急性职业性手外伤患者回归工作的影响因素分析

蔡素芳

近年来随着工业的快速发展，职业性手外伤成为就诊手外伤患者中的常见原因[1-3]。据报道，近48.8%的急性职业性手外伤来自于制造业[4]。职业性手外伤不仅影响手的功能性使用，由于医疗费用高，缺勤时间长以及生产力下降[5-6]，给个人、家庭和社会带来巨大的经济负担[7]。回归工作(return-to-work, RTW)是工伤患者康复的重要目标，其意义不仅仅是带来经济上的收益，也会对其生活质量的提高以及自尊心的重建产生积极的影响。本研究拟探讨影响福州地区急性职业性手外伤者重返工作的影响因素，以期为工伤职工回归工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年12月于福建中医药大学附属第二人民医院进行手术治疗的急性手外伤患者(包括腕关节以下的所有骨及软组织的损伤、肘关节以下的所有肌肉及肌腱的损伤、盂肱关节以下的所有神经损伤)288例[6]。纳入标准：年龄16岁～65岁；受伤时被雇佣；患者已出院至少3个月；由专业的手外科医生进行手术治疗；由患者自身参与问卷调查；问卷调查的数据完整。排除标准：手烧伤患者；类风湿性关节炎患者；双侧手外伤患 者；合 并 其 他严重影响RTW的疾病；认知障碍、精神疾病以及不能自身参与问卷调查的患者。288例患者中60例完成电话调查。其基本资料为：平均年龄为38岁(SD=10.4)；78.3%为男性；80%为已婚者；61.7%为家中主要劳动力；35%的受教育程度为中学水平、28.3%为高中水平或同等学力、26.7%为低教育水平、10%为高教育水平；38.3%为白领职业；48.3%享受工伤保险；16.7%接受术后康复治疗。

表1 影响急性职业性手外伤患者RTW的潜在因素中人口学因素的回归分析 n=60

aP<0.10，bP<0.05

表2 影响急性职业性手外伤患者RTW的潜在因素中生物医学因素的回归分析 n=60

1.2 方法 采用横向研究方法。根据文献检索获取可能影响RTW的因素设计调查问卷，包括受伤的类型、职业、工作性质、教育程度、损伤部位、住院时间、受伤归因、单位的性质、雇佣类型、伤前对工作的满意度、伤前与同事间关系、是否为家庭主要劳动力、工伤保险状况以及是否接受正规康复治疗等。对于未接受术后康复治疗的患者还需说明未接受康复治疗的原因。采用电话采访进行问卷调查，使获取的信息来源于患者。

1.3 评定标准 以伤后3个月作为重返工作的界限[8-9]。根据伤者对“你是否已重返工作？”以及“伤后何时找到工作？是原先的工作还是变换工作？”等问题的回答确定其重返工作的状况。“成功RTW”是指出院后3个月内从事有报酬的工作。“缺勤时间(time off work，TOW)”是指受伤与重返工作之间的时间，以“月”为单位。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。人口学特征采用描述性统计方法。采用χ2检验、Spearman秩相关及Pearson相关分别用于计数数据、等级数据以及计量数据的相关分析；采用单因素Logistic回归分析各个因素对RTW的影响，此时P<0.10为差异有统计学意义；对单因素分析中有意义的变量纳入多因素Logistic回归方程，得出各因素按RTW与否的OR值及95%可信区间(95% CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 回归工作情况 60例完成电话调查者中44例在3个月内RTW，成功率为73.3%；其中41例重返原工作单位从事原工作岗位，占93.1%，另3例变换了工作单位(其中1名所从事的岗位与伤前相同)。60例被调查者平均缺勤时间为1.59个月(SD=0.84)。

2.2 各因素按RTW与否进行单因素Logistic分析结果显示有6个因素有统计学意义，分别是家庭主要劳动力(OR=2.755，90%CI=1.029～7.379)、白领(OR=15.000，90% CI=2.556～88.037)、编制工(OR=7.714，90% CI=2.342～25.407)、伤前与同事有良好关系(OR=9.000，90% CI=2.724～29.731)、伤前对工作满意(OR=4.317，90% CI=1.509～12.352)以及受伤内在归因(OR=3.494，90% CI=1.256～9.718)。将6个因素纳入多因素Logistic回归方程，结果显示仅4个因素有统计学意义，即家庭主要劳动力、工作类型、伤前与同事间的关系及受伤归因。见表1～4。

表3 影响急性职业性手外伤患者RTW的潜在因素中工作相关因素的回归分析 n=60

aP<0.10，bP<0.05

表4 影响急性职业性手外伤患者RTW的潜在因素中心理社会因素的回归分析 n=60

aP<0.10，bP<0.05

3 讨论

RTW被视为一个重要而又复杂的课题。Heleen[10]和Cabral[11]在研究中指出手部工伤患者的RTW是一个受多因素影响的过程。这些因素可划分为四种类型，即生物医学因素、社会心理因素、职业相关性因素以及人口学特征因素[10-11]。本研究参照国外的研究成果及可能影响RTW的因素设计了调查问卷，并采用电话采访进行问卷调查，结果显示受伤归因、家庭主要劳动力、伤前与同事间关系以及工作类型是影响急性职业性手外伤患者RTW的重要因素。在完成本研究的60例伤者中有73.3%在伤后3个月内成功重返工作，平均缺勤时间为1.59个月，这与西方同类研究中平均缺勤时间为31.1周，相比较本组伤者的缺勤时间相对较短，其可能原因一是西方国家工伤保险体制较完善，且雇主及工伤人员都熟悉其详细内容，工伤人员的索赔行为会严重阻碍RTW[12]。而福州地区的工伤保险体制还不够完善，在2013年以前还没有出台相关的规定来硬性要求每个单位为员工购买工伤保险，导致工伤发生后并非所有单位会为工伤员工予以赔偿，或根据各公司的标准给予赔偿金，赔偿数额往往相对较低。此外，受伤工人缺乏工伤相关知识，这一点可以从只有极少数伤者接受伤残鉴定这一事实得到证实。因此，在本研究中是否接受工伤保险这一因素对RTW的影响是不明显的。本研究结果也提示了有工伤保险的工伤人员往往对伤前的工作较为满意，RTW成功率也较高。另一个可能的原因为纳入标准的差异。

本研究发现的部分影响因素与文献报道的研究结果相一致。如白领者较蓝领者有较高的RTW成功率[6,12-13]。其原因可能是由于蓝领者往往是体力劳动人群，在体力和操作技能上有较高的要求。手外伤后手部肌肉力量(如捏力和握力)及其他躯体功能将会下降，且需要较长的时间才能恢复。有研究表明手的捏力和握力对RTW有相当重要的影响[12,14]。因此，蓝领者常需要花费较长的时间重返工作岗位。针对这一点，可能的解决办法为工作重整[15-16]，通过作业治疗师与雇主、伤者共同商议，根据伤者的工作需求与功能状况予以调整，以利于工伤患者重返岗位。其二，手部工伤患者若将其受伤归因于自身因素，这些人更有可能重返工作[13,16]，且绝大多数回到原工作岗位。为了增加工作环境的安全性，建议在各个部门增设一名安全监督员，这样可以减少意外事故所致工伤案例。

在本研究也发现了影响RTW新的因素。一是伤前与同事间关系。来自同事的支持与关心能减少患者的工作负担，研究结果显示这种支持与关心越多，则越能促进手部工伤患者回归工作。因此应采取更多的措施来改善工作中的各种人际关系。本研究中发现工作满意度和教育程度与工作关系是密切相关的，建议用人单位开展一些有意义的活动以增强员工之间的关系。另一影响RTW新的因素为家庭主要劳动力，即工伤患者承担家中主要经济来源者RTW的成功率也会增加，其原因可能是福州地区绝大多数工厂为私人企业，员工所享受的福利处于相对较低的水平；另外，这些伤者为青壮年，需要抚养孩子，赡养父母。一旦受伤，家庭的经济收入便会出现较大的问题，而这些压力会迫使他们尽快重返工作岗位。

由于本研究中绝大多数的问题有赖于患者的回忆，因此存在一定程度上的偏倚，尤其重返工作的时间，半数以上患者仅能以月回答，而不能具体到周数或天数，从而导致难以使用缺勤时间来比较差异。其次，本研究结果仅来源于一家教学医院，需要进一步向日常生活中泛化。

急性职业性手外伤患者返回工作是一个多因素影响的过程。在今后的临床工作中，应认真考虑这些因素以缩短缺勤时间，帮助患者尽早重返工作及社会。

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