质子泵抑制剂对外科应激性溃疡及院内获得性肺炎的影响

张婷婷 杨 智 苏 伟 杨自力

(广州市第一人民医院重症医学科， 广东 广州 510180)

·临床研究·

质子泵抑制剂对外科应激性溃疡及院内获得性肺炎的影响

张婷婷 杨 智 苏 伟 杨自力*

(广州市第一人民医院重症医学科， 广东 广州 510180)

目的:探讨质子泵抑制剂对外科应激性溃疡出血(SUB)和院内获得性肺炎的影响。方法：回顾性分析2011年1-12月市第一人民医院收治的143例围手术期患者的临床资料，按照预防SUB药物的不同分为质子泵抑制剂(PPI)组(P组，106例)和H2受体拮抗剂(H2RA)组(H组， 37例)，P组按照PPI用药时间是否超过7 d又分为短期用药组和长期用药组，比较SUB发生率、院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间和死亡率。 结果：H组和P组患者SUB、院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间、死亡率分别为13.5%和15.1%、13.5%和29.2%、(162.8±39.7) d和(148.3±21.7) d、21.6%和28.3%，两组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。P组中长期用药组院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间明显高于H组(P<0.05)。结论：使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡出血的患者SUB、院内获得性肺炎发生率与使用H2受体拮抗剂者无区别，但使用质子泵抑制剂超过7 d的患者院内获得性肺炎发生率和ICU住院时间高于使用H2受体拮抗剂患者。

质子泵抑制剂；H2受体拮抗剂；应激性溃疡；院内获得性肺炎

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)和H2受体拮抗剂(histamine-2 receptor antagonist，H2RA)均能有效抑制胃酸分泌，被广泛用于围手术期应激性溃疡出血(stress ulcer bleeding，SUB)的预防和治疗。但长期应用PPI与社区获得性肺炎具有显著相关性[1]，也可能增加院内获得性肺炎的风险[2]。近年来，PPI已经被广泛应用于ICU患者以预防消化性溃疡的发生，但有关PPI和H2RA类药物对SUB的治疗效果及其对院内获得性肺炎发生率的影响鲜有报道。本研究回顾性分析2011年1～12月本院ICU收治的143例围手术期患者的临床资料，旨在探讨围手术期患者使用PPI与SUB、院内获得性肺炎发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者143例，男79例，女64例；年龄47～81岁，平均年龄(65.8 ± 12.3)岁；原发病因：创伤23例、胃肠道肿瘤19例、消化道穿孔22例、胆石症28例、脑出血41例、原发性蛛网膜下腔出血10例。

1.2 分组

按照预防SUB药物的不同分为质子泵抑制剂(PPI)组(P组，106例)和H2受体拮抗剂(H2RA)组(H组， 37例)；两组患者除危险因素以外的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。其中按照用药时间是否超过7 d又将P组分为短期用药组(42例)和长期用药组(64例)。

1.3 基础治疗方案

均按病因处理原发病，给予营养支持和对症支持治疗，有手术指征者进行手术治疗，合并活动性出血者使用生长抑素、止血敏、氨甲环酸或立止血等药物止血，合并感染者根据病情使用抗生素治疗。

1.4 防治SUB方案

P组用药方法：奥美拉唑40 mg 、泮托拉唑40 mg、兰索拉唑 30 mg，共3～15 d。H组用药方法：雷尼替丁150 mg，4～12 d。见表2。

1.5 院内获得性肺炎诊断标准

采用中华医学会呼吸病分会制定的院内获得性肺炎诊断和治疗指南[3]作为诊断标准，对发生院内获得性肺炎者取深部痰标本做病原学检测。

1.6 观察指标

比较两组患者SUB发生率、院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间和死亡率。

表1 入院患者一般资料

表2 入院患者防治SUB方案

注：N/A：未使用。

1.7 统计学分析

2 结 果

2.1 SUB发生率比较

H组和P组患者SUB发生率分别为13.5%和15.1%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。P组中短期用药组和长期用药组患者SUB发生率分别为14.2%和15.6%，两亚组之间及各自与H组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者各项指标的比较

注：与H组比较,*P<0.05。

2.2 院内获得性肺炎发生率比较

H组和P组患者院内获得性肺炎发生率分别为13.5%和29.2%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。P组中短期用药组院内获得性肺炎发生率为19.0%，与H组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而长期用药组院内获得性肺炎发生率为35.9%，明显高于H组(P<0.05)，见表3。

2.3 ICU住院时间比较

H组和P组患者ICU住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。P组中短期用药组ICU住院时间与H组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而长期用药组ICU住院时间明显高于H组(P<0.05)，见表3。

2.4 死亡率比较

H组和P组患者死亡率分别为21.6%和28.3%，两组比较无统计学意义(P>0.05)。P组中，短期用药组死亡率为16.7%，与H组比较无统计学意义，而L亚组死亡率为35.9%，两组患者死亡率无统计学差异(P=0.133)，见表3。

3 讨 论

早在20世纪70年代，H2RA就已用于临床抑制胃酸分泌以提高胃内pH值，多项研究均表明H2RA可有效预防SUB[5,6]。目前，PPI在临床上也得以广泛应用，其机制作用于壁细胞泌酸的最后通路，可使胃内pH值达到6.0以上。前瞻性研究表明PPI具有良好的预防SUB的效果[7,8]。虽然有观点认为PPI较H2RA具有更明显的优势预防SUB的发生[9]，但是我们的研究结果表明PPI与H2RA组SUB发生率无统计学差异，原因可能是虽然H2RA制剂的抑酸效果较PPI制剂弱，但H2RA制剂可以通过抑制动物损伤黏膜氧化应激的方式减轻缺血再灌注损伤，从而降低SUB的发生[10]。

有研究表明抑酸药物包括硫糖铝、PPI制剂、H2RA制剂在抑制胃酸分泌的同时可能会增加患者感染相关并发症的几率，如增加院内获得性肺炎及肠道相关性艰难梭状芽孢杆菌的风险[9]。究其原因可能与其抑制胃酸的分泌导致胃内pH值升高有关，pH值升高为细菌在胃内定植及过度生长提供有利环境，带菌胃液的返流及误吸可继发性引起咽部及肺部细菌的定植并进一步繁殖，导致肺部感染有关[11]。三种药物与感染并发症的相关性各不相同，2项系统性回顾分析表明与硫糖铝相比H2RA制剂能显著提高患者出现肺部感染的风险[12,13]。另一项研究表明，使用PPI或H2RA制剂使胃酸PH升至4或以上时会增加患者肺部感染的风险[14]。

关于PPI与H2RA制剂的感染并发症发生率比较的文献并不多见，Shoshana 等[15]的一项大样本临床研究提示抑酸药物可以将非机械通气住院患者的肺部感染发病率提高近30%，肺部感染患者中大部分使用的是PPI制剂而非H2RA。这提示PPI制剂可能通过其他途径提高感染并发症的发生，根据目前的研究结果相关机制可能包括以下两个方面：(1)H+-K+-ATP酶不仅存在于胃壁的壁细胞，也存在于呼吸道的腺体细胞[16]，PPI可通过改变这些腺体所分泌粘蛋白的pH值，从而有利于细菌的生长繁殖，增加肺部感染的风险[17]；(2)体外研究结果显示，PPI具有削弱机体中性粒细胞及自然杀伤细胞的活性[18]，从而降低机体免疫力，增加感染风险。本研究结果表明，P组患者的院内获得性肺炎发生率虽高于H组，但差异无统计学意义，可能与本次研究中H2RA组患者病例数较少有关。虽然两组院内获得性肺炎总体发病率无统计学差异，使用PPI制剂未超过7 d的患者院内获得性肺炎的发生率与H组无明显统计学差异，但使用PPI制剂超过7 d者院内获得性肺炎发生率、ICU住院时间均超过H组，提示PPI制剂的感染相关并发症发生率可能与药物的使用时间有关。

目前，PPI可能会增加院内获得性肺炎风险的观点仍备受争议，国内外临床研究得出的结论并不一致，因此还需要更大规模，设计更为合理的临床研究来进一步观察和评估PPI诱发感染的危险性。虽然PPI有增加院内获得性肺炎的风险，但相对比较少见，因此在明确适应症的情况下，常规剂量使用PPI是安全、必要的。严格把握PPI制剂使用指征，适当缩短PPI制剂使用时间，特别是针对已有感染早期表现的患者，将有助于提高临床治疗水平，提高治愈率，改善预后，降低PPI不良反应的发生率。

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(本文编辑:张辉)

Effect of proton pump inhibitor on stress ulcer and hospital-acquired pneumonia

ZhangTingting,YangZhi,SuWei,YangZili

(DepartmentofICU,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China)

Objective:To investigate the effect of proton pump inhibitor (PPI) on stress ulcer bleeding (SUB) and hospital-acquired pneumonia (HAP).Methods:The clinical data of 143 patients in perioperative period, who were admitted in our hospital between 2012 and 2013, were retrospectively analyzed. Using different drugs to prevent SUB, all patients were divided into PPI group (group P, n=106) and histamine-2 receptor antagonist (H2RA) group (group H,n=37). In group P, patients were divided into short-term medication subgroup (subgroup S) and long-term medication subgroup (subgroup L) according to whether the PPI medication time was over 7d. And the incidences of SUB and HAP, ICU stay, and mortality were compared.Results:The incidences of SUB and HAP, ICU stay, and mortality in group H and group P were 13.5%vs. 15.1%, 13.5% vs. 29.2%, 162.8±39.7 dvs. 148.3±21.7 d, 21.6% vs. 28.3%, respectively. And there were no statistically significant differences between the two groups (allP>0.05). And the incidence of SUB and ICU stay of subgroup L in group P was significantly higher than those in group H (P<0.05).Conclusion:There is no difference in the incidence of HAP between patients using PPI and H2RA to prevent SUB. However, the HAP incidence and ICU stay in patients using PPI over 7d are higher than those in patients using H2RA.

proton pump inhibitors; histamine-2 receptor antagonist; stress ulcer; hospital-acquired pneumonia

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.009

张婷婷(1982-)，女，硕士，医师。

R563.1

A

2095-9664(2015)01-0032-04

2014-07-27)

研究方向：重症患者围术期管理。

*通讯作者：E-mail：yangzili8888@163.com。