重复经颅磁刺激对阿尔茨海默病患者认知功能的影响

尹刚，姚长江

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一项无痛、无创、操作简单且安全可靠的神经电生理技术，目前不仅在运动神经功能完整性诊断中广泛应用，而且还在治疗脑梗死、帕金森病、癫痫及抑郁症等方面均取得了较好的疗效[1-2]。然而，关于rTMS在阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)治疗中的作用国内外少有报道。本研究用rTMS治疗AD患者,并在治疗前后进行认知评估量表评分，以探讨rTMS对AD患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月～2014年11月在我院就诊的AD患者60例，均符合AD诊断标准[3]。随机分为2组各30例，①rTMS组，男16例，女14例；年龄(68.5±4.8)岁；病程(1.5±0.6) 年；平均受教育年限(12.5±2.3)年。②对照组，男16例，女14例；年龄(68.7±4.8)岁; 病程(1.6±0.3)年；平均受教育年限(11.1±2.8)年。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者给予奥拉西坦0.8g，每日3次，连续服用16周。rTMS组加用rTMS治疗，采用Mdetronie公司产的MAGPROR 30型刺激器，“8”字形线圈，选取左、右前额叶背外侧2个脑区为刺激部位，频率为20Hz，刺激量为600脉冲，每次刺激持续2s，间歇28s。刺激先从左侧开始，再到右侧，每侧15min。每个脑区做30个序列。每周治疗5次，共16周。

1.3 评定标准 ①简易智力状况检查法评分(mini-mental state examination,MMSE)：评估时间地点定向、原词再认与回忆、注意力和计算力、语言及视觉结构能力等多个领域的认知功能，评分0～30分，分数越低，认知水平越差。②蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment scale，MoCA)：测试包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力等8大项；患者受教育年限≤12年，则其得分加1分，分数越高表示患者的认 知 功 能 越 好，≥26分为正常。③阿尔茨海默病评定量表认知部分(alzheimer's disease assessment scale, ADAS-Cog)评定认知功能, 从记忆、语言、操作能力和注意力4个方面评估认知能力。评分范围为0～75分, 分数越高，认知受损越重。

2 结果

治疗16周后，rTMS组的MMSE评分、MoCA总分及各项目评分均明显高于治疗前及对照组(P<0.05)，ADAS-Cog量表总分及各项目评分均明显低于治疗前及对照组(P<0.05)；对照组各项评分治疗前后比较差异无统计学意义。见表1，2。

表1 MMSE评分、MoCA总分及各项评分2组治疗前后比较 分，

与治疗前及对照组治疗后比较，aP<0.05

表2 ADAS-Cog量表及各项评分2组治疗前后比较 分，

与治疗前及对照组治疗后比较，aP<0.05

3 讨论

老年性痴呆是老年人群的一种高发病，AD是其中的一种，是发生于老年前期的神经退行性疾病，主要症状以进行性痴呆、认知障碍为主，同时伴有精神行为异常，其特征性临床表现为严重的学习记忆功能下降、分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊[4-5]，给家庭和社会带来了严重的负担，所以在AD的早期进行预防，对即将步入老龄社会的我国具有重要意义。MoCA量表是用于对轻度认知功能障碍进行快速筛查的评定工具[6],ADAS-cog是一种从测定记忆力、注意力、推理、定位、语言及习惯等方面度量认知状态的精神状态量表，二者对痴呆的早期诊断和评价疾病进展均有重要作用。本研究显示高频rTMS刺激组患者的MoCA积分及ADAS-cog积分均得到明显改善，表明高频rTMS刺激是治疗AD的重要途径，值得临床推广应用。高频rTMS刺激组记忆力(联想学习、情景记忆) 、执行能力和注意力(连线测验、数字符号、词语流畅性)均明显提高，高频刺激双侧前额叶后认知功能明显改善，与大脑皮质的兴奋性增加，同时修补了作为记忆编码和其他认知功能基础的网状系统有关[7]，本研究rTMS治疗的磁刺激点位于双侧前额区，可直接兴奋前额叶的神经元，降低突触传导阈值，使突触变得相对活跃，从而形成新的传导通路，增加突触联系;通过促进突触的可塑性，提高神经系统功能，从而提高额叶皮质功能改善记忆。有研究者认为，脑血流量下降是导致认知功能损害的重要因素之一[8],研究发现，经过10Hz和20Hz的rTMS治疗后，用经颅多普勒超声监测发现，患者左侧大脑中动脉的平均血流量分别增高3.6% 和5.6%，而血压、脉搏均无明显变化[9]。研究发现，抑郁症患者经20Hz的rTMS连续治疗10d后，其双侧额叶、扣带回、杏仁核、双侧岛叶、基底节、钩回、海马等相关脑区的局部血流量持续增高[10]。rTMS目前已经被广泛应用到神经、精神、心理等许多领域[11]，近年来的研究表明，rTMS可能调节皮质局部代谢水平和脑血流状态，颅内血管的血流量及流速在rTMS治疗后发生改变，这些变化可以促进神经轴突、树突的再生[12]。rTMS可影响神经突触的功能，增加神经传导的兴奋性，从而使传导阈值降低，传导的通路重新产生，其原因是rTMS可以使原本不活跃的突触活性增加，从而转变为活跃的突触。rTMS可导致突触的结构发生改变，从而增强突触之间的传递功能[13]。Kozel等[14]研究发现rTMS可促进额叶皮质下白质的修复生长，提高认知功能，改善记忆。rTMS还可显著提高脑部ATP水平，改善脑代谢。

本研究也证实了这一结果，rTMS组与对照组在治疗后以及rTMS组的治疗前后比较，都具有统计学意义，说明rTMS可以明显改善AD的记忆、执行功能、抽象思维能力及计算推理能力。rTMS是临床中常用的一种脑部刺激技术，由于rTMS的简便、无痛、无创且安全可靠等特点，使其在治疗AD中具有重要的应用价值。

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