周围血管病变的检查方法及进展
2015-03-15李志恒综述简华刚审校重庆医科大学附属第二医院急诊科400010
李志恒 综述，简华刚审校(重庆医科大学附属第二医院急诊科 400010)
周围血管病变的检查方法及进展
李志恒 综述，简华刚△审校(重庆医科大学附属第二医院急诊科 400010)
周围血管病变； 糖尿病足； 高频彩色多普勒超声
糖尿病足(DF)是在糖尿病基础上引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变的总称。1999年世界卫生组织将糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏称为DF[1]。近年来，随着人口老龄化、生活方式改变和生活水平提高,糖尿病患病率呈逐渐增长的流行趋势。糖尿病患病率的逐年上升，各种慢性并发症也相应增加，下肢外周动脉病变是糖尿病常见并发症之一[2]。其动脉病变主要表现为：动脉内膜增厚，表面平整度下降，局部粥样硬化斑块形成并向管腔突出，使管腔狭窄甚至闭塞[3]。其动脉病变主要分布于大动脉以下的中小血管，尤以膝以下的胫腓动脉、足背动脉等远端动脉最为显著[4]。下肢动脉病变导致缺血在DF的发病中起着十分重要的作用[5]。与健康者相比，糖尿病患者下肢外周动脉病变发生率显著增高，同时其发生肢体严重缺血风险及截肢率也显著高于健康者[6-7]。在被确诊为糖尿病患者中，4%～10%会发生DF，在其一生中患DF概率高达25%[8]。在非创伤性截肢中，由糖尿病引起者占大多数[9]。DF由于其外周血管病变多累及远端动脉，且常伴有周围神经病变，导致患者临床症状多不明显。当出现肢体疼痛、麻木、间歇性跛行、坏疽等临床症状时，多已进展至晚期。因此，对DF外周血管病变的早期诊断显得尤为重要。下面，本文将以DF下肢血管病变检查方法为例，对目前用于外周血管病变的检查方法及进展作一综述。
1 外周血管病变目前主要检查方法
目前临床检查外周血管病变主要方法包括：(1)触诊足背动脉、胫后动脉等动脉搏动是否减弱或消失。(2)踝肱指数(ABI)测定： ABI是踝动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，ABI<0.9提示有动脉闭塞可能；ABI<0.8动脉闭塞可能性高；0.5
1.1 FMD 血管内皮功能改变是动脉粥样硬化早期标志，其贯穿于动脉粥样硬化病变发生、发展全过程。目前检查血管内皮功能的主要方法包括：血清内皮因子测定、动脉灌注、HCDU检测FMD等。内皮因子测定，由于因子种类复杂，且影响因子检测因素繁多，使其临床应用明显受限。动脉灌注为有创检查，不易于患者接受。FMD是目前较好的无创性检查血管内皮功能方法，其原理为内皮细胞在药物(如乙酰胆碱)或生理刺激(如反应性充血)的作用下释放血管舒张因子一氧化氮(NO)，NO激活血管平滑肌鸟苷环化酶，使平滑肌细胞内环磷酸鸟苷浓度增加，从而导致血管平滑肌舒张。研究表明，HCDU检测肱动脉FMD是目前评估全身血管内皮功能最有价值的方法[11]。且随着血管回声跟踪技术的临床应用，使检查准确性得到极大提高。其具体检查方法为：患者取仰卧位，右上肢外展90°，血压计袖带缚于前臂中央。在血管回声跟踪技术模式下，应用HCDU查找肱动脉，同步连接肢体导联心电图。记录肱动脉血管舒张期基础内径值d(mm)，1 min后将加压袖带加压至280 mm Hg，持续5 min后放压，引起反应性充血，血管壁切应力变化诱发血管内皮细胞释放NO,从而使血管舒张。连续记录放压后肱动脉内径变化，将峰值内径记为D(mm)。FMD=(D-d)/d×100%。FMD在动脉硬化病变早期即可出现改变，且无创，重复性好，精确度高，对早期血管病变评估具有较高临床价值。
1.2 DSA DSA是70年代以来应用于临床的计算机技术与血管造影技术相结合的新型X线片检查技术。其图像通过计算机程序进行两次成像形成。在注入造影剂前进行第一次成像，并由计算机将其转换成数字信号。注入造影剂后进行第二次成像，并转换成数字信号。再把两次数字相减，消除相同的信号，便得到一个只有造影剂的血管图像。DSA可清楚地显示从腹主动脉末端至足背动脉各个节段血管结构，并可对血管进行动态追踪观察，被誉为诊断血管病变“金标准”。但DSA属有创性检查,可致血管损伤、破裂、出血,造影剂还可导致肾功能损害,且价格昂贵,明显限制了临床应用,不能作为DF患者下肢血管病变的常规检查,通常只用于血管重建或截肢等外科治疗前[7]。
1.3 3D-CTA 近年来，随着影像学的快速发展，3D-CTA技术被越来越多地用于临床对血管病变进行检测。其操作方法为从静脉注入造影剂，当造影剂达峰值时开始CT扫描，所获数据通过3D软件及多种后处理技术进行数据重建，从而获得清晰的血管结构图像。其优点在于，与DSA相比，其创伤明显减小，且能同时显示血管内、外及血管壁情况，能对图像进行二维、三维显示，且图像可任意角度旋转，有利于对病变处血管进行充分观察。但此检测仍存在着一些不足，如检查的成败在一定程度上取决于对扫描延迟时间的掌握。由于多排螺旋CT扫描时间短,可达0.5 s/圈,60 cm范围只需用十几秒,如造影剂未达到高峰即开始扫描,不能显示3D-CTA图像[12]。同时还存在如图像后处理工作费时、对小血管的显示仍不理想、具有一定的辐射性、费用较高等，很难成为早期血管病变常规检查方法。
1.4 MRA MRA是利用磁共振(MR)成像技术来描绘血管结构的方法。其成像方法包括：时间飞跃法、相位对比法(PC)以及对比增强磁共振血管造影法(CE-MRA)。现临床较为常用的为3D-CE-MRA。其工作原理为：利用顺磁性造影剂缩短血管内血液T1驰豫时间，而周围组织T1时间不变，并采用极短重复时间与极短回波时间的快速梯度回波序列采集，使其形成明显信号差异，从而获得清晰的血管显现。3D-CE-MRA优点在于无辐射、对血管形态学显示逼真、图像直观清晰。但针对于DF下肢血管检查，由于DF血管病变主要累及膝以下远端动脉，其造影剂到达时间变化大，不同节段血管造影剂达峰值时间常不一致，使得延迟时间不易控制，图像采集时并非所有血管都达峰值。3D-CE-MRA对下肢远端及足部血管显示常不满意[13]。再加之同DSA、CTA一样，其使用造影剂可导致肾功能损害且费用昂贵，亦不能成为早期血管病变常规检查方法。
1.5 HCDU HCDU是B超成像联合彩色多普勒技术的一种无创检查方法。其通过探头发射超声波，并通过一段时间延迟后接收反射回的回声信号，并通过滤波、对数放大、数字转换等处理后形成二维黑白超声图像。通过二维图像可观察动脉内膜厚度、管径大小、有无血栓及斑块形成等血管情况。在二维图像上再加上彩色多普勒，其是应用多普勒效应原理，当超声波碰到流向远离探头液体时回声频率降低，流向探头的液体会使探头接收的回声信号频率升高，并通过伪彩技术形成彩色图像。通过彩色多普勒可观察血流二维平面分布状态、血流运行方向、血流性质、血管走向、管腔充盈度等。在此基础上再通过脉冲多普勒测定血流速度、管腔血流量、阻力指数等，从而全方位获得血管及血流动力学信息。HCDU是一种灵敏度高、重复性好、无禁忌证的早期血管检测手段，能清晰显示血管管壁、管腔及血流动力学改变，被不少学者认为可替代DSA成为下肢动脉检查的金标准[14]。1996年至2005年发表的荟萃分析指出：HCDU检测肢体缺血敏感度为88%(84%～91%)，特异性为94%(93%～96%)[15]。
2 HCDU用于DF下肢血管病变研究现状
目前，国内外众多学者应用HCDU对糖尿病患者及非糖尿病患者下肢动脉(多选用足背动脉)情况进行了对比分析研究[3,16-19]。通过观察血管中内膜厚度、粥样斑块、血管狭窄、闭塞等情况(表1)。结果发现糖尿病组下肢动脉粥样硬化病变、动脉狭窄和闭塞的发生率较非糖尿病组明显增高。DF患者大多存在不同程度的血管损害，尤以足背动脉最为明显。因此，HCDU能清晰显示下肢动脉中内膜厚度、粥样斑块及狭窄、闭塞情况，是评估糖尿病患者外周血管病变程度的有效手段之一，对糖尿病患者肢端血管病变的早期诊断、预防和治疗、治疗后的随访有重要的临床价值。
徐海波[20]通过对386例糖尿病患者下肢动脉进行HCDU检查，观察动脉病变情况与糖尿病病程的关系。发现随着年龄和病程的增加，下肢动脉内膜厚度改变及斑块发生率也随之增加。HCDU下肢动脉检查可以准确地发现糖尿病患者下肢动脉的病变程度，进而有效地预防和治疗DF。杨海云等[21]对800例糖尿病双侧下肢动脉进行观察，发现糖尿病双侧下肢动脉病变严重程度相当,提示当一侧下肢动脉出现病变或发生DF时,应积极采取措施,对另一侧下肢动脉进行干预,防止另一侧动脉也发生病变或进展为DF。Marti等[22]对244例下肢缺血患者应用HCDU对其下肢血管进行检测，发现HCDU检查结果与造影结果符合率为86.3%，认为HCDU对糖尿病患者下肢缺血诊断及治疗方案制定有较高临床价值。翁焕等[23]通过对61例DF患者下肢血管病变及溃疡愈合情况观察指出，HCDU对评估下肢血管病变有积极的临床意义,但未能很好地反映微血管病变情况。
表1 HCDU用于下肢动脉检查结果比较(n)
注：-表示无数据。
3 小 结
综上所述，糖尿病患者下肢缺血发生风险高，如何早期对病变血管做出检测，从而减少DF发生，降低截肢率，提高患者生活质量尤为重要。以上检查方法用于周围血管病变检查均有较高临床价值，但作为早期血管病变常规检查，HCDU具有更高的临床应用前景。HCDU通过对血管中内膜厚度、粥样斑块、血管狭窄、闭塞、血液流动速度等检测，可以清晰地显示血管壁、管腔及血流动力学改变，且在其辅助下行FMD检查，能早期发现有无血管内皮功能改变，为早期血管病变提供诊断依据。其操作简单、快速、无创、经济，且灵敏度高、重复性好、无禁忌证。同时，Zheng等[24]通过大量临床研究指出，HCDU对DF周围神经病变具有较高的检出率，是检测DF神经病变可靠的诊断方法。HCDU能同时对DF血管病变及周围神经病变进行检测，显示出了其他检查不可比及的优越性。但HCDU依然存在着一些不足，如对微血管病变显示欠佳，检查结果受检查者主观影响等。这就要求医务工作者应更加深入地对检查方法进行研究，提高病变检出率，同时，临床医生应多实践，多操作，增加临床经验，提高诊断的准确性，对疾病做到早发现、早诊断、早治疗，从而减少患者痛苦，提高患者生活质量。
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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.050
A
1672-9455(2015)08-1146-03
2014-10-30
2014-12-22)
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