西罗莫司洗脱支架与紫杉醇洗脱支架介入治疗合并糖尿病的冠心病患者的meta分析

杨景涛,宋心惠，唐 杨(重庆市巴南区人民医院 401320)



·论 著·

西罗莫司洗脱支架与紫杉醇洗脱支架介入治疗合并糖尿病的冠心病患者的meta分析

杨景涛,宋心惠，唐 杨△(重庆市巴南区人民医院 401320)

目的 目前有不少随机对照临床试验比较西罗莫司洗脱支架(SES)与紫杉醇洗脱支架(PES)的介入治疗对于合并糖尿病的冠心病患者的临床及影像结果，但是还缺乏循证医学的证据来进一步证实到底哪一种支架更适合这类人群。方法 在循证医学思想的指导下，系统性搜索已发表的相关临床研究，并对纳入的研究进行质量评价，对相关结果进行meta分析，更好地评估两种支架在合并糖尿病的冠心病患者中的作用。结果 共纳入5篇随机对照临床试验，这些研究共纳入1 264例糖尿病合并冠状动脉病变的患者，其中有644例患者分配到SES组，另外620例患者分配到PES组。meta分析结果证明，SES的介入治疗在以下几个方面优于PES的介入治疗，血管再狭窄率(OR： 0.31，95%CI：0.18～0.53，P<0.01)、后期管腔丧失(WMD：-0.32，95%CI：-0.39～-0.25，P<0.01)、靶病变血运重建(OR：0.41，95%CI：0.25～0.66，P=0.000 2) 以及主要心血管事件发生率(OR： 0.42，95%CI：0.25～0.69，P=0.000 8)。但是其他方面包括最后的最小管腔直径、总的病死率、心脏原因的病死率、心肌梗死率以及支架血栓发生率，两种支架的介入治疗并没有明显差异。结论 总的来说，SES优于PES，至少在预防血管再狭窄、靶病变血运重建和主要心血管事件方面优于PES。

糖尿病； 冠心病； 西罗莫司洗脱支架; 紫杉醇洗脱支架; meta分析

对于糖尿病患者来说，冠心病是产生并发症和死亡的一个主要原因[1]。研究发现，冠心病人群中合并糖尿病者病变血管支数和严重程度显著增加[2]，对于同时有糖尿病和冠心病而需要血管再通的患者，目前既可选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，也可选择冠状动脉搭桥术(CABG)。与CABG相比较而言，选择金属裸支架(BMS)的PCI对糖尿病患者进行血运重建，更容易出现不好的临床结果，而且更容易出现血管再狭窄[3-5]。目前研究显示相对于BMS而言，药物洗脱支架(DES)治疗糖尿病合并冠心病的患者能够明显减少再狭窄的发生率[6-12]。西罗莫司洗脱支架(SES)与紫杉醇洗脱支架(PES)均属于DES，但两者孰优孰劣一直存在着争议[13]。最近有不少随机对照研究，比较SES与PES两者治疗合并糖尿病的冠心病患者的临床及影像结果[14-16]。为了系统性搜索已发表的相关研究，对其质量进行评估，现用meta分析的方法，对这些研究的结果进行综合分析，以达到扩大样本量，更进一步理解两种不同支架的介入治疗在合并糖尿病的冠心病患者中的作用，找出哪一种方式更适合这类患者。

1 资料与方法

1.1 资料来源及筛选 按照Cochrane协作网工作手册的要求制订检索策略。计算机检索Pubmed(1960年至2011年1月)、EMbase(1980年至2011年1月)、Cochrane图书馆(1989年至2011年1月)、中国生物医学文献光盘数据(1979年至2011年1月)、中文科技期刊全文数据库(维普，1989年至2011年1月)、CNKI数字图书馆(1979年至2011年1月)。在英文数据库中所用的检索词为：“percutaneous coronary intervention”“ drug-eluting stent”“ sirolimus-eluting stent”“ paclitaxel-eluting stent”以及“diabetes mellitus”。中文数据库中搜索所用的检索词为“经皮冠状动脉介入治疗”“支架”，以及“多支冠状动脉病变”。只有随机对照研究纳入这个meta分析。追查纳入文献的参考文献。初筛文献题目和摘要、剔除不符合纳入标准的文献、合并重复文献，再查找原文，根据纳入、排除标准确定最后纳入研究的文献。

1.2 纳入与排除标准 所纳入的临床研究需满足：(1)糖尿病患者；(2)处理组为西罗莫司洗脱支架的介入治疗；(3)对照组为紫杉醇洗脱支架的介入治疗；(4)随机对照临床试验；(5)中英文文章。排除标准：非随机对照的临床研究；非中英文文章。

1.3 测量指标 (1)影像学结果：最小管腔直径；后期管腔丧失；血管再狭窄率。(2)临床结果：总病死率；心脏原因的病死率；心肌梗死；靶病变血运重建；支架血栓；主要心血管事件。

1.4 文献质量评价 由两名评价员分别独立按预先设计的表格提取资料，纳入研究的一般信息，干预措施及结局指标，如遇意见不一致，双方讨论协商，对缺乏的资料尽量与作者联系补充。采用Jadad等[17]的3条质量评价标准对纳入的随机对照试验进行评分：(1)随机方法是否正确和充分；(2)是否采用盲法；(3)有无失访或退出。这个评分标准为0～5分，评分为3分及以上被认为是高质量研究，在方法学上没有严重的错误。如果研究中采用了分配隐藏和意向性分析，认为该研究在设计上面就更为合理。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件。对连续性变量采用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI)，对二分类变量用比值比(OR)及其95%CI。χ2检验(P<0.05为差异有统计学意义)，当I2>50%时，异质性较大，应尽可能找出来源，并行亚组分析，即临床同质性研究归为各亚组进行统计学分析。若亚组异质性不大时(I2<50%，亚组内P>0.1，亚组间P>0.05)，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。假设检验采用u检验，用Z值和P值表示，显著性水平定为0.05，即P<0.05时表示差异有统计学意义，假设检验的结果在森林图中列出，存在低质量研究时进行敏感性分析。

2 结 果

2.1 初检出相关文献207篇，阅读标题、摘要，排除重复发表、非临床研究文献共190篇，剩余17篇进一步筛查，其中有8篇研究为相关的随机对照临床试验。这8篇文献中，有3篇文章是同一个临床试验，其中两篇报道的内容与本文探讨的主题不相关，另外有两篇文献也是同一个试验，只是随访时间不同。最后这个meta分析纳入了5篇文章。这5篇文章皆为英文文献[18-22]，中文并没有相关文章发表。这些研究共纳入1 264例糖尿病合并冠状动脉病变的患者，其中有644例患者分配到SES组，另外620例患者分配到PES组。5个研究的基本情况和质量评价分别见表1和表2。如表1所示，5个研究有两个研究来自于韩国，都是多中心临床试验，纳入的患者平均年龄在65岁左右，大部分患者为男性。对纳入文献进行质量评价，所有文章都是通过电脑产生的随机数字表进行随机分配，除了Billinger的研究进行了单盲设计之外，其他研究均未采用盲法设计，随访报道都很清楚，随机分配的隐藏都是通过封闭信封的形式进行的，都采用了意向性分析法则，总体得分都属于较高质量的临床研究。

表1 纳入文献的基本情况

表2 纳入文献的质量评价

2.2 影像学随访结果的meta分析 这5篇临床研究报道了相关的影像学随访结果，随访时间为6～8个月。这篇文章主要报道了以下几个影像学结果。第一，血管再狭窄率(支架内)。有4篇文章报道了该结果，共纳入904例患者，其中有454例患者被使用SES(共4.2%，即19例患者出现了再次血管狭窄)，另外450例患者被使用PES(共12.2%，即55例患者出现了再次血管狭窄)，meta分析结果为OR：0.31，95%CI：0.18～0.53，P<0.01。异质性检查并未发现明显的异质性。第二，最后的最小管腔直径(支架内)。也有4篇文章报道了该结果，共纳入1 066例患者，其中有545例患者被使用了SES，另外有521例患者被使用PES，异质性检查发现明显的异质性，采用随机效应模型进行meta分析，其结果为WMD：0.17，95%CI：-0.08～0.41，P=0.18。第三，后期管腔丧失(支架内)。也有4篇文章报道了该结果，共纳入904例患者，其中有454例患者被使用了SES，另外有450例患者被使用PES，异质性检查未发现明显的异质性，采用固定效应模型进行meta分析，其结果为WMD：-0.32，95%CI：-0.39～-0.25，P<0.01。其他的影像学结果见表3。

表3 对各影像结果的meta分析

注：ABR为管再狭窄率；FMLD为最后的最小管腔直径；LL为后期管腔丧失。

2.3 临床随访结果的meta分析 这5篇临床研究也报道了相关的临床随访结果，随访时间为6～24个月。这篇文章主要报道了以下几个临床结果。第一，总病死率，5篇文章都报道了该临床结果，共纳入1 173例患者，其中有594例患者被使用了SES(共2.7%，即有16例患者死亡)，另外579例患者被使用PES(共3.3%，即有19例患者死亡)，meta分析结果为OR：0.77，95%CI：0.39～1.52，P=0.45。异质性检查并未发现明显的异质性。第二，心脏原因的病死率，有3篇文章报道了该结果，共纳入754例患者，其中有384例患者被使用了SES(共2.1%，即有8例患者出现了心脏原因的死亡)，另外370例患者被使用了PES(共2.4%，即有9例患者出现了心脏原因的死亡)，meta分析结果为OR：0.79，95%CI：0.30～2.04，P=0.62。异质性检查并未发现明显的异质性。第三，靶病变血运重建，5篇文章都报道了该结果，共纳入1 173例患者，其中有594例患者被使用了SES(共4.5%，即27例患者进行了靶病变血运重建)，另外579例患者被使用了PES(共10.2%，即59例患者进行了靶病变血运重建)，meta分析结果为OR：0.41，95%CI：0.25～0.66，P=0.000 2。异质性检查并未发现明显的异质性。第四，心肌梗死率，有5篇文章报道了该结果，共纳入1 173例患者，其中有594例患者被使用了SES(共1.5%，即9例患者出现了心肌梗死)，另外579例患者被使用了PES(共2.6%，即15例患者出现了心肌梗死)，meta分析结果为OR：0.58，95%CI：0.26～1.31，P=0.19。异质性检查并未发现明显的异质性。第五，支架血栓，有4篇文章报道了该结果，共纳入1 004例患者，其中有509例患者被使用了SES(共0.6%，即3例患者出现了支架血栓)，另外495例患者被使用了PES(共1.2%，即6 例患者出现了支架血栓)，meta分析结果为OR：0.57，95%CI：0.18～1.84，P=0.35。异质性检查并未发现明显的异质性。第六，主要心血管事件，有3篇文章报道了该结果，共纳入754例患者，其中有384例患者被使用了SES(共6.8%，即26例患者出现了主要心血管事件)，另外370例患者被使用了PES(共13.8%，即51例患者出现了主要心血管事件)，meta分析结果为OR：0.42，95%CI：0.25～0.69，P=0.000 8。异质性检查并未发现明显的异质性。

3 讨 论

在循证医学思想的指导下，本文充分搜索数据库中已发表的随机对照临床试验，结合文献质量评价，对纳入的文献资料进行meta分析，充分了解SES、PES方式在糖尿病合并冠心病的患者中的作用。充分利用各个研究的资料，分别对影像学随访资料和临床随访资料进行了综合分析。在影像学结果来看，如从血管再狭窄率这个角度来讲，meta分析结果发现SES优于PES。同时发现在后期管腔丧失这个方面，SES也优于PES。但是在最后的最小管腔直径这个方面，SES和PES两者并没有差异。在临床结果来看，在靶病变血运重建率以及主要心血管事发生率件方面SES优于PES，其他方面包括最后的最小管腔直径、总的病死率、心脏原因的病死率、心肌梗死率以及支架血栓发生率，两者并没有明显差异。但本文还存在以下缺点：第一，纳入的文献数量较少；第二，各个研究之间存在一些异质性；各个研究纳入的人群在基础情况方面存在一些差异。

总的来说，SES在预防血管再狭窄、靶病变血运重建和主要心血管事件方面优于PES。

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Meta analysis of sirolimus-eluting stent versus paclitaxel-eluting stent in treating coronary heart disease complicating diabetes mellitus

YANGJing-tao,SONGXin-hui,TANGYang△

(BananDistrictPeople′sHospital,Chongqing,401320,China)

Objective To investigate the evidence-based medicine evidences for further verifying whether the sirolimus-eluting stent(SES) or the paclitaxel-eluting stent(PES) is more suitable for the patients with coronary heart disease(CHD) complicating diabetes although some randomized controlled trials(RCT) were conducted for comparing the clinical and image results of the interventional therapy of ESE and PES.Methods The related published researches was systematically retrieved by searching electronic databases under the guidance of the evidence-based medicine thinking.All included researches were performed the quality evaluation and the related results were conducted the meta analysis for better assessing the role of SES and PES in treating diabetes complicating CHD.Results 5 RCT were included,involving 1 264 patients with diabetes complicating CHD(644 cases in the SES group and 620 cases in the PES group).The meta analysis results indicated that SES was superior to PES in the aspects of angiographic binary restenosis(OR：0.31,95%CI：0.18-0.53,P<0.01),late luminal loss(WMD：-0.32，95%CI：-0.39--0.25，P<0.01),target lesion revascularization(OR：0.41,95%CI：0.25-0.66,P=0.000 2) and the occurrence rate of major adverse cardiac events(OR：0.42，95%CI：0.25-0.69,P=0.000 8).But the other aspects including final minimal lumen diameter,total death rate,death rate due to cardiac causes,myocardial infarction rate and the occurrence rate of stent thrombosis had no sitnificant differences between SES and PES.Conclusion SES is superior to PES at least in the aspects of preventing angiographic binary restenosis,target lesion revascularization and major adverse cardiac events in patients with diabetes complicating CHD.

diabetes mellitus; coronary heart disease; sirolimus-eluting stents; paclitaxel-eluting stents; meta-analysis

杨景涛，男，初级职称，医学硕士，研究方向是心梗后心脏再灌注、冠心病等危症与冠心病发病的关系。

△通讯作者，E-mail:t_y000@tom.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.029

A

1672-9455(2015)01-0075-04

2014-02-16

2014-08-01)