孕28+3周合并卵巢囊肿蒂扭转行腹腔镜手术1例报告

周洪友 陈 丹

(丽水市中心医院妇产科，丽水 323000)



病例报告·

孕28+3周合并卵巢囊肿蒂扭转行腹腔镜手术1例报告

周洪友 陈 丹

(丽水市中心医院妇产科，丽水 323000)

本文报道我院2015年2月16日收治1例晚期妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，急诊在全麻下行腹腔镜探查术，术中探查左侧卵巢见一肿瘤，9 cm×6 cm大小，未见变黑坏死，蒂部扭转360°，包膜完整。用穿刺针穿刺囊肿，抽出清亮液体，上提左卵巢，剥除囊肿壁，标本置入袋内取出，手术顺利，手术时间45 min，术后硫酸镁针保胎治疗，术后5 d顺利出院。我们认为对于晚期妊娠合并卵巢囊肿患者，在充分术前评估及准备前提下，腹腔镜手术是安全可行的。

晚期妊娠； 卵巢囊肿； 腹腔镜手术

卵巢囊肿是妊娠期较常见的合并症之一，一般体积较小(直径<8 cm)的良性囊肿可于足月分娩后再采取措施，体积较大(直径≥8 cm)者需要及时治疗，以避免妊娠期内卵巢囊肿蒂扭转等急腹症的发生[1]。本文报道1例孕28+3周合并卵巢囊肿蒂扭转腹腔镜下行卵巢囊肿剥除术的处理，旨在对晚期孕妇施行腹腔镜手术有所借鉴。

1 临床资料

患者女，31岁，因停经28+3周，下腹痛2 d于2015年2月16日急诊入院。平素月经规则，末次月经2014年8年1日，孕期在多家医院不定期产科检查，2014年9月19日在当地医院查子宫附件B超示宫内早孕，左卵巢囊肿(左卵巢内见无回声大小约38 mm×39 mm)，未予处理。期间复查B超提示其逐渐增大。2 d前出现下腹痛，呈阵发性，较剧，伴腰酸，无放射痛，无发热等不适，遂至当地医院住院1 d，症状改善不明显，急诊收住我院。入院查体：脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压119/68 mm Hg，体温37.1 ℃，心肺听诊无殊，腹软，腹隆起如孕周，左下腹压痛明显，无反跳痛。产检：宫高29 cm ，腹围105 cm ，胎心145次/min，头先露，左枕前位，偶有宫缩，未肛查，胎膜未破。盆腔B超：晚孕，单胎，胎儿存活(双顶径74 mm，股骨长55 mm，羊水最深暗区60 mm)，左附件区见91 mm×56 mm液性暗区，壁光滑，内透声佳。急诊血常规:白细胞13.4×109/L，中性粒细胞百分数 83.0%，中性粒细胞绝对值 11.1×109/L；急诊尿常规:尿酮体 3.92 mmol/L；急诊凝血功能、急诊生化、肝胆脾胰双肾和输尿管B超等大致正常。入院诊断：①腹痛待查，可疑卵巢囊肿蒂扭转和先兆早产；②G3P0孕28+3周待产。经与患者及家属沟通，决定急诊行腹腔镜探查术。静-吸复合全身麻醉成功后取平卧位，头低脚高倾斜15°～20°，右侧15°。脐孔上缘5 cm做一小口约10 mm，逐层切开，开放式置入10 mm trocar，CO2气腹形成，设置压力12 mm Hg, 置腹腔镜，分别于左下腹相当于麦氏点处置入5 mm trocar，左季肋缘下3 cm处置入10 mm trocar。术中探查：子宫孕7月余大小，表面尚光滑，左侧卵巢见一肿瘤，9 cm×6 cm大小，未见变黑坏死，蒂部扭转360°(图1)，被子宫压在直肠凹，未能完整暴露，包膜完整，左侧输卵管黏附在卵巢囊肿表面，余外观无特殊，右附件外观无特殊。用穿刺针穿刺囊肿，抽出清亮液体，上提左卵巢，暴露完整(图2)，剥除囊肿壁，剥离面双极电凝止血。将切除组织置入标本袋内取出，手术顺利，手术时间45 min，术中出血极少。术中、术后无不良反应。麻醉清醒后安返病房。术后注射硫酸镁保胎治疗，未使用抗生素，术后5 d顺利出院。术后病理诊断：左卵巢浆液性囊腺瘤。目前,在门诊定期做产科检查中。

图1 卵巢囊肿扭转 图2 卵巢囊肿

2 讨论

卵巢囊肿与妊娠同时存在大大增加孕妇孕期的危害，及时发现、正确恰当的处理对母儿均有利[2]。妊娠期卵巢囊肿的手术时间可选择在孕12～16周，因为此时期子宫的敏感性不高，可降低流产的几率和可能性[3]；孕晚期囊肿若无特殊情况，一般建议剖宫产时或顺产后处理，若出现卵巢囊肿蒂扭转不得不处理，临床处理包括期待治疗、开腹手术或腹腔镜手术。本例晚期妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转采用腹腔镜下左卵巢囊肿剥除术，取得成功。大量研究表明腹腔镜下行蒂扭转松解术或卵巢切除术对母儿是安全可靠的[4]。妊娠晚期增大的子宫严重影响腹腔镜下操作，大大增加手术难度，我们认为以下几个方面需要重视：①术前对患者病情进行详细分析，制定合理的手术方案，充分知情告知。②有效、安全的麻醉方式选择及麻醉管理，保障母儿安全。选择公认的比较安全的麻醉药，避免麻醉药潜在的致畸作用。术中避免低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症等并发症出现。在监测下，孕期腹腔镜手术采用静脉诱导后气管插管持续NO吸入对孕妇和胎儿是安全的[5]。③优化选择腹壁穿刺切口，避免损伤子宫。第一个穿刺孔据宫底2 cm以上，可采用开放式进腹，在直视下置入穿刺器或B超引导下进行穿刺，建立气腹，余穿刺孔在腹腔镜监视下视术中情况设定。④选择30°镜头，有利于调整视野。⑤设定气腹压力在10～12 mm Hg，避免腹压过高导致静脉回流及心输出量减少，从而影响子宫血流量，影响胎儿，亦可减少高碳酸血症的发生。⑥适当改变患者体位。因增大子宫使手术野暴露困难，手术器械推动子宫困难，且易导致出血，术中改变体位，利用子宫重力作用，暴露手术野，利于手术进行。⑦避免出血。妊娠晚期子宫宫旁血管怒张，极易损伤出血，止血困难，导致大出血，危及母儿安全。术中必须操作轻柔，小心谨慎。⑧评估囊肿性质，适时行腹腔镜下囊肿穿刺，缩小囊肿体积，利于手术进行。⑨选择经验丰富的手术医师及助手，更快、更好地完成手术。⑩术后做好母儿并发症的预防措施，如监测体温、血象，避免感染，必要时使用抗生素；静滴硫酸镁预防早产，监测胎心、胎动，适时评估胎儿状况。李宇迪等[6]认为腹腔镜手术并未增加胎儿近期并发症，对子代行为发育无不良影响。

本例晚期妊娠合并卵巢囊肿成功施行腹腔镜下手术，我们认为充分的术前评估、术者娴熟的腹腔镜手术技巧及配合熟练的医疗团队，孕晚期腹腔镜手术是安全可行的。

1 王淑平,付 炜.腹腔镜下良性卵巢囊肿剥除术92例分析.中国当代医药,2010,17(33):35.

2 刘永珍，罗 仪，宋 鑫．妊娠合并卵巢囊肿的诊治．中国医师进修杂志，2006，29(3)：50-51．

3 李 晶.妊娠合并卵巢囊肿的腹腔镜治疗.中国实用医药,2011,6(11):145.

4 Rackow BW，Patrizio P．A comparison between follitropin alphafilled by mass and follitropin alpha filled by bioassay in the same egg donors．Reprod Biomed Online，2007,14(1)：26-28.

5 Koo YJ，Lee JE，Lim KT，et al．A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy．Int J Gynecol Obstet,2011,113(2)：36-39．

6 李宇迪, 陈 勇, 徐惠成, 等. 腹腔镜手术在妊娠期急腹症的应用. 现代妇产科进展, 2010, 19(1):75-76.

(修回日期：2015-05-20)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Surgery for Ovarian Cyst Torsion in a 28-Week Pregnancy Patient

ZhouHongyou,ChenDan.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,LishuiCentralHospital,Lishui323000,China

Correspondingauthor:ZhouHongyou,E-mail:zhy3102@163.com

【Summary】 This paper reported one late pregnancy patient with ovarian cyst torsion, recruited in our hospital on February 16, 2015. She received emergency laparoscopic exploration under general anesthesia. During the operation, a left-sided, capsule-intact ovarian tumor was found, sized 9 cm × 6 cm, without black necrosis and with pedicel twisted 360-degree. Clear liquid was obtained by needle aspiration biopsy from the cyst. The left ovary was lifted up and its cyst wall was stripped, and removed sample was put into a bag to take out. The operation was performed smoothly, with a time of 45 min. Magnesium sulfate was injected for tocolytic therapy after surgery. The patient was discharged after 5 days. We believe that for patients with advanced ovarian cysts during pregnancy, under the premise of full preoperative assessment and preparation, laparoscopic surgery in the third trimester of pregnancy is feasible and safe.

Late pregnancy; Ovarian cyst; Laparoscopic surgery

，E-mail:zhy3102@163.com

R730.269

D

1009-6604(2015)09-0855-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.026

2015-02-27)