腹腔镜下硬性胆道镜联合气压弹道碎石取石术治疗肝内胆管结石患者疗效观察

周亚龙，林云志，曾 凯

本研究探讨了腹腔镜下硬性胆道镜联合气压弹道碎石取石手术治疗肝内胆管结石患者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月至2015年2月入住我科的69例肝内胆管结石患者，男38例，女31例；平均年龄（47.92±4.34）岁。均经彩超、CT、MRCP或者ERCP检查确诊。按照术式，将患者分为对照组（n=34）和观察组（n=35）。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料（%，）比较

表1 两组患者一般资料（%，）比较

对照组（n=34） 观察组（n=35） P值结石部位（%） ＞0.05胆总管和左右肝内胆管结石 5（14.7） 4（11.4）胆总管和左肝内胆管结石 10（29.4） 11（31.4）右肝内胆管并胆总管结石 5（14.7） 5（14.3）左肝内胆管结石 4（11.8） 5（14.3）右肝内胆管结石 3（8.8） 2（5.7）胆囊结石合并胆囊炎 7（20.6） 8（22.9）病程（年） 6.02±0.72 6.11±0.80 ＞0.05肝内胆管结石分级情况 ＞0.05 II级 7（20.6） 9（25.7）II级 7（20.6） 8（22.9）Ⅳ级 5（14.7） 6（17.1）II、III级 15（44.1） 12（34.3）结石直径（mm） 7.29±1.11 7.43±1.09 ＞0.05结石类型 ＞0.05嵌顿型 12（35.3） 14（40.0）铸状 13（38.2） 12（34.3）游离型 9（26.5） 9（25.7）Child-Pugh分级＞0.05 A级 19（55.9） 22（62.9）B级 15（44.1） 13（37.1）血清TBIL（μmol/L） 43.03±5.44 42.09±5.08 ＞0.05 ALT（U/L） 129.39±10.11 132.28±12.38 ＞0.05 ALB（g/L） 37.10±3.22 37.59±3.54 ＞0.05

1.2 纳入与排除标准 纳入经彩超、CT、MRCP或者ERCP检查确诊，T管造影显示胆总管残余结石在2.0 cm以上，肝内2～3级胆管残余结石在1.5 cm以上，无发热，凝血功能无显著异常。排除合并严重心肺脑肾等脏器受损者，合并血液或者免疫功能障碍性疾病者，排除手术禁忌证者。

1.3 手术方法 对照组采用传统手术对患者进行治疗。气管插管全麻后，患者取仰卧位，取右肋缘下斜切口或者经右腹直肌切口，长度在15～20 cm范围内，对伴有胆囊结石或者急慢性胆囊炎者，首先行胆囊切除术。穿刺抽取胆汁，证实胆总管后，切开胆总管前壁1～2 cm。首先使用胆道探子探查，采用普通取石钳取石，术中和术后采用纤维胆道镜探查，取石网篮取石，所有患者均放置T管和腹腔引流管。术后6周部分患者经T管窦道行纤维胆道镜探查，取石网篮取石。对左肝外叶大量结石伴随萎缩纤维化者行左肝叶切除术。对胆管重度狭窄者，行胆肠吻合。术中尽量将结石取净，解除胆汁淤积，构建通畅引流；在观察组，采用腹腔镜下硬性胆道镜联合气压弹道碎石取石术，具体方法为：全麻下气管插管，常规“四孔法”构建气腹，切除胆囊，切开胆总管，置入胆道镜探查。对胆总管1～3枚小结石，经硬性胆道镜鞘管注射0.9%生理盐水将其冲出。对胆总管结石在10 mm以上或者大量泥沙样结石或者肝门部胆管结石，使用各种开腹弹道取石器先行取石[1～3]。对胆总管巨大结石和肝内胆管大量结石，或术中发生胆总管下段嵌顿结石，则选择气压弹道碎石术行碎石，待碎石变小后，大部分结石随鞘管冲出，对极小一部分结石变小而又无法冲出的结石，用套石篮取出[4]。最后，探查胆总管远侧，确保无结石残留，对胆总管行一期缝合。对肝内胆管残留的结石或胆总管下端开口不通畅者，则将T管放置其中进行引流。在肝下Winslow孔附近放置一根引流管。

1.4 肝内胆管结石分级方法 根据中华医学会外科学分会胆道外科学组2003年厦门会议提出的分类方法，将肝内胆管结石分为如下四级：I级：局限型；II级：区域型；III级：弥漫型；IV级：弥漫型伴胆汁型肝硬化。

1.5 血清IgG、IgM和IgA检测 采用免疫速率散射比浊法[5]。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用 t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 观察组手术时间、术中出血量、T管拔除时间和胃肠功能恢复时间均显著小于对照组（P＜0.05～0.01，表2）。

表2 两组患者手术相关指标（）的比较

表2 两组患者手术相关指标（）的比较

例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） T管拔除时间（h） 胃肠功能恢复时间（h）对照组 34 159.39±12.17 254.02±22.38 37.32±5.45 3.73±1.07观察组 35 117.37±10.02 115.32±10.08 18.55±3.86 2.11±0.65 t值 4.349 11.382 10.097 5.399 P值 0.030 0.0072 0.0085 0.025

2.2 两组术后相关指标的比较 观察组患者下床活动时间、肛门排气时间、住院时间和残余结石均显著小于对照组（P＜0.05，或 P<0.01，表 3）。

2.3 两组手术前后血清免疫球蛋白水平变化比较 观察组术后血清 IgG、IgM和IgA水平均显著高于对照组（P＜0.05，表 4）。

表3 两组术后相关指标水平（）比较

表3 两组术后相关指标水平（）比较

例数 下床活动时间（d） 肛门排气时间（h） 住院时间（d） 残余结石(%)对照组 34 6.59±1.22 58.02±10.11 21.02±4.04 17（50.00）观察组 35 4.90±0.71 33.08±5.45 16.53±3.07 3（8.57）t值 4.039 6.778 3.282 14.390 P值 0.033 0.019 0.042 0.0045

表4 两组手术前后血清IgG、IgM和IgA水平（g/L，）比较

表4 两组手术前后血清IgG、IgM和IgA水平（g/L，）比较

①P＜0.05

例数 IgG IgM IgA观察组术前 35 11.40±5.20 1.79±0.58 2.65±0.62术后 1 d 35 9.32±4.12 1.14±0.22① 2.11±0.49①术后3 d 35 10.85±4.93① 1.52±0.61① 2.58±0.60①对照组术前 34 11.38±5.09 1.73±0.55 2.61±0.60术后1 d 34 7.37±3.26 0.86±0.17 1.54±0.33术后3 d 34 9.09±3.77 0.95±0.24 1.69±0.54

2.4 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表 5）。

表5 两组术后并发症发生率（%）比较

3 讨论

我们在实际手术操作过程中，得到了如下临床体会：（1）硬性胆道镜经过腹壁不同入口可对肝内胆管，尤其是第5和第8段胆管探查难度较大，幸运的是临床上第5和第8段肝内胆管结石非常少见；（2）肝内胆管结石较为松脆，质地不硬，使用气压弹道碎石极易将碎石击碎并取出；（3）击碎的结石绝大多数可经鞘管随水流冲出体外，很少一部分经胆总管切开口流入腹腔，可在腹腔镜下即刻取出，对于部分冲出或流出难度较大的结石，则可使用套石篮取出；（4）只要硬性胆道镜能探查到的结石均可用气压弹道碎石处理。

本研究结果显示，观察组患者下床活动时间、肛门排气时间、住院时间和残余结石发生情况均显著小于对照组，出现这些结果的主要原因在于腹腔镜手术规避了传统开腹手术对机体的巨大创伤，术中对周围组织的牵拉、挤压显著减少，在很大程度上减少了对腹腔内脏器的损伤以及对脏器功能产生的干扰，肠管未完全暴露出来，手术操作者未与肠管直接接触[6～8]。所以，观察组患者术后胃肠道恢复时间较对照组显著缩短，从而有效地缩短了患者术后住院时间。此外，气压弹道碎石取石手术具有安全、高效、碎石彻底等特点，对于铸状和嵌顿结石可完全进行粉碎，还能够将III级胆管结石取净，甚至取净Ⅳ级肝内胆管结石，从而大大降低了残石发生率。

两组术后均出现切口感染、切口疝、胆漏等并发症，但对照组术后并发症发生率为35.29%，显著高于观察组（11.43%，P＜0.05）。出现上述结果的原因在于微创手术使得腹壁切口非常小，术后疼痛显著缓解，患者可以比较舒服地睡眠，敢于尽早下床活动，显著地减少了切口感染、切口疝、胆漏等并发症的发生率。腹腔镜下硬性胆道镜联合气压弹道碎石取石手术在肝内胆管结石治疗中的应用，能够规避传统手术对机体造成的创伤，避免胆道探子探查的局限性和盲目性，术后病情恢复较快，并发症发生率低。对于肝内胆管狭窄而造成的难治性结石，可使用气压弹道碎石取石手术进行治疗，则可顺利进行碎石。腹腔镜下硬性胆道镜联合气压弹道碎石取石手术，可以发挥协同作用，充分发挥各自的优点，体现了腹腔镜取石的直观和微创等方面的优势。

不管是传统手术，还是微创手术治疗肝内胆管结石，作为一种创伤，均属于一种典型的应激性刺激，可使得神经、免疫和内分泌系统等出现一系列的变化。机体在创伤后，其免疫功能被抑制，而以细胞免疫功能被抑制为主。相关临床研究表明，机体在创伤后B细胞进入成熟期并分泌抗体的浆细胞功能受到显著的损伤，从而使得IgG、IgA和IgM水平显著地下降[9]。大量的研究表明[2,9～11]，微创手术对机体创伤较小，但是在围手术期仍存在免疫功能被抑制的情况，从而造成机体抵抗力显著削弱。传统的急诊手术和微创手术后患者血清IgG、IgM和补体水平均显著降低，但以传统手术降低明显。本研究结果显示，对照组术后IgG、IgM和IgA水平均显著低于观察组。由此可见，观察组手术对患者机体免疫功能的影响较小。

与传统手术相比，腹腔镜下硬性胆道镜联合气压弹道碎石取石术在肝内胆管结石治疗中的疗效显著，对机体免疫功能影响较小，术后并发症发生率低。

[1]罗永平，刘海涛.腹腔镜胆囊切除术治疗肝硬化胆石症疗效观察.海南医学院学报，2011，17（9）：1228-1230.

[2]王昌兵，顾恒，侯金华，等.胆道镜联合气压弹道碎石治疗胆道术后难取性残余结石疗效分析.蚌埠医学院学报，2011，22（1）：32-34.

[3]Tu JF，Jiang FZ，Zhu H，et al.Laparoscopic vs open left hepatectomy for hepatolithiasis.World J Gastroenterol，2010，16(22):2818-2823.

[4]钟先荣，谭志军，孔勇，等.腹腔镜联合输尿管镜弹道碎石治疗肝胆管结石36例分析.中国普外基础与临床杂志，2010，16（4）：31-33.

[5]Gagner M.Intra-operative sphincterotomy and ERCP for choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy.Surgery，2010，147(3):463.

[6]郭永学，王金重，李嘉兴，等.腹腔镜下硬性胆道镜结合开腹胆道器械行胆总管切开取石术的临床研究.腹腔镜外科杂志，2013，18(6)：445-447.

[7]杨柳，王文，王伟，等.输尿管镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余结石 102 例疗效分析.中国现代药物应用，2011，15（16）：51-53.

[8]贾智硕.输尿管3镜气压弹道碎石在腹腔镜肝胆管取石本中的应用.中国医药导报，2012，9（8）：162-163.

[9]于毅，曹文声，李冬友，等.输尿管镜在肝胆结石患者中的应用.肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：304-306.

[10]朱柏青，王小勇，刘文萍，等.输尿管镜取石和气压弹道碎石在肝内外胆管结石术中的应用.江西医药，2008，43(11)：1139-1141.

[11]韦仕毅，韦承生，麦春华.胆道镜联合输尿管镜气压弹道碎石治疗肝胆管多发结石疗效观察.现代中西医结合杂志，2013，22（25）：2784-2786.