不同模式公立医院法人治理结构的比较分析

卞婷 熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京210023

不同模式公立医院法人治理结构的比较分析

卞婷 熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京210023

本文在文献回顾的基础上将我国公立医院法人治理结构分为内部治理型、行政分权型、理事会型以及董事会型4种模式。对各种模式进行优缺点评价并从产权归属、股权结构(两权分离情况)、决策机构、监督机构、管理者选聘等多个角度对这4种模式进行比较分析。得出理事会型法人治理模式更适宜我国公立医院的发展，应积极推广的结论。

公立医院;法人治理结构;模式

国务院2012年3月出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再度强调“积极推进公立医院改革，推进政事分开，管办分开，并明确指出探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理机构”。这一举措体现了政府高度重视和强调公立医院法人治理结构的建立，近十几年来，加之在新一轮的医药卫生体制改革的大潮下，无论是在实践中还是在理论上，我国医疗领域对公立医院法人治理结构改革及模式探索进行积极研究。本文总结了法人治理结构改革过程中涌现出的各种模式，并对不同的模式进行分类和比较，以期为各地公立医院选择有效的法人治理改革模式和完善相应的制度安排提供依据，同时为政府制订宏观卫生政策提供建议。

1 关于公立医院法人治理的研究

1.1 公立医院法人治理结构的概念

法人治理结构在现代企业经营管理中诞生，是指一整套用来规范公司股东、董事会、经理层以及其他利益相关者之间责权利关系的制度安排［1］。虽然公司与非营利组织追求的目标截然相反，但仍可借鉴公司治理结构的定义。非营利组织法人治理结构是指在非营利组织所有权、控制权、经营权分离的条件下，董事会(理事会)、执行机构、监事会的结构和功能，董事长与高层管理人员的权利和义务以及相应的聘选、激励与监督等方面的安排。

公立医院也属于非营利组织，在公立医院法人治理结构研究领域，也有不少学者给出了公立医院法人治理的概念，如蔡志明等［2］认为医院法人治理结构是一种合约关系，以规范医院各利益相关者的关系，其功能是配置责、权、利。王霞［3］认为，公立医院法人治理是指在所有权和经营权分离的情况下，为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者利益而进行的若干制度化安排。综合各学者及非营利组织法人治理结构的定义，本文认为公立医院法人治理是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排，包括为了充分激励同时也约束医院高级管理人员(如医院院长等)，医院所有者对医院日常经营管理尤其是公益性的履行情况进行监督和控制的一整套制度安排［4］。

1.2 公立医院不同模式法人治理结构的相关研究

1.2.1 国外及我国港台地区公立医院不同模式法人治理结构的研究一些发达国家实行公立医院法人治理起步较早，其医院治理结构已经发展的比较成熟，世界上有代表性的几种医院法人治理模式分别为［5-6］:①美国，其公立医院实行的主要是董事会领导下的院长负责制，董事会、院长和医务人员在医院内部互相制衡。②英国，其实行的是董事会领导、院长以及职能机构组成的决策和指挥体系。③日本，其公立医院推行独立行政法人公立医疗机构制度，即在政府出资者身份不变的情况下，将国立医院转变成真正的法人。④新加坡，1984年以前采用英国模式，政府直接管理医院，1985年后政府在公立医院基础上改组，变为由政府直接授权委托医院自行组织管理的完全自主的医院有限公司。⑤澳大利亚，其各医院的组织管理结构基本相同。一般每个公立医院都有董事会，但各州之间略有不同。⑥中国台湾地区，同新加坡模式相似，我国台湾地区实行了公立医院的集团化改革。⑦中国香港地区，其建立了非营利的法定公共组织——医院管理局，管理所有公立医院，并按照区域，把下属医院组建成医院集团。由上可见国外及我国港台地区大部分公立医院医院均建立了以董事会为核心，并将主要的利益相关者纳入共同治理的规范化法人治理结构，公立医院原来的产权所有者可以作为其投资方或者公众的代表进入董事会。医院管理层由董事会选聘并且向董事会负责。医院管理者变为职业管理者，不再有行政职务，转而会把注意力放在如何提升自己管理的医疗机构的市场竞争力上。

1.2.2 国内公立医院不同模式法人治理结构的相关研究国内的公立医院法人治理改革方向为:一种是对公立医院实行国有民营的改革，即将医院进行“管办分离”，政府仍掌握医院所有权，下放医院经营权;另一种是政府完全退出，公立医院产权归属发生变化，转制为民办非营利性医院或转制为民办营利性医院，可以实行不包括国有产权的股份制改造［7］。

从20世纪90年代至今，我国部分地区公立医院积极探索了不同模式的法人治理改革，并取得了一定成果。例如浙江省东阳人民医院实行董事会领导下的院长负责制，经过17年的实践，其法人治理结构得到完善，形成了具有现代医院特征的新体制，成为市场经济条件下公立医院治理结构改革较为成功的案例［8］。深圳南山医院作为深圳的改革试点，开始尝试医院理事会模式，经过改革，该医院运作良好，实现了改革目标，医疗服务质量也得到提高，获得良好的社会声誉和效益［9］。还有部分地区在试点城市设立相对独立的医院管理机构，形成对医院资产、经营的分离管理，如北京市海淀区成立海淀区公共服务委员会，将公共服务事业单位从政府行政部门剥离;上海成立非营利性的事业法人“申康医院发展中心”作为医院管理中心，将23家市级综合性医院划归其管辖;江苏无锡成立代表市政府经营管理市属医院资产和业务的医院管理中心，和无锡市卫生局并行独立等［10-11］。

学者们根据各地区的改革实践总结归纳出了法人治理的各种模式:张玉［12］将试点城市改革主要分为4种模式:管委会模式、医院管理机构模式、卫生行政部门“管办一体”模式和医院发展集团模式。李文敏等［13］根据改革的特征把我国公立医院法人治理模式分为内部管理机制变革型、政事分开型、管办分开型、所有权变更型4种基本模式，并认为我国大多数地区公立医院处于内部管理机制变革型的法人治理模式。宋玲霞等［14］认为，我国现阶段对公立医院法人治理机构模式的探索有3种:目标责任制模式、托管制模式、理事会模式。魏光波［15］将国内试点的医院典型治理模式分为:理事会型治理模式、托管制模式、公益法人治理模式和民营化模式。赵明等［16］根据公立医院治理机构性质的不同，将公立医院法人治理模式分为三类，即:建立卫生行政部门下属的医院管理中心治理公立医院、建立事业单位性质的医院管理中心治理公立医院及成立医院管理理事会治理公立医院。张莉［17］将中国公立医院治理模式按照治理主体不同主要可以划分为:内部治理型模式、行政分权型治理模式、理事会型治理模式和董事会型治理模式四类。本研究认为这种分类更能体现法人治理结构特征，拟沿用此分类研究不同模式法人治理结构的比较。

2 改革模式的介绍

2.1 内部治理型模式

2.1.1 实施背景内部治理型模式即为院长负责制或党委领导下的院长负责制。二十世纪七八十年代，在WHO的积极倡导下，世界范围内，尤其是发展中国家，开始在卫生系统实施权力下放政策［17］。在我国卫生系统中，院长负责制是管理权下放常见的形式之一。1985年院长负责制确立，经过几年实践与探索后，在医院在实行院长负责制的同时也加强了党委的工作职能，基本上形成了在党组织的政治核心和监督保证作用下的院长负责制，以调动卫生机构和卫生人员积极性以及加快我国卫生事业的发展为目标。

2.1.2 基本内容在内部治理型模式下，由于公立医院的基本属性，政府仍为医院的所有者，对医院进行监督，对院长进行任免，间接参与医院管理;在医院内部形成“三权制衡”，由院长、党委书记以及职工代表大会组成，其中，院长负责日常经营管理，党委书记负责政治思想和党建工作并对医院的经营管理状况进行监督以及组织人事，职工代表大会是职工参加医院民主管理的重要机构。见图1。

2.1.3 优缺点内部治理型模式具有相比较传统的治理结构具有一定优势，首先，政府下放了部分经营管理自主权，明确了政府和医院的权利;其次，建立了清晰的目标管理体系，明确了出资人的目标;最后，有相应的激励和责任机制，赏罚明确。这些措施使医院的经营管理者有坚定的行动方向，医务人员的行为在获得充分激励的同时也受到相应约束。但是该模式也有其缺点，首先，该种模式没有实现真正意义上的“管办分离”，政府身兼出资人与管理者两种身份，权利义务难明确;其次，医院院长由政府任免，由于信息不对称，任免的院长和政府的目标和利益取向可能出现不一致;另外，“三权制衡”难以真正实现，院长与党委书记处于相同角度，往往目标一致，难以有效互相监督，而职工代表大会大部分员工又都听命于院长，实际上院长处于主导地位，缺乏约束;最后，未实现利益相关者共同治理，很难实现各方面的利益平衡。

2.2 行政分权型模式

2.2.1 实施背景长期以来，我国医疗卫生领域一直存在“三不分”的问题，管办不分就是其中之一［11］。传统体制下形成了政府卫生行政部门既是出资者又是经营管理者，既办又管成为其体制上的弊端。“管办一体化”下医院缺乏活力，医院形成依赖政府的倾向，缺乏竞争意识，效率低下，阻碍了医疗卫生工作的积极健康发展。为改变现状，国家出台了一系列为医疗卫生实现“管办分离”的政策支持，2005年《关于深化城市医疗服务体制改革的指导意见》中明确提出在试点城市设立医院管理中心等独立的医院管理机构，继而多地都开始了“管办分离”的探索。

2.2.2 基本内容行政分权型治理模式即为实现医院所有权和经营权分离的治理模式，实际是政府出资者与监管者身份的分离，本质上是政府的分权，未牵涉医院内部的治理问题［18］。在该模式下，政府卫生行政部门将经营管理权交由医院管理法人(医管中心)，负责医院运营管理和投资决策，并与政府卫生行政部门明确各自的权利边界，卫生行政部门主要负责监管，院长由医院管理中心进行选聘。见图2。

2.2.3 优缺点行政分权型治理模式最大的优点就在于实现了医院所有权与经营权的分离，首先，政府与其委托的代理人医管中心之间权责明确，虽然将经营权交由第三方，但政府仍能控制医院，依旧可以代表公众的利益;其次，院长由医管中心引入市场竞争机制，进行公开选聘，对医院更好的运营有促进作用;最后，也有利于公立医院之间资源的有效配置。该模式也有其缺点，首先是存在多层委托代理关系，只要卫生行政部门之间未协调，出资者与经营者一旦出现目标不一致，政府就难以有效约束公立医院的行为;其次，对新成立的医院管理中心的监管问题，医管中心对选聘医院院长有决策权，可能出现与候选院长共谋利益的现象，而忽视医院本身的利益，代理人有逆向选择和道德风险。

2.3 理事会型治理模式

2.3.1 实施背景理事会型治理模式是公立医院改革探索进行“管办分开”的另一种模式，与行政分权型模式类似，也是在公立医院效率低下、盲目决策、缺乏核心竞争力等存在各种问题的情况下应运而生。原卫生部等五部委联合下发的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确指出要探索建立以理事会为等为核心的公立医院法人治理结构，为理事会型治理模式提供了政策支持。随着新医改的深入，公立医院改善管理体制、健全医院治理结构势在必行。

2.3.2 基本内容公立医院理事会型模式是通过社会团体法人管理公立医院的一种治理结构，社会团体法人一般为民办非营利性组织，这些法人都具有较强的经营管理和承担相应风险的能力［19］。政府卫生行政部门与社团法人订立合同明确各自的权利和义务，政府主要担当监督角色;医院内部由所有者(股东大会)、理事会、监事会及管理层组成，分别为最高权力机构、决策机构、监督机构及执行机构，相互独立，互相制约，医院院长由理事会选聘，理事会的管理决策权和院长的医院管理执行权分离。见图3。

2.3.3 优缺点该模式有以下优点:首先，理事会型治理模式明确了出资者和经营者间的责、权、利，实现了出资人和经营者之间的两权分离，医院可进行自主管理，促进医院运用效率提高;其次，该模式下的治理机制相对较完善，在医院内部理事会的医院管理决策权和院长的管理执行权分离，实现了分权制衡;另外，该模式未涉及公立医院所有权变革，改革阻力相对较小;最后，这种模式将利益相关者纳入理事会中，实现利益相关者共同治理。但是理事会型治理模式由于在实践中缺少相应的规范和引导，也会产生一些问题。最主要的就是社会团体法人的选择和确定有待探索，目前采用的是类似于政府项目招标的方式，可能会出现投标人为了中标而产生寻租行为，易滋生腐败。

2.4 董事会型治理模式

2.4.1 实施背景董事会型治理模式也是在政府提出要推进公立医院管理体制改革，落实公立医院独立法人地位，建立和完善医院法人治理机构的背景下进行的公立医院法人治理结构的探索之一，是在欧美发达国家较为通行的一种治理模式。

2.4.2 基本内容一般的董事会型法人治理结构包括股东大会、董事会、医院管理层和监事会，分别代表医院的权力机构、决策机构、执行机构和监督机构，有的可能没有股东大会［19］。该模式下医院是独立的法人实体，其所有权发生变更，产权主体根据股东身份不同存在多种形式。政府卫生行政部门不再直接干预医院的经营管理，只有监督功能，医院内部管理参照企业化自主经营，医院决策权和执行权分离。见图4。

2.4.3 优缺点该模式的优点在于:首先，实现了公立医院内部的高度自治，避免了多层委托代理关系，所有者的利益、职能及管理等得到强化;其次，企业化运行可在一定程度上提高公立医院的运行效率，董事会有利于实现医疗资源供给多元化，满足不同层次医疗服务需求。但该模式有个最大的问题是进行了产权置换，使公立医院原本的共有产权变为私有产权的形式，在某种程度上医院已经不是真正的公立医院，所以我国真正实践该模式的公立医院极少，改革阻力较大;且董事会模式下的医院会具有较强的逐利性，忽略公立医院的根本特征公益性。

3 各种模式的比较分析

3.1 比较分析

在对各种模式的实施背景、基本内容和优缺点进行简单介绍的基础上拟从产权归属、股权结构(两权分离情况)、决策机构、监督机构、管理者选聘等多个角度对这几种模式进行比较分析(表1)。

产权归属方面:内部治理型、行政分权型以及理事会型均是在所有权和资本结构不变的前提下进行改革的，产权仍归政府所有，公司医院只有政府唯一的一个投资者;而董事会治理的公立医院产权归股东，资本结构多样，股东有的时候不只是政府，还可能有企业或者个人。

管办分离情况:行政分权型、理事会型以及董事会型都实现了监督权和经营权的两权分离，加强了医院的自主性;而内部治理型未能实现真正的管办分离，政府仍然身兼出资者与管理者的身份。

我的爸爸还是一个称职的人。他每天都去公司上班，有时遇到紧急情况，还要加班，为家里挣生活费，多么辛苦啊！但是，他的努力没有白费，我们现在过上了幸福的生活。

决策机构:内部治理型的内部决策权由以院长为核心的管理层掌握;行政分权型的决策机构为医院管理法人(医管中心);理事会型治理的决策机构为社团法人形式的理事会，其主要成员一般由医院行政人员和业务骨干组成;董事会型的决策机构为董事会，其主要成员一般由医院股东及其代表和独立股东组成。

监督机构:内部治理型和行政分权型主要由政府进行外部监督，内部并未设立专门的监督机构，职工代表大会代为监督;理事会型和董事会型的外部监管也是由政府担任，内部则设立了监事会与理事会、董事会及医院管理层进行监管。

管理者选聘:内部治理型的管理层由政府直接任免;行政分权型下管理层由医院管理法人(医管中心)进行公开选聘;理事会型及董事会型管理层分别由其理事会和董事会进行选聘。

治理机构:内部治理型医院的治理机构尚不健全，其医院所有权、经营权及监督权等未能分开，权责利不明确;行政分权型模式初步实现出资者与经营管理者的身份的分离，但治理结构还不健全，未真正涉及医院内部的改革;理事会型及董事会型都建立了出资人制度，政府与医院的权力、责任、利益都很明确，法人治理结构较为完善。

逐利性:内部治理型、行政分权型及理事会型模式的医院所有权仍归政府，而政府代表的是全民的利益，因此从这个层面看这三种模式医院的公益性较强;董事会型的产权不完全由政府控制，公私混合，出于公立医院自身发展需求，很可能存在强烈的逐利行为，公益性较弱。

3.2 总结

从各方面的比较分析来看，笔者较推崇理事会型法人治理结构。首先，内部治理型模式最大的缺点是未能实现“管办分离”，不能从根本上解决公立医院的各种问题;其次，行政分权型治理模式未真正涉及医院内部治理结构的改革，其治理结构尚未完善，同时医院自主权相对较小;最后，董事会型治理模式因为牵涉到产权归属的改革，改革阻力较大，外部条件也不成熟，需要不断进行探索和完善。而理事会型治理模式相对这三种模式有实现了出资者和经营者之间两权分离、治理机制较为完善、自治权较大、改革阻力及成本较小等优势。因此，该模式是较适合我国公立医院发展的理想模式，建议应将理事会型模式进行推广。

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Comparative analysis of different modes of public hospital corporate governance structure

BIAN TingXIONG JixiaCollege of Business Administration，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing210023，China

Based on the review of the literature，the corporate governance structure of public hospitals in China is divided into internal governance，administrative decentralization type，board type and the board of directors in four modes.This paper evaluates the advantages and disadvantages of various modes and makes a comparative analysis of these four modes from property ownership，ownership structure(separation of two rights situation)，perspectives decision mechanism，supervision mechanism，managers employ and et al.The conclusion is that board type of corporate governance model is more suitable for the development of public hospital in China，and should actively promote.

Public hospital；Corporate governance structure；Mode

R197.321

A

1673-7210(2015)02(c)-0115-05

2014-11-22本文编辑:程铭)

国家自然科学基金项目(编号71203101);教育部人文社会科学研究项目(编号10YJC630300)。

卞婷(1990-)，女，江苏泰州人，硕士;研究方向:医院管理。

熊季霞(1973-)，女，湖南长沙人，副教授，博士;研究方向:医药企业管理、医院管理、药事管理等。