早期介入综合康复治疗对脑梗死上肢功能的影响分析

刘结梅 黄国志 刘 健

(1南方医科大学附属顺德第一人民医院康复医学科，广东 顺德 528300；2南方医科大学珠江医院康复医学科，广东 广州 510282)

·临床实践·

早期介入综合康复治疗对脑梗死上肢功能的影响分析

刘结梅1黄国志2刘 健1

(1南方医科大学附属顺德第一人民医院康复医学科，广东 顺德 528300；2南方医科大学珠江医院康复医学科，广东 广州 510282)

目的:探讨早期介入综合康复治疗对改善脑梗死偏瘫患者上肢功能的临床疗效。方法：选取2013年5月-2014年5月在我院住院的急性脑梗死患者78例，采用随机数字法分为治疗组与对照组两组。观察组病情稳定24～48 h内介入综合康复治疗，采用Fugl-Meyer(FMA)评分法及Barthel指数(Barthel Index, BI)评价治疗前后上肢的运动功能。结果：治疗组上肢Fugl-Meyer功能评分及简化巴氏指数评分明显优于对照，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：早期介入康复治疗对改善脑梗死患者上肢功能及提高患者生存生活质量安全且效果理想，可为后续的康复治疗打好基础。

脑梗死；上肢功能；综合康复治疗

脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，与脑出血、蛛网膜下腔出血合并称为“脑卒中”,约占全部脑卒中的70%，常见原因是动脉粥样硬化引起脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并出现相应神经功能缺失的症状。上肢是完成人体活动重要部位，其功能下降或丧失对患者生活造成极大困扰。脑卒中存活者中约有85%的患者会有一侧上肢功能障碍[1]，严重影响患者生活质量。脑卒中偏瘫上肢的功能恢复比下肢困难，许多患者的康复效果都不理想，原因之一可能与上肢的训练比下肢及躯干少。脑梗死上肢功能的恢复是康复工作中的重点、难点。故探讨早期有效提高上肢功能的康复治疗方法有着重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月-2014年5月在我院住院的急性前循环脑梗死患者78例，病例均来源于我院神经内科、康复科入院治疗的急性脑梗死初患病患者，年龄40～78岁。采用入组顺序随机数字分组的办法，将入选病人分为治疗组、对照组。对象纳入标准：①符合1995年全国第4届脑血管学术会议制订的诊断标准[2]；并经颅脑CT或MRI扫描证实；②颈内动脉系统脑梗死的初发患者；③生命体征稳定，无严重心肺功能障碍者；④年龄在46～80岁；⑤存在一侧肢体功能障碍，无失语及严重智力障碍；⑥患病后无进行溶栓治疗；⑦意识清楚，无明显言语障碍；⑧既往无精神疾病、无聋哑、无四肢瘫痪；⑨病程≦7 d,病情基本稳定。排除标准：①痴呆以及严重失语、失用障碍、精神障碍不能配合检查；②心、肝、肾等重要脏器功能异常；③短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失；④蛛网膜下腔出血、脑出血；脑干及小脑梗死；⑤双侧半球均有病变者；⑥病程>7 d；⑦外地无法随访者。两组治疗前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具可比性，见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均按照病情给予抗血小板凝集或抗凝、营养神经、脱水等内科药物治疗及针灸治疗，治疗组在此基础上于病情稳定24～48 h内予早期综合康复治疗，包括：(1)正确体位摆放：指导护理人员及家属给患者采取正确的体位摆放，每2小时翻身1次；(2)运动治疗技术(在康复治疗师指导下从被动-助动-主动逐渐过渡)：包括翻身练习、床上自我辅助练、被动运动、调节肌张力、坐位平衡训练、坐站立训练、主动运动(卧位、坐位、站位)；(3)日常生活活动能力和上肢精细活动功能训练：包括刷牙、进餐、穿脱衣服等，掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指活动，手的灵活性、协调性和精细动作练习；(4)言语、吞咽训练：在进行肢体康复的同时穿插进行；(5)心理治疗：首先需要向患者及家属耐心讲解病情发展和治疗过程，了解并初步学习各种康复治疗手段及治疗计划，从而树立信心，积极配合康复治疗，尽早消除患者焦虑、抑郁等负面心理；(6)功能性电刺激：主要针对上肢肌肉。一对电极置于患侧三角肌、冈上肌处；一对电极置于前臂背侧远端1/3与1/2处。治疗频率为30 Hz，脉冲为300 μs，输出电压80 V，治疗时间30 min。两组观察时间为30 d。

患者在进行康复训练的各种体位及活动时，治疗师随时评估其肌力及肌张力情况，根据活动能力调整方案。所有的关节活动尽可能保持最大的活动范围，所有的活动要动作轻柔，在无痛或患者能耐受的情况下进行；治疗师应在旁适当保护，辅助运动时治疗师使力应从大到小。康复治疗功能锻炼是一项长期的活动，治疗师还应鼓励患者持之以恒，树立信心，积极配合康复锻炼治疗。

1.3 疗效评价指标及统计学数据分析

上肢运动功能评定应用Fugl-Meyer量表，日常生活能力用简化巴氏指数评定量表。应用SPSS 17.0进行统计学处理分析。上肢功能、日常生活能力比较比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗前后的上肢运动功能FMA评分进行比较，治疗前2组患者FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；经过30 d的治疗后，治疗组的FMA评分明显优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者性别、年龄、类型、偏瘫部位资料比较

表2 两组患者治疗前后FMA评分比较±s)

日常生活活动能力，两组患者治疗前后的简化Barthel指数(ADL)进行比较，治疗前2组患者评分差异无统计学意义(P>0.05)；经过30 d的治疗后，治疗组的评分明显优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后ADL比较±s)

3 讨论

在脑功能恢复过程中，脑可塑性起着重要作用。近年来 ，多数学者赞同神经系统可塑与功能重组学说是中枢神经系统损伤后神经功能康复的理论基础[3]。脑可塑性指的是脑部可在结构及功能上进行重组及修饰，以适应损伤后的生理变化。一般认为，脑血管意外最佳恢复时间为患病后的3月内，半年至1年已成为后遗症，功能难以得到进一步改善。许多患者在早期即使脑功能损害程度较轻，但由于肢体功能误用，最终引起肢体功能恢复不良。脑梗死发生后大脑皮质自我功能重组是有限的，要促进神经功能的恢复，提高其日常生活能力及生活质量，早期功能训练是重要的干预因素之一。早期康复治疗能够促进患者脑部神经轴突的联系 ,实现侧支循环建立及对侧大脑功能重组, 有效发挥脑部残余功能 , 使得患者运动功能、生活自理能力快速恢复[4]。大脑皮质结构中，具有最强可塑能力的是皮质内的神经细胞。而近年来，有临床实验证实了特定康复训练能够改善偏瘫患者的上肢运动功能，并能促进脑功能的重组[5,6]。上肢运动功能障碍是脑卒中患者常见症状，由于其承担更多技能活动(包括许多精细活动)，故恢复难度较大[7]。早期康复治疗根据每个阶段运动障碍的特点， 在本实验中，采取正确的体位摆放以抵抗脑损伤后出现异常痉挛模式，调节偏瘫肢体肌张力。早期良肢位摆放不仅可以防止或对抗痉挛姿势的出现，保护患者的肘、肩、髋、手、踝、膝等大关节活动不受限制，还可以诱发早期分离运动，具有很大的临床意义，为日后恢复肢体功能打下良好的基础[8]。而运用运动治疗技术，抑制异常的运动模式，避免增加肌张力，借助原始姿势反射、联合反应、共同运动、感觉刺激促进运动，诱导正常运动功能的出现；通过运用功能性活动及真实情景调动患者重新学习肢体功能活动。利用功能性电刺激疗法进行神经肌肉电刺激治疗可协调主动及拮抗肌肌群，提高上肢肌肉肌力，诱导良性的随意运动产生。临床研究表明，电刺激治疗能明显改善偏瘫患者的肢体功能，改善其生活自理能力[9-11]。言语、吞咽等相关的一系列治疗可不仅改善患者表达及进食功能，亦增强患者治疗信心，对肢体功能的恢复具有积极的促进作用。通过综合康复训练，治疗组上肢功能及ADL能力均较对照组明显提高。

在脑梗死早期康复时间介入方面，时间窗到目前仍不太清晰。WHO推荐的脑卒中康复训练开始时间为患者生命体征平稳，神经系统症状不在进展48 h[12]。国家“九五”攻关课题组的研究发现康复组在运动功能和日常生活能力等方面的恢复程度显著对照组，认为脑卒中后早期介入康复治疗是安全的，应尽早开展，最好是患病后14天以内开始。脑梗死的病情控制较脑出血容易掌握，患者身体条件能较快达到能进行康复治疗的水平，所以，脑梗死康复介入的时间应比脑出血开展的更早。而在脑梗死各类型中，脑栓塞患病最急，病死率最高，因此，进行康复治疗时间可延缓数天。一般认为,脑血栓形成2～3 d,脑栓塞3～5 d 后即可开展康复训练。本研究中，病情稳定后24～48 h(患病1周内)即开展康复治疗，效果显著，并且无出现不良反应，证明脑梗死患病1周内开展康复治疗是安全、有效的，可为日后的康复治疗打下坚实的基础。

[1] Broke JG，Lankhorst JG，Rumping k，et al.The long-term outcome arm funcation after stroke:results of a follow-up study [J]. Disabil Rehabl,1992,21(8):357-364.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议, 各类脑血管病诊断要点[J]. 中华神经科杂志, 1996,29(6):379.

[3] 朱镛连. 神经康复学[M]． 北京 ：人民军医出版社，2001：114.

[4] 刘千永. 脑梗死康复治疗最佳时机的选择初探[J]. 中国民族民间医药, 2013, 22(20):66, 68.

[5]Van Vliet P，Pelton TA，Hollands KL，et al．Neuroscience findings on coordination of reaching to grasp an object：Implications for research[J]．Neurorehabil Neural Repair，2013，27(7)：622-635．

[6] Pelle no G，Tomasevic L，Tombini M，et a1．Inter-hemispheric coupling changes associate with motor improvements after robotic stroke rehabilitation[J]．Restor Neurol Neurosci，2012，30(6)：497-510．

[7] Ohman A, Kull L, Andersson J, et al. Radiation doses in examination of lower third molars with computed tomography and conventional radiography[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2008,37(8):445-452.

[8] 王立龙,吴向琼,吴 萍,等. 康复早期介入是现代康复的特征[J].中国康复,2011,18(3):185-186.

[9] Popovic DB，Popovic MB，Sinkjaer T，eta1．Therapy of pareticarm in hemiplegic subjects augmented with a neural prosthesis：across-over study[J]．Can J Physiol Pharmacol，2004(82)：749-756．

[10] 刘慧华，燕铁斌，刘 非，等． 功能性电刺激对脑卒中患者上肢体感及运动诱发电位 的影响[J].中国康复医学杂志，2009，24(9)：293-295．

[11] 陈子玲,陈 玲,燕铁斌,等. 功能性电刺激改善脑卒中患者上肢功能的随机对照研究[J].中国康复医学杂志, 2010, 25(2):153-155.

[12] “九五”攻关课题组. 急性脑卒中早期康复的研究中国康复医学杂志,2001,16(5)：266-272.

(本文编辑:郑颖)

The clinical effect of early synthetic rehabilitation treatment in improving the upper limb function after Cerebral infarction

LiuJiemei1,HuangGuozhi2,LiuJian

(1TheFistPeolple′sHospitalofShunde,AffiliatedMddicalUniversityofSouthernChina,Shunde,Gangdong528300;2ZhujiangsHospital,AffiliatedMddicalUniversityofSouthernChina,Shunde,Gangdong510282)

Objective:this study aims to investigate the clinical effect of early synthetic rehabilitation treatment in improving the upper limb function after Cerebral infarction.Methods: 78 patients with Cerebral infarction were selected in our hospital from May 2013 to May 2014. All the participants were randomly divided into the treat group and the control group according to the random number method. The treat group was treated by synthetic rehabilitation treatment within 24 to 48 hours when the condition was stable. The Fugl-Meyer (FMA) and BI score was evaluated the motor function of upper limb of these two groups before and after treatment.Results:the score of FMA function and BI of upper limb was significantly better in the treat group than that of in the control group, which had significant difference between two groups (P<0.05).Conclusion:The early synthetic rehabilitation treatment in improving the upper limb function and the survival and quality of life of the patients is safe and well effective.It can be used as a basis for rehabilitation of the follow-up.

Cerebral infarction; upper limb function; synthetic rehabilitation treatment

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.02.031

刘结梅(1978-)，女，副主任医师。

黄国志，E-mail：drhuang66@gmail.com

R493

A

2095-9664(2015)02-0101-03

2014-12-10)

研究方向：神经康复临床工作。