不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注在面部美容手术中的前瞻性随机对照研究

续 飞 王 宽 李 琛 郭向阳 王 军 李 东

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)



临床论著·

不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注在面部美容手术中的前瞻性随机对照研究

续 飞 王 宽 李 琛①郭向阳 王 军 李 东**②

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

目的 比较不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于面部美容手术的可行性和效果。 方法 2014年8月～2015年2月，选择40例择期面部整形外科手术患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，用随机信封法分为2组，各20例。入室后静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg(T1)，再给予舒芬太尼0.1 μg/kg(S1组)或0.2 μg/kg(S2组)(T2)，然后靶控输注丙泊酚，观察术中体动和呼吸循环的变化以及对反复大声呼名无应答(T3)、注射局部麻醉药无体动反应(T4)、局部麻醉结束时的丙泊酚靶浓度(T5)，以及以上5个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。 结果 与T1相比，给予舒芬太尼后(T2)MAP无明显变化(P>0.05)，但2组RR均明显下降(P=0.000、0.000)；复合丙泊酚靶控输注后(T3)，与T1相比，2组MAP均有明显下降(P=0.001、0.012)，且S1组更明显；与T1相比，SpO2在S1组的T3(P=0.006)和S2组的T3(P=0.003)和T4(P=0.003)明显下降。S2组丙泊酚靶浓度在T3、T4和T5均明显低于S1组(P=0.042、0.000、0.000)，且体动反应发生率低(2/20 vs. 14/20,χ2=15.000，P=0.000)。 结论 舒芬太尼0.2 μg/kg复合丙泊酚靶控输注能为面部美容手术提供满意的镇痛镇静效果，并能明显降低丙泊酚的靶浓度和术中体动发生率。

舒芬太尼； 丙泊酚； 靶控输注； 面部美容手术

静脉镇静/镇痛技术是指使局部麻醉或无麻醉下接受诊治的病人能耐受不愉快操作而维持足够的心血管、呼吸功能，并能对语言指令和(或)触觉刺激作出反应的一种麻醉方法。因为能够有效地提高患者的痛阈，消除不良情绪，同时减少对伤害性刺激的记忆，广泛应用于整形外科手术及重症监护室[1]。面部美容手术多数为门诊手术，有时需要病人在术中清醒配合，还要满足病人完全无痛舒适、术后麻醉反应小的需求，因而局麻加镇静镇痛已成为整形美容外科领域普遍应用的麻醉技术。但在实际操作中，手术医生喜欢在实施局部麻醉时让患者暂时处于一种无意识无体动的状态，这便演变成为静脉麻醉，面部手术时气道在麻醉医师的控制之外，一旦术中发生严重呼吸抑制，处理起来比较棘手。因此，如何在保持镇静镇痛的同时，防止严重的呼吸抑制至关重要。本研究探讨不同剂量舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注(target controlled infusion，TCI)在面部美容手术中的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年8月～2015年2月40例微创择期面部整形外科手术的女性患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～35岁，体重45～70 kg，手术种类包括额颞部除皱术、面部吸脂术、隆鼻术、隆下颌。排除标准：体重指数(BMI)>30，患有睡眠呼吸暂停低通气综合征，有听力障碍，术前预测有困难气道，对镇静药、阿片类药物过敏或长期使用者，有高血压、糖尿病、心脏病，肺功能不全、严重肝脏和肾脏疾病者。患者均签署知情同意书。统计专业人士通过Rand A 1.0软件(Randomization Adviser 1.0)产生随机数字，制作随机分配卡，把用来区分不同组的名字打印在随机分配卡上，并把卡放入到每个信封中。进入手术室后，通过密封信封把患者随机分为舒芬太尼0.1 μg/kg复合丙泊酚靶控输注组(S1组)及舒芬太尼0.2 μg/kg复合丙泊酚靶控输注组(S2组)。2组年龄、BMI、病种差异均无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

*A-额颞部除皱术；B-面部吸脂术；C-隆鼻术；D-隆下颌

S1组-舒芬太尼0.1 μg/kg复合丙泊酚靶控输注；S2组-舒芬太尼0.2 μg/kg复合丙泊酚靶控输注

1.2 麻醉方法

术前禁食水6 h，不用术前药。入室后开放上肢静脉，以5 ml/(kg·h)的速度输注乳酸林格氏液，监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。鼻导管吸氧2 L/min。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，5 min后(T1)进行镇静评分并测量上述指标作为基础值。镇静评分采用改良的警觉/镇静评分(Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale,OAA/S)，其标准为：5分，完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；4分，对正常呼名的应答反应迟钝；3分，对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；2分，对反复大声呼名无应答反应，对拍打身体才有应答反应；1分，对拍身体无应答反应，仅对伤害性刺激有应答反应[2]。评分完毕后给予舒芬太尼0.1 μg/kg(S1组)或0.2 μg/kg(S2组)(用生理盐水稀释后静脉注射，注射时间为2 min)，5 min后(T2)再进行镇静评分。用靶控泵(ALARIS MEDICAL UK LTD)进行丙泊酚靶控输注(采用血浆靶浓度)，靶控输注模型选择Marsh模型，阶梯式增加丙泊酚血浆浓度，起始靶浓度为1 μg/ml，每分钟增加0.3 μg/ml，直到对反复大声呼名无应答时(T3)开始局部麻醉，如果在注射局麻时出现体动反应，则继续增加靶浓度，直至患者无体动反应(T4)为止。若患者出现呼吸抑制(呼吸抑制的标准：SpO2<90%持续时间>10 s，RR<8次/min，呼吸暂停>15 s，满足以上条件之一即判断为出现呼吸抑制[3])，则减小或停止丙泊酚输注，必要时给予托下颌或面罩加压给氧等方法辅助呼吸(常规准备无菌面罩及无菌螺纹管道)，待血氧饱和度恢复正常后，再恢复药物输注。术中心率<50次/min时静脉注射阿托品0.3 mg，血压下降超过基础血压的20%静脉注射麻黄碱10 mg。局部麻醉结束(T5)后，根据手术需要将镇静评分维持在3～4分。

1.3 观察指标

记录以上T1～T5各时间点HR、MAP和SpO2、RR，记录T1、T2镇静评分，T3、T4、T5时的丙泊酚靶浓度，同时记录每组注射局麻药时发生体动的例数，术中发生呼吸抑制的例数及呼吸抑制的处理方式。

1.4 统计学分析

2 结果

应用咪达唑仑后(T1)、舒芬太尼5 min后(T2)镇静评分均为5分。2组术中呼吸循环的变化见表2。T1时的基础MAP、HR、RR、SpO2均无显著性差异(P>0.05)。应用舒芬太尼(T2)对MAP无明显影响(P>0.05)，复合丙泊酚靶控输注(T3)后，与T1相比，S1组和S2组MAP显著下降(P=0.001、0.012)，且S1组下降更明显(P=0.022)，但均无需升压药处理。S1组和S2组T2与T1相比RR均明显降低(P=0.000、0.000)，并且在T2和T5时间点S2组对RR的抑制明显大于S1组(P=0.007、0.000)。复合丙泊酚靶控输注后SpO2在S1组的T3(P=0.006)和在S2组的T3(P=0.003)和T4(P=0.003)均出现了明显下降。

2组丙泊酚靶浓度、局麻时体动和术中呼吸抑制例数的比较见表3。S2组丙泊酚靶浓度明显低于S1组(P<0.05)，实施局部麻醉时，S1组的体动反应发生率明显高于S2组(P<0.001)，需要增加丙泊酚靶浓度。2组呼吸抑制的发生率无明显差异(P>0.05)，6例呼吸抑制通过减少丙泊酚的靶浓度和托下颌便可解决，无一例需面罩给氧正压通气。

表2 2组各时间点呼吸、循环的比较

*与T1比较，P<0.05

S1组-舒芬太尼0.1 μg/kg复合丙泊酚靶控输注；S2组-舒芬太尼0.2 μg/kg复合丙泊酚靶控输注

T1-咪达唑仑应用后5 min；T2-舒芬太尼应用后5 min；T3-复合丙泊酚靶控输注后对反复大声呼名无应答；T4-注射局部麻醉药无体动反应；T5-局部麻醉结束

表3 2组术中丙泊酚靶浓度、局麻时体动例数和术中呼吸抑制的例数比较(n=20)

S1组-舒芬太尼0.1 μg/kg复合丙泊酚靶控输注；S2组-舒芬太尼0.2 μg/kg复合丙泊酚靶控输注

T3-复合丙泊酚靶控输注后对反复大声呼名无应答；T4-注射局部麻醉药无体动反应；T5-局部麻醉结束

3 讨论

面部美容手术多数都可在局麻下完成，但是局部麻醉手术的患者多伴有不同程度的恐惧感和精神紧张，而局麻注射和手术操作过程中的疼痛刺激，也会给患者留下不愉快记忆。手术中镇静镇痛药物的合理使用，不仅能缓解局麻手术中的疼痛，消除术中不良刺激，还可以使患者从镇静状态迅速恢复，在术中能按医生指令做各种表情动作，安静地配合手术，同时也提高了患者术中及术后的舒适性。因此，局麻加镇静/镇痛技术在整形外科手术中得到了极为广泛的应用[1]。复合应用镇静和镇痛药物具有协同作用，可以在分别减少两类药物用量的同时获得较为满意的镇静镇痛效果，是目前整形外科手术最常用的方法[4]，但是对呼吸循环的抑制是麻醉医生最大的顾虑[5]。

舒芬太尼是特异性μ阿片受体激动剂，脂溶性是芬太尼的2倍，极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度，因此舒芬太尼的起效比芬太尼快，对中枢受体亲和力更高，镇痛效果是芬太尼的5～10倍，是目前镇痛作用最强的新型阿片类药物，并具有作用持续时间长和心血管功能稳定的特点[6，7]。因为舒芬太尼的分布容积小，消除半衰期短和清除率高，所以其反复用药后很少有蓄积作用，手术后抑制呼吸时间较短，发生再吗啡化作用的可能性小，安全性较高[8，9]，目前广泛应用于麻醉诱导、麻醉维持、分娩镇痛、术后镇痛及镇静等方面。

在本研究中，不论舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg，对意识、血压均无显著性影响，但都可引起呼吸频率明显降低，并且舒芬太尼0.2 μg/kg对呼吸频率的抑制明显大于舒芬太尼0.1 μg/kg。虽然2组呼吸频率明显降低，但均没有引起血氧饱和度明显下降，可能是因为在较小剂量时主要抑制呼吸频率，而对潮气量影响较小有关[10]。因为对意识影响小，通过嘱患者深呼吸可很容易地改善患者的呼吸频率。

丙泊酚具有良好的镇静、催眠作用，起效迅速，作用时间短，无蓄积作用[11～13]，已被广泛应用于临床麻醉及重症监护镇静，在镇痛/镇静技术中是最常与阿片类药复合应用的药物[4]。丙泊酚传统的给药方式为间断静脉注射或微量泵持续恒量注射，术中需要经常调节微量泵的输注速度，存在血中麻醉药物浓度波动大、麻醉深度不易控制的缺点。近年来，靶控输注技术在临床麻醉中得到广泛应用，它是将微电脑技术和药物的药动学、药效学相结合，由计算机根据预先编程的软件系统控制给药速度来调节目标靶位(血浆或效应室)的药物浓度，从而保持一定的麻醉镇痛深度，与间断给药相比，可控性高，给药精确，更符合患者个体的需要[14,15]。

虽然舒芬太尼与丙泊酚对呼吸抑制呈协同作用，在本研究中，复合丙泊酚靶控输注后呼吸频率并没有进一步下降，只是血氧饱和度出现一过性降低，可能与丙泊酚靶浓度提升较慢以及应用靶控输注时血药浓度较平稳有关，因为丙泊酚的呼吸抑制与剂量和给药速度有关。在舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注时，不论舒芬太尼0.1 μg/kg组还是0.2 μg/kg组均有出现呼吸抑制的可能，通过减小丙泊酚的靶浓度和托下颌均能较容易地使血氧饱和度恢复正常，无一例需要面罩加压给氧。

舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg都不引起血压明显降低，复合丙泊酚靶控输注后，可引起血压下降，但均无需处理。舒芬太尼0.2 μg/kg与0.1 μg/kg相比能明显降低丙泊酚的靶浓度，并降低术中体动的发生率，这可能与随着舒芬太尼剂量的加大，镇痛更加完善有关，而呼吸抑制的发生率并没有明显增加。舒芬太尼0.2 μg/kg可引起心率明显下降，因为局麻药中含有肾上腺素，随着局部麻醉的实施，心率随后回升。

综上所述，舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg复合丙泊酚靶控输注均能为面部美容手术提供满意的镇痛镇静效果，对呼吸循环的影响小。舒芬太尼0.2 μg/kg能明显降低丙泊酚的靶浓度，降低术中体动的发生率，并不明显增加呼吸抑制的发生率。

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(修回日期：2015-07-15)

(责任编辑：王惠群)

A Prospective Comparison of Different Doses of Sufentanil Combined with Target Controlled Infusion of Propofol During Facial Plastic Surgery

XuFei*,WangKuan*,LiChen,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:LiDong,E-mail:lidong9@sina.com

Objective To compare the feasibility and the advantage of different doses of sufentanil combined with target-controlled infusion of propofol during facial plastic surgery. Methods A total of 40 ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing facial plastic surgery from August 2014 to February 2015 were randomly allocated into two groups by using random envelops. Midazolam 0.03 mg/kg (T1) was used when patients arrived in the operating room, and then either sufentanil 0.1 μg/kg (group S1) or sufentanil 0.2 μg/kg (group S2) was given (T2). The propofol was infused by target controlled infusion pump. The target concentrations at the time when patients had no response to repeated and loud calling (T3) and no body movement to local anesthetic injection (T4), and when local anesthetic injection ended (T5), were recorded, respectively. The MAP, HR, RR and SpO2at above mentioned 5 time points were also recorded. Results Sufentanil had no obvious affects on MAP (P>0.05), but could significantly decrease the RR in both groups (P=0.000 and 0.000). Sufentanil combined with target controlled infusion of propofol (T3) could significantly decrease the MAP in the group S1 and group S2 (P=0.001 and 0.012) as compared with T1, with the group S1 decreased more obviously. The SpO2was decreased obviously at T3 in the group S1 (P=0.006) and at T3 (P=0.003) and T4 (P=0.003) in the group S2 as compared with T1. The target concentrations in the group S2 at T3, T4 and T5 (P=0.042, 0.000, and 0.000) were significant lower than that in the group S1; the incidence of the body movement in the group S2 was also lower than that in the group S1 (2/20 vs. 14/20,χ2=15.000,P=0.000). Conclusion Sufentanil 0.2 μg/kg combined with target controlled infusion of propofol can provide satisfactory sedation and analgesia for facial plastic surgery, and can significantly decrease the target concentration of propofol and the incidence of body movement.

Sufentanil; Propofol; Target controlled infusion; Facial plastic surgery

北京大学第三医院院内重点项目(课题号59437-02)

R614.3

A

1009-6604(2015)09-0777-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.003

2015-04-14)

**通讯作者，E-mail: lidong9@sina.com

①(山东省烟台市中医院麻醉科，烟台 264000)

②(北京大学第三医院成形外科，北京 100191)