重复低频经颅磁刺激术对首发未服药儿童抑郁症的早期干预

冯虹，秦国兴，陈晶

抑郁症正成为当今儿童最普遍的心理疾病之一。抑郁症导致的儿童自杀率也越来越高，是12～16岁儿童的第三大死亡原因[1-2]。近年来5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin re-uptake inhibitors, SSRIs)广泛用于儿童、青少年的治疗，且处方量逐年增加[3]。但是，SSRIs抗抑郁药物可能会增加18岁以下儿童、青少年抑郁发作患者的自杀风险[4]。为此，作者对首发未服药儿童抑郁症患者，运用重复低频经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)做对照观察，旨在为提高未服药首发抑郁症的临床疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年1月1日～2013年12月31日在我院治疗的首发未服药儿童抑郁症患者40例作为研究对象。入组标准：符合诊断《DSM-IV》抑郁症的诊断标准[5]；病程在3个月内；年龄12～18岁；儿童抑郁量表(children's depression inventory, CDI)总分≥30分；治疗前未用过抗精神病药及抗抑郁药；排除严重躯体疾病，物质依赖，有严重自杀企图及行为的患者。40例患者随机分为2组各20例，rTMS组：男8例，女12例；年龄(14.6±0.9)岁，病程(33.5±10.3)d，平均受教育(8.5±1.2)年。对照组：男10例，女10例；年龄(15.0±0.7)岁；病程(34.3±9.5)d，平均受教育(8.0±1.5)年。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均未用药物。观察组患者给予rTMS治疗：采用CCY-I型磁刺激器，治疗时保持室内温度及湿度适中、光线稍暗，患者取坐位，全身放松，双目自然闭合，将磁刺激线圈中心置于患者右侧背外侧前额叶(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)部位并与头皮紧密接触，设置磁场强度为最大输出强度的70%，磁刺激频率为0.5Hz，每天刺激40个序列，每个序列持续10s，每个序列结束后间歇2s，每次治疗约持续15min[6]。rTMS治疗每天1次，治疗10d为1个疗程。对照组给予假刺激治疗：假性刺激的治疗部位、强度、频率、次数同观察组，但TMS线圈与颅骨垂直，治疗时头部皮肤同样有“敲击样”感觉，但磁场不进入颅骨。

1.3 评定标准 采用CDI评定患者治疗前后的抑郁情况。该量表共27个条目，分为5个分量表：快感缺乏、负性情绪、低自尊、低效感、人际问题。每个条目均有3个描述不同抑郁发作状程度的选项，分别计为0～2分，量表总分54分，分数越高表示抑郁程度越重。

2 结果

治疗后，rTMS组CDI各抑郁因子分值较治疗前及对照组治疗后明显降低(P<0.05)，对照组CDI各抑郁因子分值较治疗前差异无统计学意义，见表1。

表1 CDI各项评分2组治疗前后比较 分，

与治疗前及对照组治疗后比较，aP<0.05

3 讨论

儿童抑郁症有别于成年抑郁症，往往不易察觉和识别，误诊率亦高。虽然目前SSRIs已经作为治疗抑郁症的首选药物，但近来发现该药物增加儿童患者的自杀风险，且多数药物缺乏大规模临床试验，需“慎用”甚至“禁用”。因此，对儿童抑郁症的治疗刻不容缓，临床上急需有效且安全的治疗方法。

rTMS作为一种非侵入性、安全无创性治疗手段已广泛应用于临床各科治疗中。本研究在治疗儿童抑郁症患者早期运用rTMS刺激。将磁刺激线圈置于患者头皮特定部位(通常为前额叶皮质投影区)，当磁刺激器电符瞬间放电时，线圈周围就会产生一定强度的局部磁场，该磁场又会在脑皮质中诱发感应电流。当诱发的生物电流超过神经细胞兴奋性阈值时，可导致细胞膜去极化并激活神经细胞，从而引发一系列生理、生化反应，达到治疗疾病的目的[7]。最初猜测TMS具有抗抑郁潜能的理由是TMS的刺激不会引起惊厥，是基于惊厥阈下刺激以及TMS的直接效应仅局限于表面的局部区域。TMS作为一种相对局部的干预措施，它能够选择性地调节情感环路脑区的活动。其中一个候选脑区是DLPFC[8]，DLPFC是TMS研究抑郁发作的主要脑区之一。将TMS的线圈定位于额中回的外侧面，DLPFC相对靠近线圈，神经影响学研究显示DLPFC与边缘结构脑区高度相关，在抑郁发作和情绪调节中发挥着重要作用[9]。TMS可以刺激局部神经元的活性，同时也可以调节与DLPFC高度相关并且参与情感、动机和觉醒的脑区，例如纹状体、丘脑和前扣带回。抗抑郁剂治疗与ECT治疗显示在相同的脑区存在脑皮质血流量与葡萄糖代谢的改变[10]。低频TMS能够抑制大脑皮层的兴奋性[11]，可促进r-氨基丁酸和5-羟色胺的释放[12]，而r-氨基丁酸又是中枢神经系统内重要的抑制性神经递质，较好地降低大脑皮层的兴奋性。

综上，经rTMS治疗儿童首发非服药抑郁症，疗效显著，可用于早期干预，是一种值得推广的方法。但本研究样本量小，研究时间短，设计方法相对简单，需进一步扩大样本，以观察其确切的疗效。

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