失代偿期乙型肝炎肝硬化患者行脾切除术与脾动脉部分栓塞术治疗疗效观察

赵云涛，王德明，李万华

失代偿期肝硬化患者往往由于出现各种并发症而死亡，因此稳定患者肝功能，提高肝脏储备功能，提高生存率是临床治疗的关键[1]。自Maddison在1973年首次应用脾动脉栓塞治疗门脉高压所致的脾肿大和脾功能亢进症以来,大量关于脾动脉栓塞术（Splenic artery embolization，SAE）治疗脾功能亢进的报告不断见诸文献，其治疗效果及术后并发症的发生率亦不完全相同[2]。本研究探讨了失代偿期乙型肝炎肝硬化患者行脾切除术或脾动脉部份栓塞术对患者肝功能的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 我院2010年2月～2013年2月收治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者78例，其中行脾切除术患者50例，男性29例，女性21例；年龄25～53岁，平均年龄（34.3±7.8）岁。肝功能 Child-Pugh A级19例，B级7例，C级2例；行脾动脉部份栓塞术患者28例，男性16例，女性12例；年龄26～58岁，平均年龄（36.2±5.6）岁。肝功能 Child-Pugh A级20例，B级8例。另选择我院同期收治入院的采用常规内科治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者30例，男性19例，女性11例；年龄25～59岁，平均年龄（37.0±6.2）岁。肝功能 Child-Pugh A级21例，B级8例，C级1例。所有患者诊断符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的标准。排除标准：其他原因所致肝硬化者，合并甲型、丙型和戊型肝炎病毒感染及HIV感染者，肝癌，合并有心血管、肾脏和造血系统等严重原发性疾病者，精神病患者。HBV DNA均＞1×104copies/ml。三组患者年龄、性别、肝功能Child-Pugh分级等一般资料经统计学分析比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），均有可比性。

1.2 治疗方法 脾切除术组患者术前进行胃肠减压，应用抗感染药物。手术时尽早止血，同时观察患者体征，及时输血、补液，患者均采用全身麻醉，术前置入导尿管及胃管，取头高脚低的右侧卧位，倾斜约30°，将大小约5～10 mm Trocar分别置于脐下、剑突下、剑突下与脐连线的中下1/3处和左侧肋缘下穿刺孔。置入30°腹腔镜，建立人工气腹并维持气腹压力在12～14mmHg，常规探查腹腔及盆腔。显露脾脏后用超声刀分离脾结肠韧带，用拨棒抬起脾脏下极，用无损伤抓钳牵拉胃结肠韧带并用超声刀离断，再向上分别离断脾胃韧带、脾肾脏韧带以及脾膈韧带，将胃大弯向上方牵拉，显露出胃短血管、脾上极和膈，选取合适的Hem-o-lok夹，夹闭胃短血管，游离脾上极，解剖显露二级脾蒂血管，分别用合适的Hem-o-lok夹结扎离断，完整切下脾脏。冲洗脾窝并在脾窝处留置腹腔引流管，逐层缝合各穿刺孔，术毕；脾动脉部份栓塞术组患者行脾动脉栓塞术（PSE），采用改良Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管，穿至脾门部行数字减影血管造影，了解脾动脉主干及其分支解剖和血循环情况。以玻璃微球或明胶海绵颗粒为栓塞剂，加入24万单位庆大霉素混合后经导管注人，血流明显变慢时停止栓塞，复查脾动脉造影，根据脾面积的实际情况控制栓塞面积在50%～60%，穿刺点术后加压包扎，并制动24h。术前1d给予止痛、利尿治疗，术前1h给予抗生素预防感染 。在脾脏切除术和脾动脉部份栓塞术后立即给予恩替卡韦0.5m g/d治疗，疗程均超过48w。对照组患者给予恩替卡韦0.5m g/d治疗，均超过48周。常规内科保肝支持治疗。

1.3 检测与检查 使用美国雅培CD-3700全自动生化分析仪检测血生化指标；采用电阻抗法检测白细胞和血小板计数；使用飞利浦H D 6彩色超声诊断仪进行腹部检查。采用FACS420流式细胞仪（FCM）检测外周血T细胞亚群（美国Coulter公司）。

1.4 统计学分析 应用SSPS17.0软件包进行统计分析，计量资料以（）表示，组内治疗前后资料的比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 血常规的变化 随访3组患者术后1年，结果见表1。

2.2 外周血淋巴细胞计数的变化 见表2。

2.3 肝功能和凝血功能指标变化的比较 见表3。

2.4 治疗前后门静脉宽度和门静脉血流速度变化的比较 见表4。

2.5 并发症发生情况 见表5。

3 讨论

肝硬化是一种或多种病因长期作用于肝脏，导致肝细胞变性坏死，再生结节形成，弥漫性结缔组织增生，假小叶形成[3]。失代偿期肝硬化就是肝硬化晚期的表现，一般指肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，临床有明显的症状出现[4]。肝硬化出现门脉高压症以后，脾脏也会长期淤血，出现脾肿大，严重时形成脾功能亢进，表现为红细胞减少、白细胞减少、血小板减少，引起出血、感染[5，6]。根据肝硬化的特殊病因积极给予治疗尤为重要。有病毒性肝炎史的患者在疾病的早期采用药物抗病毒治疗，可使肝功能改善，脾脏缩小。失代偿期肝硬化并发症较多，可导致严重后果[7]。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等，根据病人的具体情况，可选择行之有效的治疗方法。肝硬化继发脾脏功能亢进可以采取脾脏切除术和脾动脉栓塞术[8，9]。

表1 ｋｋ3组患者治疗前后血细胞计数（）变化的比较

表1 ｋｋ3组患者治疗前后血细胞计数（）变化的比较

与治疗前比，①P<0.05；与对照组比，②P<0.05

例数 WB C（×109/L） P L T（×109/L）脾切除 治疗前 50 2.5±0.2 37.4±5.3治疗后 50 6.2±0.6①② 126.5±12.7①②脾动脉栓塞 治疗前 28 2.7±0.3 39.9±4.7治疗后 28 7.2±0.8①② 112.8±10.6①②对照组 治疗前 30 2.8±0.2 40.1±6.2治疗后 30 3.3±0.6 56.3±5.8

表2 3组患者治疗前后外周血淋巴细胞计数（%，）变化的比较

表2 3组患者治疗前后外周血淋巴细胞计数（%，）变化的比较

与治疗前比，①P<0.05；与对照组比，②P<0.05

例数 C D4 C D8 C D4/C D8脾切除 治疗前 50 32.5±4.2 31.4±4.3 1.1±0.2治疗后 50 41.8±4.2①② 22.7±3.4①② 1.9±0.2①②脾动脉栓塞 治疗前 28 31.7±4.0 32.5±5.2 1.2±0.2治疗后 28 41.6±4.9①② 23.0±3.6①② 1.7±0.2①②对照组 治疗前 30 32.0±4.1 32.3±4.7 1.2±0.2治疗后 30 32.5±3.5 29.8±3.8 1.1±0.2

表3 3组患者肝功能和凝血功能指标（）的比较

表3 3组患者肝功能和凝血功能指标（）的比较

与治疗前比，①P<0.05；与对照组比，②P<0.05

例数 T B I L（μm o l/L） A L T（I U/L） A I b（g/L） P T（s）脾切除 治疗前 50 51.4±19.2 88±36 26.2±5.4 19.5±3.3治疗后 50 29.2±12.4①② 40±26①② 29.1±3.7①② 16.2±3.4①②脾动脉栓塞 治疗前 28 55.5±26.0 98±38 26.5±4.0 18.3±2.9治疗后 28 35.2±13.4①② 56±20①② 28.2±4.0①② 16.5±2.9①②对照组 治疗前 30 56.8±32.61 90±33 24.2±4.8 19.8±3.5治疗后 30 42.7±21.5① 67±35① 24.9±3.8 24.8±3.4①

表4 3组治疗前后门静脉宽度和门静脉血流速度（）的比较

表4 3组治疗前后门静脉宽度和门静脉血流速度（）的比较

与治疗前比，①P<0.05;与对照组比，②P<0.05

例数 门静脉流速（c m/s） 门静脉宽度（c m）脾切除 治疗前 50 18.2±4.9 1.5±0.3治疗后 50 7.3±0.8①② 1.0±0.1①②脾动脉栓塞 治疗前 28 17.5±5.3 1.4±0.2治疗后 28 8.3±0.7①② 1.1±0.2①②对照组 治疗前 30 17.5±5.4 1.4±0.3治疗后 30 16.2±3.9 1.3±0.3

表5 3组患者并发症发生（%）情况

脾脏是人体最大的淋巴器官，具有免疫功能，其主要功能是过滤和储存血液[10]。脾脏主要的两个功能是造血和免疫。失代偿期肝硬化患者脾内浆细胞产生内羟基肽酶减少或消失，从而导致体液功能紊乱而产生I g G减少，减弱了吞噬细胞功能[11]。T淋巴细胞在脾脏中约占30%，机体的免疫调节功能有赖于各种免疫细胞和T细胞亚群之间的相互协作和制约，T细胞总数和C D4/C D8比值发生变化，即引起机体的免疫调节功能异常[12～14]。所以，脾切除或脾动脉栓塞后会对机体免疫系统造成负面影响，这是无法避免的。但是，近年研究表明肝硬化门脉高压患者肿大的脾的免疫功能是明显降低的，其在机体内的抗感染免疫防御功能作用中不占主导地位[15，16]。相反，脾切除术后由于脾机能亢进得到改善，外周血白细胞升高，患者抗感染能力增强，术后门静脉压力下降、腹水减少，从而可减少腹腔感染[17，18]。本组资料中脾切除或脾动脉栓塞两组患者术后免疫功能指标明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义。

脾动脉栓塞术是通过介入技术将脾脏的动脉分支栓塞使脾脏部分缺血坏死，从而减少有效的脾脏体积及脾静脉血回流，以达到治疗脾功能亢进及门脉高压的目的。脾切除后可使脾静脉回流中断，明显降低门脉血流量而降低其压力，使患者上消化道出血发生率明显下降。脾动脉栓塞术的适应证主要是门静脉高压引起的脾功能亢进、门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张出血、血小板减少性紫癜以及脾脏肿瘤。而完整的切除脾脏虽然能够彻底的解决脾功能亢进，并有效地降低门脉压力，但是必然会丧失脾脏的所有生理功能，术后感染的发生率可达15.09%[19，20]。脾动脉部份栓塞术削弱了脾吞噬血细胞功能，抑制肝硬化患者血细胞减少症，从而纠正脾功能亢进，同时减低门脉高压相关并发症的发生。脾动脉部份栓塞术后血小板生成素的增加及血小板相关免疫球蛋白的下降，可促进血小板修复致血小板计数增加，红细胞破坏和清除率减慢，脾动脉血流量减少，肝动脉血流量代偿性增加，同时由于门静脉压力降低，肠系膜上静脉回流量增加，从而提高肝组织的营养，增强蛋白质合成能力，改善患者肝功能。脾动脉部份栓塞术后门静脉压和门静脉血流量的降低可显著减少食管静脉曲张出血的发生。本组资料中脾切除或脾动脉栓塞两组患者术后随访1年肝功能及凝血功能指标与治疗前和对照组比较差异均有统计学意义，说明脾切除术或脾动脉部份栓塞术后，患者免疫功能不受影响，肝功能得到稳定，不同程度地减少了感染及上消化道出血的发生。

[1]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.实用肝脏病杂志，2011，14（2）：81-89.

[2]Cantz T，Sharma AD，Jochheim-Richter A，et al.Revaluation of bone marrow-derived cells as a source for hepatocyte regeneration.Cell Transplant，2004，13:659-666.

[3]中华医学会消化病学分会消化介入学组.经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见.临床肝胆病杂志，2014，30:210-213.

[4]汪谦，彭慧，黄洁夫.门静脉高压病理脾切除疗效分析与远期随访.中华肝胆外科杂志，2000，6:341-343.

[5]Sukhikh GT，Shtil AA.Stem cell transplantation for treatment of liver diseases:from biological foundations to clinical experience（review）.Int J Mol Med，2003，11:395-400.

[6]王凤霞.恩替卡韦治疗乙型病毒性肝炎失代偿期肝硬化的疗效.中国实用医刊，2014，41（2）:81-82.

[7]张蓉，王秀燕.阿德福韦酯治疗YMDD变异的失代偿期乙型肝炎肝硬化临床观察.实用肝脏病杂志，2007，10（5）:309-310.

[8]王崇慧，郑三菊，占国清.阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化疗效评价.实用肝脏病杂志，2012，6:530-532.

[9]De Silvestro G，Vicarioto M，Donadel C，et al.Mobilization of peripheral blood hematopoietic stem cells following liver resection surgery.Hepatogastroenterology，2004，51:805-810.

[10]郭晓燕，董蕾，李路，等.内镜下组织粘合剂栓塞治疗肝硬化胃底静脉曲张的临床观察.中国医药导刊，2013，1:2-3.

[11]张耀武.恩替卡韦分散片联合肝爽颗粒治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者临床观察.实用肝脏病杂志，2013，6:550-551.

[12]European association for the study of the liver.EASL clinical practice guidelines:management of chronic hepatitis B.J Hepatol，2009，50:227-242.

[13]邓美海，汤照峰，许瑞云，等.脾切除术与脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾亢疗效的比较.中国现代医学杂志，2006，16:1858-1863.

[14]Am Esch JS，Knoefel WT，Klein M，et al.Portal application of autologous CD133+bone marrow cells to the liver:a novel concept to support hepatic regeneration.Stem Cells，2005，23:463-470.

[15]Wollert KC，Meyer GP，Lotz J，et al.Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction:the BOOST randomized controlled clinical trial.Lancet，2004，364:141-148.

[16]徐巧叶，崔维军，朱怀青.血清学指标对肝硬化程度的预测分析.中国基层医药，2013，20:3085-3087.

[17]申力军，吴立兵，熊小青，等.失代偿期丙型肝炎肝硬化患者预后影响因素分析.中华临床医师杂志（电子版），2013，20：9121-9125.

[18]YannakiE，Athanasiou E，XagorariA，etal.G-CSF-primed hematopeietic stem cells or G-CSF per se accelerate recovery and Improve survival after liver injury，predominantly by promoting endogenous repair programs.Exp Hematol，2005，33:l08-119.

[19]宋于生，赖卫国，邹嵩，等.经脾穿刺胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞治疗上消化道出血.医学信息，2013，24:375-376.

[20]徐高峰.我院失代偿期肝炎肝硬化患者的预后危险因素研究.医学综述，2013，19:1693-1694.