重型脑干出血5例临床分析

巫超鑫，杨妙雄，刘林勇，邱陆阵（福建医科大学附属漳州市医院神经内科，福建漳州 363000）

重型脑干出血5例临床分析

巫超鑫，杨妙雄，刘林勇，邱陆阵
（福建医科大学附属漳州市医院神经内科，福建漳州 363000）

目的：分析重型脑干出血病人的治疗和预后。方法：重型脑干出血病人早期建立呼吸通路并予强有力的脱水，观察5例病人入院后第一周、第二周、第三周呼吸和神志情况。结果：治疗三周后，5例病人的呼吸和神志情况均明显好转。结论：早期建立呼吸通路并给予强有力的脱水治疗能明显改善重型脑干出血病人的预后。

重型脑干出血；脱水治疗；呼吸通路；预后

脑干出血起病急、病情凶险、临床症状复杂、预后差、病死率高，是神经科危重症之一，文献报道约占脑出血的10%［1］。由于脑干是上行激动系统及下行交感纤维及呼吸、心血管中枢，脑干出血易导致中枢性呼吸循环衰竭。因此，及时有效地建立通畅的呼吸通路是控制脑干出血病情加重的首要措施，是抢救脑干出血患者成功的关键。我院2011年-2013年收治5例重型脑干出血病人，通过建立通畅的呼吸道和强有力的脱水等治疗，取得较好的预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年-2013年共收治5例重型脑干出血病人，经头颅CT确诊，均为桥脑出血，多田氏公式计算血肿量＞5ml，且伴有不同程度的意识障碍、呼吸困难，血氧监测SPO2＜90%。5例中男4例、女1例，年龄47-74岁、平均56岁，既往均有高血压病史；糖尿病史2例，血脂异常4例；发病时血压升高5例。发病形式：活动状态下起病3例，情况不明2例；入院时神志清楚1例，浅昏迷2例，中度昏迷2例；双侧瞳孔不等大2例，等大3例；4例在入院时已发生或立即发生呼吸不规则，1例入院后4d出现呼吸衰竭。

1.2 治疗方法 5例患者入院后相继出现呼吸不规则、鼾声呼吸或浅慢呼吸，均予气管插管或气管切开及辅助呼吸机辅助呼吸，并立即给予强力脱水剂，积极控制脑水肿，降低颅内压，控制血压。具体方法：20%甘露醇125ml、250ml每12h交替应用一次，速尿40mg每6h 1次，甘油果糖250ml每8h 1次；早期大剂量使用白蛋白（10g），每日2次；尼莫地平8mg静脉泵持续推注，控制收舒压＜160mmHg。其它措施：①物理降温及早期应用冰帽脑保护；②雾化吸入、气管内滴药、纤维支气管镜肺泡灌洗彻底清除痰液；③控制感染，合理应用抗生素；④保护胃黏膜并调节肠道菌群；⑤严密监测肾功能，纠正水、电解质紊乱；⑥营养脑细胞、鼻饲等营养支持及对症治疗。

1.3 观察指标 观察5例病人入院后第一周、第二周、第三周的呼吸和神志情况。

2 结果

治疗后，5例病人中2例第一周、2例第二周、1例第三周撤离呼吸机后可平稳自主呼吸，呼吸节律、频率和幅度恢复正常，呼吸18-20次/min。1例病人入院时神志清楚，入院后第5天出现呼吸衰竭、昏迷；余4例浅至中度昏迷，且均伴有不同程度的呼吸困难。入院后第二周3例神志转清，余2例于入院后第三周神志转清。

3 讨论

脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成，属于生命中枢，其中有许多上下行传导束、神经核团、Ⅲ-Ⅻ对脑神经及其纤维、广泛的网状结构。脑干中的呼吸中枢包括吸气中枢、呼气中枢、长吸中枢和呼吸调节中枢，对维持意识状态、呼吸循环及各种生命活动具有重要意义［2］。脑干出血时由于血肿的直接压迫或血肿周围水肿带的形成，使以上呼吸中枢受损，较早出现呼吸衰竭或呼吸节律紊乱，对患者生命造成直接威胁，即使是微小的病变也可引起较为严重的后果，临床表现往往较重，并发症多，易出现昏迷、中枢性呼吸循环衰竭、脑内脏综合征、脑疝、MODS等致命并发症。

脑干出血病死率高，应积极治疗，争取最大的生存机会。因此，对重型脑干出血病人保持呼吸道通畅，及时有效地恢复通气是保证脑复苏成功的首要措施，也是改善脑干出血患者预后的关键［3］。本组抢救的5例重型脑干出血患者体会如下：①急性期患者需要积极控制血压，控制收缩压在160mmHg以下，并维持血压稳定。②保持呼吸道通畅，积极预防和治疗并发症、维持水电解质及酸碱平衡。因此，早期建立通畅的呼吸通路至关重要。当患者出现呼吸不规则或停止时，立即行气管插管或切开并予呼吸机辅助呼吸。临床上重型脑干出血病人大多数因合并昏迷、舌后坠和呼吸道痰液阻塞引发呼吸困难，严重危及生命安全，单纯靠口腔吸痰不足以解除呼吸道梗阻，气管插管或气管切开能迅速畅通气道、改善呼吸功能，从而改变疾病的转归与预后。通过呼吸支持，一方面，可以使脑组织得到充分的氧供，进而改善神经细胞的代谢，抑制或延缓脑水肿的发生；另一方面，可以避免发生肺淤血、神经源性肺水肿及吸入性肺炎，并可改善全身各器官的功能状态，预防各系统并发症的发生，是抢救成功的关键措施，具有其它任何措施不可替代的地位。③强有力的脱水治疗也是关键。脑出血患者于出血后48h水肿到达高峰，维持3-5天或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和引发脑疝，也是脑出血主要的死亡原因，积极控制脑水肿、降低颅内压是提高治疗成功率的重要措施。对于有昏迷、脑干功能障碍等症状的病人，早期大剂量使用白蛋白能有效稳定生命体征、减少并发症和病死率［4］。但大剂量应用脱水药物极易出现急性肾功能不全和电解质紊乱，故脱水的同时需注意保护肾功能，应监测肾功能、电解质，积极纠正电解质紊乱。④注意防止肺部感染。在正常情况下，呼吸道气管隆突下保持无菌，气道开放后，病人呼吸道防御机制被破坏，增加了患者肺部感染的机会。有资料证明，脑出血并发肺部感染的病死率显著高于无肺部感染者。病人并发肺部感染后因缺氧引起脑细胞代谢障碍，使脑组织水肿加重，脑内压及脑血管阻力进一步增加，脑血流量及氧供更加不足，进一步影响呼吸中枢。因此，应注意无菌操作及正确的吸痰方法，以减少肺部感染的发生；另外，雾化吸入、气管内滴药、纤维支气管镜肺泡灌洗彻底清除痰液对重症肺部感染非常有效。

总之，重型脑干出血病死率很高，临床上需要根据病人病情及时建立呼吸通路，保持呼吸道通畅，最大程度地减轻脑水肿，降低颅内压，合理使用抗生素并全力治疗、预防呼吸道感染，消除加重病情的不良因素，安全渡过急性期，减少病死率、致残率，以获得最好的预后。

［1］侯熙德.神经病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1996.124.

［2］宋春霞，杨会平.脑出血58例临床分析［J］.陕西医学杂志，2005，34（4）：497-498.

［3］蔡业平，付春来，张圣岸，等.早期持续呼吸支持对重型脑干出血病人预后的影响［J］.国际医药卫生导报，2007，13（10）：31-33.

［4］王立园.人血白蛋白治疗脑干出血临床观察［J］.当代医学，2013，（10）：68.

CLINICAL ANALYSIS OF 5 CASES SEVERE BRAINSTEM HEMORRHAGE

WU Chao-xin， YANG Miao-xiong， LIU Lin-yong， et al

(Department of Neurology, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Zhangzhou 363000, China)

Objective： To analyze the treatments and prognosis of severe brainstem hemorrhage patients. Methods：For severe brainstem hemorrhage patients， the respiratory pathway was established earlier and administrated strong dehydration. The respiration and consciousness of 5 patients were observed 1-week， 2-week and 3-week after hospitalization. Results：3-week after treatment， the respiration and consciousness of 5 patients improved markedly.Conclusions： Establishing respiratory pathway earlier and strong dehydration can improve the prognosis of severe brainstem hemorrhage patients obviously.

Severe brainstem hemorrhage； Dehydration； Respiratory pathway； Prognosis

R743.34

A

1004-6879（2015）01-0019-03

2014-05-23）