多项生化指标联合检测在糖尿病肾病中的诊断价值

李孟兰，童华诚，沈亚芳

(东南大学医学院附属南京同仁医院检验科，南京 211102)



·论 著·

多项生化指标联合检测在糖尿病肾病中的诊断价值

李孟兰，童华诚△，沈亚芳

(东南大学医学院附属南京同仁医院检验科，南京 211102)

目的 探讨糖尿病肾病(DN)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(Cys C)、全血糖化血红蛋白(HbA1C)及尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平的变化情况及其对DN早期诊断的应用价值。方法 选取2012年7月至2014年6月东南大学医学院附属南京同仁医院门诊及住院的2型糖尿病患者166例，分为糖尿病(DM)组和早期DN组；另选取同期体检健康者50例纳入健康对照(NC)组。分别测定其血清Hcy、Cys C、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、全血HbA1C及尿β2-MG水平，并对结果进行比较分析。结果 除Cr外，DM组与早期DN组其余各观察指标均高于NC组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；除HbA1C外，早期DN组其余各观察指标均高于DM组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。在DM组和DN组中，血清Hcy、Cys C、尿β2-MG和全血HbA1C的阳性检出率分别为24.0%、30.2%、21.9%、74.0%和51.4%、60.0%、52.8%、88.6%，且4项指标联合检测的阳性检出率更高，在DM组与DN组中分别达89.6%和97.1%。上述4个观察指标对早期DN均具有较高的诊断效能，其ROC曲线下面积分别为0.914、0.812、0.804和0.978。结论 血清Hcy、Cys C、尿β2-MG和全血HbA1C是反映糖尿病患者早期肾损伤的良好指标，四者联合检测在DN早期诊断中具有重要的临床意义。

糖尿病肾病； 同型半胱氨酸； 胱抑素C； β2-微球蛋白； 糖化血红蛋白

糖尿病(DM)是一种临床常见病、多发病，随着人们生活水平的提高、生化方式的改变及人口老龄化的进展，其发病率呈逐渐上升趋势。糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者全身微血管病变的表现之一，是糖尿病最常见的并发症之一，也是晚期糖尿病患者致死致残的主要原因[1]。DN的发生是一个渐进的过程，早期无明显症状和体征，病变尚处于可逆阶段，若能在早期及时地发现并对其进行有效的干预可明显延缓甚至逆转DN的病程，明显改善患者的预后与转归。但是，糖尿病早期肾损害起病隐匿，当出现典型临床症状时，通常已失去最佳治疗时机。因此，对DN的早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。为此，本研究通过检测166例2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(Cys C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、全血糖化血红蛋白(HbA1C)和尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平，以探讨血Hcy、 Cys C、HbA1C和尿β2-MG对DN早期诊断的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月至2014年6月本院门诊及住院的2型糖尿病患者166例纳入观察组，其中男96例、女70例，平均年龄54岁；所有患者均符合世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准，并排除恶性肿瘤、血液病、心血管疾病、自身免疫性疾病等引起肾脏病变的其他疾病。根据Mogensen分期法，按照尿微量清蛋白与肌酐的比值(mAlb/Cr)将mAlb/Cr<30 μg/mg者纳入DM组(96例)，30 μg/mg≤mAlb/Cr<300 μg/mg者纳入早期DN组(70例)。另选取同期体检健康者50例纳入健康对照(NC)组，其中男28例、女22例，平均年龄51岁，并排除心、脑、肝、肾、糖尿病等疾病。

1.2 仪器与试剂 罗氏Modular P800全自动生化分析仪(瑞士罗氏公司)和Bio-Rad D-10 HbA1C分析仪(美国Bio-Rad公司)；Hcy、Cys C、血尿素氮(BUN)、Cr和β2-MG试剂盒(宁波瑞源生物科技有限公司)，HbA1C试剂盒(美国Bio-Rad公司)。

1.3 方法 采用免疫透射比浊法测定Cys C，采用酶法测定Hcy、BUN和Cr，采用高效液相色谱法测定HbA1C，采用胶乳增强免疫透射比浊法测定β2-MG。均在实验室在控的条件下严格按照试剂说明书操作。以各观察指标参考范围上限为阳性界值，即Hcy>15.0 mg/L、Cys C>1.06 mg/L、β2-MG>0.30 mg/L、HbA1C>6.5%、BUN>7.1 mmol/L、Cr>110 μmol/L为阳性，统计各观察指标的阳性检出率。

2 结 果

2.1 各组观察指标检测结果比较 与NC组比较，DM组血清Hcy、Cys C、BUN、全血HbA1C及尿β2-MG水平升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；而两组Cr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。早期DN组所有检测指标水平均高于NC组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。除全血HbA1C水平，早期DN组其余各检测指标水平均高于DM组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 各组观察指标阳性检出率比较 DM组与早期DN组血清Hcy、Cys C、尿β2-MG和全血HbA1C的阳性检出率均高于BUN和Cr的阳性检出率。Hcy、Cys C、β2-MG、HbA1C联合检测的阳性检出率更高，在DM和早期DN组中分别高达89.6%(86/96)和97.1%(68/70)。见表2。

表1 各组观察指标检测结果比较±s)

注：与NC组比较，aP<0.05；与DM组比较，bP<0.05。

表2 各组观察指标阳性检出率比较[n(%)]

2.3 各观察指标对早期DN的诊断效能 根据早期DN组及NC组的数据绘制出各观察指标诊断早期DN的ROC曲线图。血清Hcy、Cys C、尿β2-MG及全血HbA1C的ROC曲线下面积分别为0.914、0.812、0.804和0.978，标准误(SE)分别为0.022、0.040、0.040、0.010，95%置信区间分别为0.871～0.958、0.734～0.890、0.724～0.883和0.958～0.998。均具有较高的诊断效能。见图1。

图1 Hcy、Cys C、HbA1C及β2-MG诊断早期

3 讨 论

Hcy是一种含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一种重要中间代谢产物。作为一种血管损伤性氨基酸，高Hcy血症是动脉粥样硬化和血栓形成的独立危险因素，也是DN的独立危险因素[2]。Hcy主要在肾脏合成与代谢，当肾小球滤过功能降低或肾小管代谢功能受损时血清Hcy水平增高，增加的Hcy协同高血糖及糖基化终末产物等通过氧化应激损伤血管内皮细胞，促进血栓形成、血管平滑肌增殖等，从而影响肾脏内皮细胞及肾小球基底膜细胞的功能，使肾小球滤过膜孔径增大，压力增高，最终导致滤过功能失常，增加微量清蛋白尿，加重肾脏功能损伤，继而使血清Hcy水平进一步增高，形成恶性循环[3]。

Cys C又称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是由122个氨基酸残基组成的低分子量、碱性非糖基化蛋白质，相对分子质量为13.3×103。Cys C由机体的有核细胞产生，无组织特异性，能通过肾小球自由滤过并被肾小管上皮细胞完全重吸收与分解代谢，不再返回血液，且无肾小管分泌[4-5]。正常Cys C产生速率恒定，不受年龄、性别、饮食、炎症、肿瘤、内分泌或免疫性疾病等因素的影响[6]。其血清水平主要取决于肾小球滤过率，与肾小球滤过率呈明显负相关，当肾小球滤过率轻微下降时，血清Cys C水平可明显升高，并随病情的进展而逐渐上升[7]。因此，Cys C被公认为可以反映早期肾损害的理想标志物之一，常用于协助诊断早期肾功能损伤。

β2-MG是一种单链多肽低分子蛋白，相对分子质量为11 800，由100个氨基酸残基组成，能表达于除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有有核细胞，是人类白细胞抗原β链部分，广泛存在于血浆、尿液、脑脊液、唾液及初乳中。健康人β2-MG合成和释放非常恒定，不受年龄、性别和肌肉量等因素的影响。由于相对分子质量小且不与血浆蛋白结合，可自由经肾小球毛细血管壁滤过，99.9%被近曲小管重吸收并降解[8]。在排除恶性肿瘤、自身免疫性疾病、慢性肝炎等疾病造成机体自身合成大量β2-MG外，血清β2-MG水平上升反映肾小球滤过率下降，而尿β2-MG水平增加提示肾小管功能受损，因此可作为评价肾小管功能受损的敏感指标，还可以反映肾小管受损的严重程度[9]。

HbA1C是红细胞中血红蛋白的非酶促糖基化反应产物，是目前评价DM血糖控制情况的金标准，不仅可以反映测定前8～12周的平均血糖水平，还可以预示DM患者微小血管病变的发生。研究表明，HbA1C与肾脏微血管损伤密切相关，是DN发生、发展的独立危险因素，HbA1C越高，肾脏微血管损伤越严重[10]。高血糖和高HbA1C可影响红细胞携氧和释放氧气的功能而导致肾脏缺氧；此外，还可以使红细胞变形能力降低、血液黏度增高，加重肾脏缺血、缺氧，从而导致血管内皮细胞损伤，肾小球基底膜增厚、通透性增加，肾小球滤过率增加等。而且，HbA1C等糖基化终末产物还可以增加内皮细胞对Hcy损伤的敏感性，进一步加重血管内皮细胞的损伤，最终促使清蛋白尿的形成，导致DN的发生[11]。

本研究结果显示，DM组和早期DN组血清Hcy、Cys C、尿β2-MG和全血HbA1C均高于NC组；且上述观察指标随病情迁延增加更明显，早期DN组血清Hcy、Cys C和尿β2-MG高于DM组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，与国内外研究结果一致[12]。本研究结果还显示，上述4个观察指标联合检测阳性检出率高于单一指标的阳性检出率，更有利于检出早期肾功能损伤，及时进行防治。此外，通过进一步绘制ROC曲线显示，上述4个指标对早期DN的诊断均具有较高的诊断效能，提示能有效地协助临床诊断早期DN。

综上所述，血清Hcy、Cys C、尿β2-MG和全血HbA1C在糖尿病早期肾损害时即有明显改变，早期、定期、联合检测有助于DN的及时诊断及病情监测，对延缓DN的进展及预防终末期肾病有重要的临床意义。

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Diagnostic value of combined detection of multiple biochemical indexes in diabetic nephropathy

LIMeng-lan,TONGHua-cheng△,SHENYa-fang

(DepartmentofClinicalLaboratory,AffiliatedNanjingTongrenHospitalofMedicalSchool,SoutheastUniversity,Nanjing,Jiangsu211102,China)

Objective To explore the changes of serum Hcy,Cys C,whole blood HbA1C and urine β2-MG levels in diabetic nephropathy(DN) and their application value for the early diagnosis of DN.Methods 166 outpatients and inpatients with type 2 diabetes mellitus(T2DM) in our hospital from Jul. 2012 to Jun. 2014 were selected and divided into the diabetes mellitus(DM) group and the early DN group;contemporaneous 50 healthy people of physical examination were selected as the healthy control group(NC).The levels of serum Hcy,Cys C,BUN,Cr,whole blood HbA1C and urine β2-MG were detected and the detection results were compared.Results The various observation indexes except Cr in the DM group and early DN group were significantly higher than those in the NC group,with statistical differences(P<0.05);the other observation indexes except HbA1C in the early DN group were increased compared with the DM group,the differences had statistical significance(P<0.05).The positive detection rates of serum Hcy,Cys C,urine β2-MG and whole blood HbA1C in the DM and DN groups were 24.0%,30.2%,21.9% and 74.0%,and 51.4%,60.0%,52.8% and 88.6% respectively,moreover the positive detection rates of the combined detection of the four indexes were much higher and reached 89.6% and 97.1% in the DM and early DN groups.The above four indexes had the higher diagnostic efficiency for early DN,and their areas under ROC curve were 0.914,0.812,0.804 and 0.978 respectively.Conclusion Serum Hcy,Cys C,urine β2-MG and whole blood HbA1C could be good indicators reflecting the early renal function injury in the DM patients,and the joint detection of these four markers could have an important clinical significance in the early diagnosis of DN.

diabetic nephropathy; homocysteic acid; cystatin C; bete 2-microglobulin; glycosylated hemoglobin

李孟兰，女，硕士，初级检验技师，主要从事生化检验研究。△

，E-mail：tonghc@njtrh.org。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.05.021

A

1672-9455(2015)05-0633-03

2014-10-15

2014-12-10)