个体化指导尿失禁患者进行盆底康复治疗的效果

李咏 段爱红

首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊，北京100026

个体化指导尿失禁患者进行盆底康复治疗的效果

李咏 段爱红

首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊，北京100026

目的评价个体化指导尿失禁患者进行盆底康复治疗的效果。方法选择2014年1～3月在首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊经确诊并自愿接受盆底康复治疗的尿失禁患者72例，根据患者病情给予个体化的盆底康复指导，配合电刺激和生物反馈辅助治疗(使用PHENIX神经肌肉刺激治疗仪)，对治疗效果进行观察。结果本组72例患者治疗3个月后，治愈率为42%(30/72)，有效率为96%(69/72)。结论个体化指导尿失禁患者进行盆底康复，设定针对性的治疗对策和心理支持，可提高患者信心，增加依从性，达到事半功倍的效果。

个体化治疗;尿失禁;盆底康复

尿失禁是女性的常见疾病，国际尿控学会(international continence society，ICS)将其定义为构成社会和卫生问题，且客观上能被证实的不自主的尿液流出［1］。据文献报道，欧美国家女性尿失禁患病率为17%～58%［2］，我国北京、吉林、河北、福建等地区女性尿失禁的患病率为18.1%～55.4%［3］，严重影响到妇女的身心健康和生活质量。尿失禁所出现的症状让许多患者感到不便和尴尬，影响了广大妇女的正常社交活动、体育锻炼和性生活，甚至出现精神抑郁、孤独、心理障碍［4］。目前已被认为是威胁妇女身心健康的5大慢性疾病之一，称其为“社交癌”。近年来国内外许多学者都对其治疗做了大量的研究与探讨，发现手术治疗因其费用较高，且存在一定的风险，往往不能够被患者所接受。目前首选的治疗方法是进行盆底康复(pelvic floor rehabilitation，PFR)，医务人员在整体理论的指导下，对患者进行盆底支持结构的训练及功能恢复，改善其盆底肌肉张力和收缩性，达到预防和治疗的目的。借助于一些仪器，能够大大提高盆底康复治疗的效果［5］。而国内关于个体化指导尿失禁患者进行盆底康复治疗的效果观察较少，值得研究［7-8］。本研究根据患者病情，采用个体化治疗方案，在使用神经肌肉刺激治疗仪进行电刺激和生物反馈训练治疗的同时，给予个体化的盆底康复指导，取得较好的效果，现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1～3月在首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称“我院”)妇科门诊经确诊并自愿接受盆底康复治疗的尿失禁患者72例。其中文盲3例，小学以下文化程度15例，中学41例，大专及以上13例。患者无意识障碍，语言功能正常，能与他人正常沟通交流。年龄30～73岁，平均52.6岁，其中压力性尿失禁26例，急迫性尿失禁3例，混合型尿失禁43例。所有患者均知情同意，经国际尿失禁专家咨询委员会问卷-尿失禁简版(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence short form，ICIQ-UI Short Form)问卷调查、一般体格检查、妇科检查、尿常规检查和1 h尿垫试验。中文版ICIQ-UI Short Form已被证实具有足够的效度和信度［6］。

1.2 纳入标准

①ICIQ-UI Short Form问卷调查显示为尿失禁，症状持续3个月以上;②1 h尿垫试验＞1 g;③尿常规、白带常规正常。

1.3 排除标准

①严重的心肺脑疾病及恶性肿瘤;②放置心脏起搏器;③阴道炎及盆腔感染;④严重肾病;⑤合并尿失禁之外的其他下尿路疾病。患者签署治疗同意书后进行治疗。

1.4 方法

1.4.1 讲解盆底康复锻炼的重要性医务人员向患者讲解尿失禁的发病原因、治疗目的、效果和优点，使其了解相关知识及盆底康复锻炼的重要性，从而消除思想顾虑，树立治疗信心，能够积极参与治疗，主动配合康复训练。

1.4.2 根据病情给予个体化的盆底康复指导首先教会患者做盆底肌运动，掌握正确的锻炼方法。具体的方法是:医务人员戴好消毒手套，为患者进行妇科检查-双合诊，食指和中指置入患者阴道内，同时嘱患者收缩盆底肌，如果肌群收缩方法正确，可感到手指周围有压力包绕，无压力则让患者重新收缩，需反复指导至患者能够掌握正确的收缩方法。注意:嘱患者收缩时，应避免其收缩臀大肌及腹肌，否则非但不能改善症状，反而可能会加重病情。

1.4.3 电刺激盆底神经肌肉和生物反馈辅助治疗医务人员针对患者的年龄、肌张力和临床症状选择不同治疗方案，做到有针对性的个体化指导。治疗过程包括刺激疗法和生物反馈疗法，我院使用PHENIX神经肌肉刺激治疗仪(多通道、可同时进行电刺激和生物反馈辅助的盆底肌训练仪器，法国Vivahis公司产品)。告知患者每次治疗前应提前上卫生间排空大小便，治疗时脱去一侧裤腿，半卧位于治疗床上，面向治疗仪显示屏，医务人员将电极片贴于患者下腹部，盆底肌肉治疗头置入阴道内，接通电源给予电刺激。告知患者以有刺激感又不感觉疼痛为标准，从0 mA开始，一边询问感觉，一边调节电流强度，根据患者最大的承受能力逐渐增加，一般在60～100 mA之间，最高不超过100 mA。电刺激后医务人员根据患者病情选择适合的生物反馈训练模式，按照操作屏幕提示的画面耐心地指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练。每次30 min，每周治疗2次。

1.4.4 督促指导自主盆底肌锻炼每次治疗结束后，向患者强调回家坚持进行盆底肌锻炼的重要性，使其能够主动配合，坚持训练。要求患者每天坚持做提肛运动，缩紧肛门，每次持续收缩盆底肌3～6 s，松弛休息3～6 s，避免臀大肌及腹肌的收缩或暂停呼吸，重复上述动作，每天训练2～3次，每次20～30 min。并做好相关记录，待下次进行评分时交与医护人员检查。盆底肌锻炼时应排空膀胧，可以在1 d中的任何时间、任何体位(站立、仰卧和坐位)进行，告知患者在打喷嚏、咳嗽、弯腰等动作之前要先收缩盆底肌，才能抑制不稳定的膀胧收缩，可以减轻排尿紧迫感程度、频率和溢尿量。

1.5 观察指标

治疗前、治疗3个月后分别进行ICIQ-UIShortForm问卷评分和1 h尿垫试验。同时观察治疗过程中不良反应的发生率。

1.5.1 ICIQ-UI Short Form问卷评分从漏尿频次、漏尿量和生命质量3个方面量化尿失禁的严重程度，然后合计评分，最低0分，最高21分，分值越高代表尿失禁的程度越严重。

1.5.2 l h尿垫试验的方法根据国际尿控协会推荐的流程［9］①试验时膀胧要充盈，持续1 h，从试验开始患者不再排尿;②试验开始时记录尿垫重量;③试验开始15 min内:患者饮用500 mL白开水，然后坐或卧位休息;④饮水之后的30 min，让患者行走、上下1层楼台阶;⑤最后15 min，患者应坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾物5次，再用流动水洗手1 min;⑥1 h后收集尿垫，称重并记录;⑦询问患者是否认为此次试验有代表性，如果有代表性则记录，否则重做。1 h尿垫试验结果≥1 g为阳性，并根据数值大小确定尿失禁程度:＜2 g为轻度，2～10 g为中度，＞10 g为重度［10］。

1.6 疗效评价标准

效果的判定主要根据ICIQ-UI Short Form问卷评分:评分减至0分为治愈，评分减少≥4分为有效，评分增加或评分减少＜4分为无效，评分增加≥4分为加重。问卷中3个问题均发生最小变化的分值合计为4分，所以，本研究以评分变化为4分作为有效的最低标准。治愈率=治愈例数/总例数×100%，总有效率= (治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.7 统计学方法

本研究数据全部采用SPSS 13.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

72例患者均完成3个月的治疗，其中治愈30例，治愈率为42%，有效39例，3例患者对治疗无效，无症状加重的患者，总有效率为96%。

2.2 治疗前后ICIQ-UI Short Form问卷评分和1 h尿垫试验结果比较

治疗3个月后ICIQ-UI Short Form问卷评分和1 h尿垫试验结果较治疗前均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后ICIQ-UI Short Form问卷评分和1 h尿垫试验结果比较(±s)

注:与治疗前比较，aP＜0.05

时间例数I C I Q -U I S h o r t F o r m问卷评分(分) 1 h尿垫试验( g )治疗前治疗3个月7 2 7 2 1 4 . 3 ± 3 . 6 4 . 4 ± 1 . 6a1 2 . 4 ± 4 . 8 5 . 3 ± 1 . 5a

2.3 安全性评价

所有患者治疗中未发生生殖道和泌尿道感染。

3 讨论

3.1 个体化指导尿失禁患者进行盆底康复治疗的效果显著

尿失禁是一种高患病率、严重影响女性生活质量的疾病，目前国际尿失禁专家咨询委员会推荐盆底肌训练作为压力性、急迫性和混合性尿失禁的一线治疗方法［11］。盆底肌锻炼能够使盆底神经有效运动单位改变和兴奋频率增加，盆底肌肉的收缩力量和张力均加强，同时增强尿道括约肌的力量，为膀胧、尿道提供结构支撑［12］，能有效减少漏尿量。临床实际中，患者自行进行盆底肌训练多因方法不对、训练技巧不易掌握、不能坚持、依从性差等原因而放弃，有效的盆底肌训练必须有医务人员的指导，根据患者症状、需求、个人的耐受程度，设定个体化疗程，配合仪器进行治疗，才能在最短时间内达到最大的治疗作用。据国内文献报道，单纯医务人员指导的盆底肌训练的有效率为55%［13］，本研究使用PHENIX治疗仪，进行生物反馈的盆底肌训练，同时结合电刺激治疗，在治疗3个月后治愈率达到42%，总有效率达到96%，治疗前后比较差异有显著性(P＜0.05)。周作等［14］研究提示，经过个体化盆底肌肉训练，患者的压力性尿失禁和盆底器官脱垂症状都得到明显改善，认为在临床治疗过程中，必须因人而异，遵循个体化治疗原则，针对每个患者的生理功能和心理状态合理选择个体化训练模式。效果的提高可能与下列因素有关:①电刺激治疗:通过置于阴道内的电极对患者盆底肌肉和神经施加不同强度的电流，产生电刺激，使阴部神经兴奋，抑制逼尿肌的过度兴奋，抑制膀胧收缩功能，增加膀胧容量，加强储尿能力。电流强度应根据患者最大承受能力个性化地设定，逐渐增加至60～100 mA，患者可自觉盆底肌肉有跳动收缩或蚁走感，能够耐受但并不感觉疼痛为标准。合适的电流强度，能够使盆底肌肉收缩进入最佳状态，从而提高效果。治疗的效果可通过图示及时反馈给患者，指导患者及时、准确地自主控制盆底肌的收缩和舒张，进行正确的盆底肌训练。林海燕等［15］对30例患者采用电刺激疗法及生物反馈疗法，患者排尿功能显著改善，有效率达93.3%，与本研究效果一致。②生物反馈辅助治疗:患者盆底肌肉收缩的信息可以通过放置在阴道内的盆底肌肉治疗头传递给计算机控制系统，经过系统分析，再以图像和声学信号反馈给患者。在整个治疗操作过程中，医务人员根据图示逐一讲解正常的盆底肌肉活动状态，引导患者正确进行提肛肌的收缩与放松，个体化地针对较薄弱的场景加强训练，建立场景反射，使患者达到真正训练提肛肌的作用。同时有目的、有计划地指导患者进行自主的盆底肌肉训练，训练其在打喷嚏、咳嗽或大笑时能够主动、有力地收缩盆底肌，逐渐形成条件反射，达到人机一致的协调用力。近来研究表明，生物反馈联合电刺激治疗治疗女性盆底功能障碍的总有效率可达90%，针对不同患者的病情，个体化的采用不同频率、脉宽和程度的电刺激，同时结合不同程度的生物反馈模式场景反射的辅助训练，能够唤醒被损伤的盆底肌肉，并增加阴道的紧缩度，从而提高治疗效果［16］。商晓等［17］对251例患者的尿失禁进行12周的生物反馈盆底肌肉或电刺激治疗即可明显改善尿失禁症状和生活质量。③盆底康复治疗时腹肌收缩的肌电图会被描记，提醒患者避免腹肌收缩，避免增加腹压而加重尿失禁。④患者的层次不一，对于那些理解能力、接受能力较差的患者，医务人员应耐心细致，采用适宜的方法与患者沟通，利用图片或模型反复讲解女性盆底结构及生物反馈图像、声像的含义，指导患者自行阴道触诊，感受提肛肌的正确收缩与放松，避免腹部、臀部肌肉的错误收缩。反复调整，不断反馈，教会患者如何配合生物反馈图像进行盆底肌肉训练。朱兰［18］研究表明，盆底肌肉锻炼应遵循个体化原则，需要根据患者的尿失禁发病机制、肌电图的改变、治疗需求而制订，故其设备参数、时机、疗程是因人而异、及时调整的，这样才能取得最好的临床结果。⑤医务人员的心理支持与患者的依从性密切相关，可提高效果。医务人员应善于观察，对于那些存在害羞、焦虑心理状态的患者，应加强健康宣教，认真细致地讲解尿失禁的发病原因、治疗目的、效果和优点，使其了解相关知识及盆底康复锻炼的重要性，从而消除思想顾虑，树立信心，能够积极参与治疗，主动配合康复训练。在治疗过程中，能够理解患者心情，热情周到，注意保护好患者隐私。将健康教育及行为干预贯穿于尿失禁患者盆底康复治疗的整个过程中，可解除患者心理压力，增加患者康复的信心，改善患者的生活质量，让更多的患者受益［19］。

3.2 坚持医院治疗与家庭自我锻炼相结合，可提高盆底康复训练的治疗效果

每次在医院治疗结束后，医务人员应向患者强调回家坚持进行盆底肌锻炼的重要性，使其能够主动坚持、积极配合训练。指导患者进行正确的盆底肌肉锻炼，要求患者在家每天坚持训练，对肛提肌群进行自主有意识的收缩锻炼，有利于盆底血液循环，可以在1 d中的任何时间，任何体位(站立、仰卧和坐位)进行，达到控制尿道、阴道及肛门各肌群的肌力，提高尿控能力，增加盆底肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩。劳美琼等［20］研究提示，正确的锻炼和长期的坚持是增加效果的保障。本研究要求患者每天做缩紧肛门的动作，每次持续收缩盆底肌(提肛运动)3～6 s，松弛休息3～6 s，避免臀大肌及腹肌的收缩或暂停呼吸，重复上述动作，每天训练2～3次，每次20～30 min，并做好相关记录，待下次进行评分时交与医护人员检查。告知患者养成定时排尿、排便习惯的重要性，避免久蹲，通过有意识、自主地收缩盆底肌肉的场景反射方法，逐渐增强尿道周围及盆底肌群的收缩能力，使膀胧内压力与膀胧颈和尿道括约肌产生的尿道闭合压得到改善，从而增强患者的尿控能力，增加膀胧容量，减少漏尿。我院通过有目的、有计划地指导尿失禁患者进行盆底康复治疗，强调坚持医院治疗与家庭自我锻炼相结合，不同程度地提高了治疗效果。

3.3 盆底康复治疗的安全性

安全性应该是盆底康复治疗的最大优势。与药物治疗比较无副作用，与手术比无风险，而且无痛苦不适。本研究中未出现重大副作用。

综上所述，个体化指导尿失禁患者进行盆底康复治疗，设定针对性的治疗对策和心理支持，可提高患者信心，增加依从性，达到事半功倍的效果。

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Effect of individualized pelvic floor rehabilitation treatment in patients with uroclepsia

LI YongDUAN AihongOutpatient Department of Gynecology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

Objective To evaluate the effect of individualized pelvic floor rehabilitation treatment in patients with uroclepsia.Methods Seventy two cases of patients with uroclepsia were chosen from January to March 2014，who were diagnosed in Outpatient Department of Gynecology of Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University and accepted pelvic floor rehabilitation treatment voluntarily.Individualized pelvic floor rehabilitation guidance combined with electrical stimulation and biofeedback training treatment(use of PHENIX neuromuscular stimulation therapeutic instrument)was offered to the patients.The effect was observed.Results Treated for 3 months，the cure rate of 72 patients was 42%(30/72)，the effective rate was 96%(69/72).Conclusion Individualized pelvic floor rehabilitation guidance and specific treatment strategy and psychological support can improve patients’confidence，increase the compliance，and yield twice the result with half the effort.

Individualized treatment；Uroclepsia；Pelvic floor rehabilitation

R473.72

A

1673-7210(2015)02(c)-0128-04

2014-10-31本文编辑:张瑜杰)

李咏(1971.7-)，女，副主任护师，首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊护士长，主要从事妇科护理及管理工作。

段爱红(1970.4-)，女，硕士研究生，主任医师;研究方向:妇产科临床。