电刺激联合肌电生物反馈对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响

李林，梁莉莉，张祥祯，梁慧英，廖琳

脑卒中后约80%的患者步行能力受到损害[1]。而步行能力是决定脑卒中后生存质量的主要因素[2]，因此在偏瘫患者的康复训练中，改善步行能力是最主要的目的之一[3]。本研究采用电刺激联合肌电生物反馈治疗脑卒中偏瘫患者[4]，观察其对步行能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月～2014年11月在我科和神经科住院进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者53例，均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]。入选标准：年龄45～75岁；病程<1个月，病情稳定；能进行交流并可配合指令；踝背伸肌力<3级(徒手肌力检查)，可维持坐位平衡，能完成各项评测。53例患者随机分为2组，①观察组：男15例，女13例；平均年龄(59.93±7.95)岁；平均病程(10.89±2.27)d；左侧偏瘫13例，右侧15例；脑梗死22例，脑出血6例。②对照组：男14例，女11例；平均年龄(59.01±9.49)岁；平均病程(12.16±3.61)d；左侧偏瘫12例，右侧13例；脑梗死21例，脑出血4例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者常规康复治疗相同，包括药物和基本康复训练(神经发育疗法如Bobath技术，运动再学习，强化主动踝背屈训练、被动牵拉跟腱等)，每天1次，每次45min，每周6次。在此基础上，观察组加用肌电生物反馈治疗：患者坐位或侧卧位。采用法国EURADIS公司生产的PHENIX USB 4神经肌肉治疗仪，治疗使用2个圆形电极(直径5cm)分别粘贴在胫前肌和腓骨长、短肌的肌腹上，接地电极粘贴于髌骨以减少噪音信号干扰。收集以下数据：以引起胫前肌明显收缩并出现踝关节背伸外翻动作时的电流强度作为电刺激的电流值；以患者主动收缩胫前肌及放松时的肌电值作为生物反馈的肌电强度，最大肌电值记为100%，放松时的记为0%。①电刺激阶段：先针对患者Ⅰ型肌纤维进行电刺激，双向方波，频率20～30Hz，脉宽200～500μs，电流上升期1s，平台期7s，下降期1s，休息期7s；再针对Ⅱ型肌纤维进行电刺激，电流参数：双向方波，频率30～50Hz，脉宽200～500μs，电流上升期1s，平台期3s，下降期0s，休息期12s。②休息阶段：嘱患者放松，要求此时检测出来的肌电曲线必须处于最大肌电值的20%以下，以此能让患者直观了解胫前肌确实处于休息状态。③生物反馈阶段：治疗师设置针对Ⅰ型或Ⅱ型肌纤维训练的生物反馈模块(与电刺激阶段刺激的肌纤维类型对应)，患者通过显示屏按要求通过踝背屈来控制肌电曲线在设定的图形内，从而达到提高肌肉维持控制能力和肌力的目的。以上3个阶段持续时间均为10s，连续不间断循环进行，20min后结束,治疗师在整个治疗过程中陪同指导。每天1次，每次20min，每周6次。

1.3 评定标准 ①下肢运动功能评定：采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)下肢部分评定，总分34分，得分越高功能越好；②Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[6]，总分56分,得分越高平衡能力越好。③Holden步行功能分级：分0～5共6个级别，级别越高功能越好。

2 结果

治疗4周后，2组的FMA、BBS评分和Holden步行能力分级均较治疗前明显提高(P<0.01)，且观察组均更高于对照组(P<0.01，0.05)。见表1。

组别n时间FMA(分)BBS(分)Holden分级(级)观察组28治疗前8．71±3．5915．6±16．10．18±0．39治疗后16．71±4．03ab47．8±22．4ab1．61±0．74ac对照组25治疗前8．36±2．5815．8±20．10．12±0．33治疗后12．40±4．56a34．1±13．9a1．00±0．87a

与治疗前比较，aP<0.01；与对照组比较,bP<0.01，cP<0.05

3 讨论

脑卒中偏瘫患者20%存在足下垂[7]，严重影响步行速度和稳定性[8]。低频电刺激和肌电生物反馈治疗都被认为是能够有效改善脑卒中偏瘫患者肢体功能的治疗方法[9-10]，本研究显示经过4周治疗，观察组患者的下肢运动、平衡功能及步行能力的提高均优于对照组。重新获得独立步行能力需要负重、迈步及平衡三要素的有机结合[11]，PHENIX治疗仪配合常规康复训练能更有效地改善患者下肢运动功能、平衡功能以及步行能力[10，12]。

胫前肌为骨骼肌，具有Ⅰ型(慢肌)和Ⅱ型(Ⅱa、Ⅱb，快肌)两类肌纤维，Ⅰ型慢肌纤维与静息条件下维持功能有关，Ⅱ型快肌纤维与快速有力的收缩功能有关。在步态周期中，胫前肌的Ⅰ型肌纤持续收缩来维持踝关节的稳定，在支撑初期Ⅱ型肌纤维快速收缩产生踝背屈使足跟先着地，及摆动初期Ⅱ型肌纤维快速收缩产生踝背屈使足趾提离地面。本研究中，PHENIX神经肌肉治疗仪有针对性地先后激活胫前肌的Ⅰ、Ⅱ型肌纤维并分别加以训练，可能是通过增强胫前肌的耐力(维持功能)和肌力(收缩功能)，改善下肢运动功能和平衡能力，促进步行能力的恢复[13]。

人体应对姿势变化主要有踝关节调节、髋关节调节和迈步调节3种策略，偏瘫患者下肢功能的恢复有利于姿势平衡控制能力的改善。良好的下肢运动功能和平衡功能是恢复步行能力的前提之一。

综上，在常规康复训练的基础上配合使用电刺激联合肌电生物反馈治疗，能更有效地改善脑卒中患者的步行能力。

[1] Gresham GE,Alexander D,Bishop DS,et al.American Heart Association Prevention Conference.Ⅳ.Prevention and rehabilitation of stroke[J].Rehabilitation,Stroke, 1997,28(7):1522-1526.

[2] 毕胜,燕铁斌,王宁华.运动控制原理与实践[M].北京:人民卫生出版社,2009，316-317.

[3] 翁长水,毕胜,谢远见，等.脑卒中偏瘫患者步行速度临床决定因素的分析[J].中国康复理论与实践,2003,9(5):309-310.

[4] 陈玉清,裴慧慧,陈蓓,等.盆底康复训练对改善产后盆底肌功能的作用[J].中国康复医学杂志,2013,28(3):234-237.

[5] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,12(6):379-379.

[6] 金冬梅,燕铁斌,曾海辉.Berg平衡量表的效度及信度研究[J].中国康复医学杂志, 2003,18(1):24-26.

[7] Burridge JH,Taylor PN,Hagan SA,et al.The effects of common peroneal stimulation on the effort ang speed of walking:a randomized controlled trial with chronic hemiplegic patients[J]. Clin Rehabil,1997,11(3):201-210.

[8] 励建安,王彤.康复医学[M].北京：科学出版社,2002，187-217.

[9] 平仁香,冯玲,茹文亚.神经肌肉电刺激在脑卒中偏瘫康复中的应用[J].中国康复医学杂志,2006,21(8):730-731.

[10] 郭英杰,程杨,丁华,等.表面肌电生物反馈训练在脑卒中足下垂患者功能训练中的应用[J].中国康复医学杂志,2010,25(10):981-983.

[11] 窦祖林,陶勤丰,邱卫红,等.A型肉毒毒素对脑损伤后下肢痉挛的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2001,23(6)：325-327.

[12] 刘琦,肖灵君,燕铁斌.肌电生物反馈对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中国康复医学杂志,2010,25(8):736-739.

[13] 张英波.现代力量训练方法[M].北京：北京体育大学出版社,2007，29-38.