鼻内镜下电凝止血与局部填塞治疗难治性鼻出血比较

肖 涛(重庆市垫江县人民医院耳鼻咽喉科 408300)



鼻内镜下电凝止血与局部填塞治疗难治性鼻出血比较

肖 涛(重庆市垫江县人民医院耳鼻咽喉科 408300)

目的 比较分析鼻内镜下电凝止血与局部填塞治疗难治性鼻出血的疗效。方法 将垫江县人民医院收治的难治性鼻出血患者90例纳入研究对象，分为给予鼻内镜下电凝止血治疗的观察组和给予局部填塞治疗的对照组，观察两组患者的止血相关指标、术后负面情绪指标。结果 观察组出血量(36.2±6.4)mL、止血时间(42.1±6.9)min、鼻腔黏膜恢复时间(3.4±0.7)d、鼻腔通气恢复时间(2.6±0.5)d、填塞后再次出血率(4.44%)、治疗后出现综合征反应率(15.56%)及黏膜变化率(13.33%)均明显低于对照；止血后3 d时观察组患者汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、焦虑自评量、抑郁自评量表、疼痛程度数字评价量表评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 鼻内镜下电凝止血有助于改善止血效果、改善鼻腔功能、防止再出血发生、缓解负面情绪，具有积极的临床价值。

难治性鼻出血； 鼻内镜； 电凝止血； 局部填塞

难治性鼻出血是指出血部位隐蔽、短时间内出血量大的鼻出血类型，经前鼻镜检查无法找到明确出血点，这也会给纱布填塞治疗造成较大难度，且止血效果不佳[1]。鼻内镜是近年来应用于耳鼻咽喉科检查和治疗的显微技术，能够通过清晰显示鼻腔内结构来寻找隐蔽的出血点，并通过电凝来彻底止血[2]。本院近年来也逐步开展鼻内镜下电凝治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年1月至2012年12月本院耳鼻咽喉科收治的难治性鼻出血患者纳入研究，共纳入90例患者，分为给予鼻内镜下电凝止血治疗的观察组和给予局部填塞治疗的对照组各45例。观察组男32例,女13例；年龄32～57岁，平均(42.7±6.2)岁；单侧出血28例，双侧出血17例；出血部位：下鼻端后端17例，中鼻后端7例，嗅裂部9例，鼻中隔后端8例，中鼻甲下缘4例。对照组男30例，女15例；年龄30～55岁，平均(42.2±5.8)岁；单侧出血29例，双侧出血16例；出血部位：下鼻后端18例，中鼻后端9例，嗅裂部8例，鼻中隔后端7例，中鼻甲3例。两组患者性别、年龄、出血部位等基本资料差异无统计意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)年龄小于60岁；(2)明确的鼻出血诊断，出血量超过200 mL；(3)前鼻镜检查未找到明确出血点；(4)报请医院伦理委员会批准且所有患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)外伤性鼻出血患者；(2)鼻腔术后出血患者；(3)肿瘤性鼻出血患者。

1.3 止血方法

1.3.1 对照组 采用传统局部堵塞法，患者取坐位，吸引器吸出鼻腔内凝血块，应用10%丁卡因鼻腔表面麻醉，取凡士林纱条填入出血的鼻腔，顺序为由上至下、由后至前，保证纱条紧紧填满鼻腔，至出血停止，48～72 h后取出鼻腔堵塞物，如仍有活动性出血，继续更换填塞的凡士林纱条。

1.3.2 观察组 患者取仰卧位后吸尽鼻内出血，并用0.1%的肾上腺素合并丁卡因做黏膜麻醉，伸入鼻内镜后寻找出血点，并用18 W电凝镊对其进行电凝，直至出血点周围组织变为灰白色，术后用止血药物止血及抗菌药物预防感染及明胶海绵填敷于烧灼创面。

1.4 两组患者各指标及表现

1.4.1 两组患者止血指标 观察两组患者止血指标，包括出血量、止血时间、鼻腔黏膜恢复时间、鼻腔通气恢复时间及治疗后1～3个月再次出血率。

1.4.2 观察两组综合征反应及黏膜表现 综合征包括合并头痛、鼻痛、发热等，黏膜表现以鼻内镜下观察取出堵塞物，包括合并糜烂、再创伤出血。

1.4.3 两组患者术后负面情绪 止血后3 d时采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对患者的心理状态进行评估，得分越高、焦虑和抑郁情绪越强烈。

2 结 果

2.1 两组患者止血相关指标比较 见表1。观察组患者出血量、止血时间、鼻腔黏膜恢复时间、鼻腔通气恢复时间及填塞后再次出血率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组综合征反应及黏膜变化比较 见表2。观察组治疗后出现鼻塞、头痛、鼻痛、发热等综合征反应比例明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=14.048，P<0.05)；观察组治疗后黏膜变化比例明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=15.512，P<0.05)。

表1 两组患者止血相关指标比较

表2 两组综合征反应及黏膜变化比较

2.3 两组患者负面情绪比较 见表3。止血后3 d时观察组患者疼痛程度数字评价量表(NRS)、HAMA、HAMD、SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者止血后心理状态比较±s，分)

3 讨 论

鼻出血是临床常见的症状，其病因包括鼻腔、鼻窦疾病、鼻窦邻近结构病变及某些全身疾病。在此基础上，机体受全身因素和局部因素作用可发生鼻出血[3]。局部原因包括鼻腔及鼻窦受到创伤、鼻中隔偏曲、感染、肿瘤等；全身原因包括高血压、动脉硬化、凝血功能异常、白血病、血小板减少性紫癜等[4]。多数情况下通过凡士林纱布填塞、气囊导尿管压迫及前鼻镜下电凝止血等方法可以取得理想的止血效果。

尽管如此，仍存在部分难治性鼻出血的患者，又称为隐蔽性鼻出血或顽固性鼻出血，临床上尚无明确定义，多指出血部位隐蔽、短时间内出血量大(超过200 mL)的鼻出血[5]。由于难治性鼻出血患者经前鼻镜检查无法找到明确的出血点，因而采用常规的凡士林纱布填塞治疗具有一定的盲目性，无法准确对出血点进行压迫。这就会影响整体止血效果、降低止血一次成功率，并造成抽出凡士林纱布后再出血发生[6]。

目前研究认为，针对难治性鼻出血的治疗，仍应该积极寻找出血点，以保证确切的止血效果，防止再出血发生。鼻内镜是近年来应用于耳鼻咽喉科检查和治疗的显微技术，具有视野清晰、亮度充足、方便直视下操作的特点，通过内镜探头使用能够清晰显示鼻腔内结构，尤其有利于发现隐蔽部位的出血[7]。通过内镜直视下进行电凝止血能够使局部出血点闭合，同时给予止血药物止血及抗菌药物预防感染。一方面可以保证电凝后确切的止血效果；另一方面也能减少填塞纱布的用量，减轻因填塞而造成的不良情绪反应[8]。

国外Eladl等[9]的研究已经报道了鼻内镜下电凝止血联合局部填塞治疗难治性鼻出血的积极价值。本院从2011年开始实施鼻内镜下止血的治疗，研究结果表明，观察组患者出血量、止血时间、鼻腔黏膜恢复时间、鼻腔通气恢复时间及填塞后再次出血的例数均少于对照组。由此说明观察组患者止血效果更好、鼻腔功能恢复更快。通过分析术后鼻塞、头痛、鼻痛、发热等综合征反应发生率及鼻内镜下观察取出堵塞物黏膜变化，可以发现，内镜下电凝止血，避免了传统鼻腔堵塞的盲目操作，降低了并发症发生的可能，减少了鼻黏膜损伤[10]。但在手术操作过程中，应注意电凝范围不宜过深、过大，电凝时间不宜过长[11]。进一步比较因填塞而引起的负面情绪可知，观察组患者NRS、HAMA、HAMD、SAS、SDS评分均低于对照组，由此说明观察组患者负面情绪更弱。

综上所述，鼻内镜下电凝止血有助于改善止血效果、改善鼻腔功能、防止再出血发生、缓解负面情绪，具有积极的临床价值。

[1]陈星辉.鼻内镜下高频电凝难治性鼻出血54例临床疗效[J].医学临床研究，2009，26(6)：1140-1141.

[2]Paul J,Kanotra SP,Kanotra S.Endoscopic management of posterior epistaxis[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2011,63(2):141-144.

[3]吴彦桥，邸斌，李军，等.鼻内镜下难治性鼻出血出血点寻找及止血策略[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27(4)：1-3.

[4]李云秋，肖旭平，冯晓辉.低温等离子消融术治疗慢性肥厚性鼻炎临床疗效观察[J].医学临床研究，2012，29(8)：1552-1554.

[5]Srinivasan V,Sherman IW,O′Sullivan G.Surgical management of intractable epistaxis:audit of results[J].J Laryngol Otol,2000,114(9):697-700.

[6]丁小军，邓建华，王建中，等.鼻腔填塞与鼻内窥镜下止血治疗鼻出血235例效果比较[J].交通医学，2010，24(3)：303-304.

[7]张晓根.鼻内镜下微波烧灼止血明胶海绵填塞治疗鼻出血30例分析[J].中国医药指南，2012，10(15)：559-560.

[8]刘建设，钟刚，王彦君.鼻内镜下治疗难治性鼻出血163例回顾性分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(11)：590-592.

[9]Eladl HM,Dragonettia A,Gera R,et al.Endoscopic management of recurrent epistaxis:the experience of two metropolitan hospital in Italy[J].Acta Otolaryngol,2010,130(9):1048-1452.

[10]Greve E,Moussata D,Gaudin JL,et al.High diagnostic and clinical impact of small-bowel capsule endoscopy in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia with overt digestive bleeding and/or severe anemia[J].Gastrointest Endosc,2010,71(4):760-767.

[11]牛雷芳，孙中武.鼻内镜下间极电凝法在顽固性鼻出血治疗中的应用[J].中国现代医药杂志，2012,14(11)：74-75.

A comparative study of endoscopic electrocoagulation hemostasis and local packing in treating refractory epistaxis

XIAOTao

(DepartmentofOtolaryngology，DianjiangCountyPeople′sHospital，Chongqing408300,China)

Objective To compare and analyze the effect of endoscopic electrocoagulation hemostasis and local packing in treating refractory epistaxis.Methods 90 cases of refractory epistaxis in our hospital were enrolled and randomly divided into the observation group reated by endoscopic electrocoagulation hemostasis and the control group treated only by local packing treatment.Then the hemostasis related indexes and postoperative negative emotion indexes were observed in the two groups.Results In the observation group,the bleeding volume was (36.2±6.4)mL,hemostatic time was (42.1±6.9)min,nasal mucosa recovery time was (3.4±0.7)d,nasal ventilation recovery time was (2.6±0.5)d,rebleeding rate after packing was(4.44%),syndrome response occurrence rate after treatment was (15.56%) and mucosa change rate was (13.33%),which were significantly lower than thosein the control group;the NRS scores of HAMA and HAMD,SAS and SDS at 3 h after hemostasis were significantly lower than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Endoscopic electrocoagulation hemostasis conduces to improve the hemostatic effect and nasal function,prevent rebleeding,alleviate negative emotions and possesses the active clinical value

refractory epistaxis; endoscopy; electrocoagulation; local packing

肖涛，男，本科，主治医师，主要从事耳鼻咽喉科学临床工作及相关研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.037

A

1672-9455(2015)09-1273-03

2014-11-11

2015-01-29)