schizophrenia research，55（3），229-237.认为，精神症状、认知功能对于精神分裂症患者的社会功能具有决定意义；而Roder等、项玉涛等运用技能训练缓解精神分裂症患者的精神症状后，其社会功能也同时得到了相应改善，①Roder，V.，Brenner，H. D.，Müller，D.，L?chler，M.，Zorn，P.，Reisch，T.，... & Schwemmer，V.（2002）. Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicentre study. Acta Psychiatrica Scandinavica，105（5），363-371.②项玉涛、李文咏：《“重返社区技能训练”对精神分裂症康复的作用》，《中国心理卫生杂志》2002年第10期，第707-710页。这些结论从另一侧面证实了本研究的结论；台湾部分学者的研究也发现，以阴性症状、思维紊乱等症状为主的患者其社会功能也比较差。③Hwu，H. G.，Chen，C. H.，Hwang，T. J.，Liu，C. M.，Cheng，J. J.，Lin，S. K.，... & Chen，W. J.（2002）. Symptom patterns and subgrouping of schizophrenic patients: significance of negative symptoms assessed on admission.Schizophrenia research，56（1），105-119.因此，对患者实施社会功能训练是帮助患者提高康复水平的必要措施。

表2社会功能训练前后各量表总分

本研究注重阳光心园精神分裂症康复期患者的认知改变，关注在小组内产生的动力及成员关系，通过互助合作的方式，在情境中改善认知，将社会功能内容的学习从简易情境中迁移至社会情境中，达到由内至外的改变。

从这个单一被试研究可以带出两个反思。第一是如何进一步提升小组干预的效果。社区康复旨在帮助康复期患者从各方面找回自信，恢复受损的功能，回归社会。而生活在机构中的成员，日常活动常常是被人安排，被规划，极少能够自主参与和做决定，使得他们具有较高的依从性。本小组通过组员自行选择小组名称、口号及活动守则等，帮助他们建立团队凝聚力和自我认同。每位成员对达成目标的动机又因人而异，动机的不同，会影响组员在组内的表现，对需求满足的强烈程度不同也会影响组员的参与程度。小组作为一个整体，有其特殊的需求和目标，组员作为个人心理场，也怀有自身的需求及目标，组内领袖也会在一定程度上加快小组的进程。小组中，成员之间彼此依赖，优秀的表现力又能为成员带来满足感和成就感（也有组员因为跟不上而越落越远，边缘于小组）。而良好的归属感，能够有助于组员在组内自我表露，深层次分享，改善思维贫乏、社交退缩、行为懒散等症状。在小组互动中，不应回避负面的情绪，如嫉妒，社会工作者应该利用这种情绪推动小组进程。

第二是如何促进社会工作者作为服务提供者和资源整合者的角色。社会工作者需要具备充足的知识储备，防止有的组员游离在小组之外，消除其抵触心理。社会工作者应在小组开展前，全面了解每一个成员的背景资料，让他们明白社工是来帮助他们的，完全接纳他们的，又让他们知道社工的作用跟身份地位。社会工作者在与之建立关系时需要掌握一个度，一旦出现移情现象应及时寻求督导帮助。社会工作者进入社区康复机构，组建多学科团队，成为资源整合者。社会工作者整合患者所在社区资源，建立包括社区医生、社会工作者、助残员、机构负责人及残联工作人员在内的团队，发挥各自作用。小组的进程和服务开展都应由社会工作者负责，不过小组能够开展遵从医嘱是很重要的前提，小组内容、持续时间、组员情况等都需要在团队内进行讨论。每周定期讨论案例，可将团队的作用发挥到最大。国内虽然并未开展相类似的“去机构化”，但社区内资源与需求的矛盾，使得社会工作在该领域发展有巨大的潜力和空间，特别是在进一步建构社会支持网络和多学科的专业社会服务体系方面。

综上所述，开展包括自我探索、自信心训练、情绪管理、生活技能训练、与家属互动等内容的社会功能提升小组对社区精神分裂症康复期患者具有积极作用。本研究为单系统研究，样本量少，实施时间不长，且缺乏对照组。虽然能够得到社会功能提高小组使得患者康复水平提高这样的结论，但是并不能确定在这一过程中是否有其他的因素导致了同一结果。因此，今后要进行更为严谨的实验组与对照组的干预研究以确认这一干预结果。

（责任编辑：徐澍）

Social Skill Group with Patients of Schizophrenia in a Community Setting：A Single Case Study

HE Xuesong，YU Xiao
（School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

Abstract:This paper，according to the existing social policy advantages and community schizophrenia rehabilitation needs of patients，introduces the concepts and methods of professional social work. 15 members received group services. Positive and negative syndrome scale（PANSS），social disability screening schedule （SDSS），and brief psychiatric rating scale（BPRS）are used to assess the group at pre -therapy and after intervention. Results：after 10 months of intervention，patients treated with cognitive -behavioral intervention had statistically significant improvement on the score of positive and negative syndrome scale（t=5.11，P< 0.05）. The intervention statistically reduced the brief psychiatric rating scale（t=2.73，P<0.05）. All patients improved in rehabilitation status with SDSS scores statistically lower（t=3.01，P<0.05）. Conclusion: Cognitive - behavioral intervention can enhance the level of rehabilitation schizophrenics in community.

Key words:Community rehabilitation；patients with schizophrenia；social skill group work

[中图分类号]C916

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7672（2015）06-0013-08

[作者简介]何雪松（1974-）男，华东理工大学社会与公共管理学院教授，博士生导师；余潇（1986-），女，华东理工大学社会与公共管理学院博士生。