凝固酶阴性葡萄球菌致感染性心内膜炎的病原学研究

唐晓华，陈 琼，郭旭光，黄 俊东

(1.广州医科大学附属第三医院检验科，广州 510150；2.广省人民医院/广东省心血管病研究所心内科，广州 510080)



·论 著·

凝固酶阴性葡萄球菌致感染性心内膜炎的病原学研究

唐晓华1，陈 琼1，郭旭光1，黄 俊2东

(1.广州医科大学附属第三医院检验科，广州 510150；2.广省人民医院/广东省心血管病研究所心内科，广州 510080)

目的 了解凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)致感染性心内膜炎的临床特点及病原学情况，为临床诊治提供依据。方法 回顾性分析2008年1月至2013年10月住院治疗的18例CNS致感染性心内膜炎患者的临床特点及病原学情况。结果 基础病因中人工瓣膜置换术后占首位(50.0%)；临床表现以发热(100.0%)最为常见；病原学显示表皮葡萄球菌15株(83.3%)、溶血葡萄球菌2株(11.1%)、人葡萄球菌1株(5.6%)；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)14株(77.8%)，且呈多重耐药。12例患者治愈，5例好转出院，1例死亡。结论 CNS已成为感染性心内膜炎的重要病原菌，MRCNS检出率高且呈多重耐药，对CNS致感染性心内膜炎应合理地选择抗菌药物并予以足够疗程的抗感染治疗，有手术指征者应及时手术以改善患者预后。

心内膜炎； 凝固酶阴性葡萄球菌； 耐药性

感染性心内膜炎属于临床危重症。近年来，临床上凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)心内膜炎所占比例增高，达10.0%～15.7%，甚至超过了金黄色葡萄球菌心内膜炎[1-2]，但对CNS心内膜炎的报道较为少见。本研究回顾性分析了2008年1月至2013年10月住院治疗的18例CNS心内膜炎患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月至2013年10月在广东省某院确诊为CNS心内膜炎的18例患者，其中男13例，女5例，男女比例2.6∶1；年龄35～80岁，平均年龄(55 ±16)岁，超过60岁者10例；病程1个月至1年。所有患者均符合改良的Duke诊断标准。

1.2 方法 回顾性分析CNS心内膜炎患者的临床资料，包括基础病因、临床表现、病原菌分布、药敏资料、预后及转归等。

2 结 果

2.1 基础病因与临床表现 基础病因：18例CNS心内膜炎患者中人工瓣膜置换术后导致的人工瓣膜心内膜炎(PVE)9例(50.0%)；自然瓣膜心内膜炎(NVE)9例(50.0%)，其中瓣膜病3例，糖尿病2例，先天性心脏病2例，风湿性心脏病1例，起搏器植入术后1例。临床表现：病程中发热18例(100.0%)，神经系统症状如头痛、偏瘫、意识障碍等6例(33.3%)，心力衰竭4例(22.2%)。实验室检查白细胞升高16例(88.9%)，红细胞沉降率增快15例 (83.3%)，C反应蛋白升高13例 (72.2%)，贫血 10例(55.6%)。14例(77.8%)患者超声心动图呈阳性，其中10例(55.6%)发现赘生物。

2.2 病原学情况 血培养或赘生物培养共分离表皮葡萄球菌15株(83.3%)、溶血葡萄球菌2株(11.1%)、人葡萄球菌1株(5.6%)。其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)14株(77.8%)，PVE均为耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染。所有MRCNS菌株对万古霉素、利奈唑胺及替考拉宁敏感，利福平和庆大霉素对MRCNS菌株具有较好的抗菌活性，而MRCNS对莫西沙星等其余几种抗菌药物的敏感性均较低；甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)对常见抗菌药物多敏感。见表1。

表1 18株 CNS对抗菌药物的敏感性[n(%)]

2.3 治疗及转归 9例NVE患者中，4例MSCNS所致心内膜炎患者采用敏感抗菌药物进行足量疗程治疗后均治愈，2例瓣膜严重受损者在抗感染治疗的同时接受换瓣手术治疗后痊愈，2例经抗感染治疗病情好转后自动出院，1例MRCNS所致NVE经万古霉素+利福平+庆大霉素联合治疗6周后治愈。9例PVE患者中，5例经万古霉素+利福平(庆大霉素)抗感染治疗的同时进行心外科手术治疗后痊愈，3例经抗感染治疗病情好转后自动出院，1例因合并严重充血性心力衰竭死亡。

3 讨 论

CNS属条件致病菌，是临床微生物实验室分离的最常见的细菌之一，通常被认为是皮肤表面存在的无害菌群和培养的污染菌[3-4]。近年来，随着诊疗技术的提高，心血管手术及介入性诊治技术的广泛开展，CNS已成为心内膜炎的重要病原菌。本研究发现，表皮葡萄球菌为本地区CNS心内膜炎的主要致病菌，多数为MRSE，且本研究中PVE患者均为MRSE感染所致。MRSE感染高发与表皮葡萄球菌易在受损的内膜表面及植入性材料表面形成生物膜有关。表皮葡萄球菌含有ica基因，可产生细胞间脂多糖黏附素，使菌体聚集形成厚厚的生物膜，不仅有利于细菌抵抗宿主的免疫防御机制，还可以降低抗菌药物的渗透作用[5]。另外，MRSE本身携带mecA基因，呈现多重耐药[6-7]。

临床资料表明，CNS心内膜炎的临床表现无特异性，以发热最为常见，易出现神经系统并发症，心脏超声对疾病的诊断有良好的指导作用。心内膜炎的治疗以根治内膜及赘生物上的病原菌为目的，由于MRCNS本身存在多重耐药性且易形成生物膜，使MRCNS心内膜炎的治疗变得更为棘手。目前万古霉素仍是治疗耐甲氧西林葡萄球菌心内膜炎的常用药物[8]，成年患者推荐疗程为至少6周，通常需要联合治疗[9]。对PVE患者，无论抗感染治疗是否有效，在患者全身条件允许的情况下都应该尽早进行手术治疗、去除感染源，以利于进一步的抗感染治疗[9-10]，本研究中5例PVE患者经抗感染联合手术治疗均治愈，同样证实了上述观点。

药敏资料显示，MSCNS对常用抗菌药物多敏感，MSCNS心内膜炎预后良好。MRCNS对糖肽类抗生素(万古霉素和替考拉宁)及恶唑烷酮类(利奈唑胺)均敏感，利福平和庆大霉素对MRCNS有较好的抗菌活性，临床选用万古霉素+利福平或(和)庆大霉素长疗程治疗可有效控制感染。

综上所述，CNS已成为感染性心内膜炎的重要病原菌，其中MRCNS检出率高且呈多重耐药，对持续发热并伴有心内膜炎易感因素的患者应行心脏超声和细菌培养作出明确诊断，并选用合理的抗菌药物进行足够疗程的抗感染治疗，对有手术指征者应及早手术，以改善患者预后。

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Study on pathogen of infectious endocarditis caused by coagulase-negative staphylococcus

TANGXiao-hua1,CHENQiong1,GUOXu-guang1,HUANGJun2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,ThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510150,China;2.DepartmentofCardiology,GuangdongProvincialPeople′sHospital/GuangdongProvincialCardiovascularInstitute,Guangzhou,Guangdong510180,China)

Objective To understand the etiology and clinical characteristics of coagulase-negative staphylococcus(CNS) caused infectious endocarditis.Methods The clinical data of 18 inpatients with CNS caused infectious endocarditis from Jan. 2008 to Oct. 2013 were analyzed retrospectively.Results In the basic etiology,9 cases of prosthetic valve endocarditis (PVE) occupied the first position (50.0%);fever(100.0%) was the most common clinical presentation;The etiology showed that 15 strains(83.3%) of Staphycoccus epidermidis,2 strains(11.1%) of Staphycoccus haemolyticus,1 strain(5.6%) of staphylococcus hominis were isolated;there were 14 strains of methicillin-resistant Staphycoccus epidermidis (MRCNS) among 18 strains of CNS.The drug susceptibility test showed that MRCNS was multiple drug resistant.12 cases were cured,5 cases were improved and discharged from hospital,and 1 case died.Conclusion CNS has become an important pathogen causing infectious endocarditis,MRCNS has high detection rate and shows multiple drug resistance.It is necessary to reasonably choose antibacterial drugs and give the enough treatment course of anti-infection therapy,the patients with operation indications should be timely performed operation for improving the prognosis.

endocarditis； coagulase-negative staphylococci； drug resistance

唐晓华，女，硕士，主管技师，主要从事临床检验研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.019

A

1672-9455(2015)06-0768-02

2014-08-22

2014-10-21)