136例老年食管裂孔疝患者临床特征分析

王春赛尔 谢鹏雁北京大学第一医院消化内科，北京 100034

136例老年食管裂孔疝患者临床特征分析

王春赛尔 谢鹏雁▲
北京大学第一医院消化内科，北京 100034

目的通过对老年食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）患者的住院临床资料进行分析，探讨老年HH的临床特征，提高对疾病的认识。 方法 对1993年3月～2013年3月期间于北京大学第一医院住院的年龄≥65岁，确诊为HH患者进行回顾性分析，收集其性别、年龄、体重指数、确诊周期、主要临床症状、辅助检查方法及其阳性表现、诊断分型、合并症及误诊情况，并对不同检查方法的检出率进行比较。采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。 结果共136例患者入选本研究，年龄65～92岁，平均（75.2±6.6）岁，男65例，女71例（男∶女=1∶1.09）。52例患者（38.24%）体重指数（BMI）≥24 kg/m2。确诊周期为1 d～20余年。本组患者症状复杂多样，主要症状为反酸烧心（72例，52.94%）、腹痛（49例，36.03%）和恶心呕吐（43例，31.62%），各临床症状发生率无性别差异（P＞0.05）。胸片检查120例，阳性29例（24.17%）；上消化道造影67例，阳性61例（91.04%）；胃镜80例，阳性72例（90.00%）；胸/腹部CT 76例，阳性46例（60.53%）。上消化道造影、胃镜、CT检出率高于胸片（P＜0.05）；胃镜检出率高于CT（P＜0.05）；上消化道造影与胃镜、上消化道造影与CT的检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。115例患者分型明确，其中101例为Ⅰ型（87.83%），6例为Ⅱ型，1例为Ⅲ型，7例为Ⅳ型。共有115例接受上消化道造影和/或胃镜检查，其中64例检出合并胃食管反流病（GERD）（55.65%），男性组与女性组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。误诊12例（8.82%），分别被误诊为冠心病（8例），食管癌（2例），肺部占位（1例），胃溃疡（1例）。 结论老年HH患病无明显性别差异，其症状复杂多样，病程长，确诊周期长；最主要症状为反酸烧心、腹痛及恶心呕吐，各症状发生率无明显性别差异；Ⅳ型HH最为常见；上消化道造影和胃镜检出率较高，不同检查方法各有利弊，可互相补充；老年患者HH症状不特异也不典型，容易造成误诊。

食管裂孔疝；临床表现；辅助检查；误诊

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是消化科的常见疾病，目前公认的HH定义是指除了食管以外的任何腹腔结构通过扩大的膈肌食管裂孔疝入胸腔［1］。正常情况下，食管被锚定在横膈上以保证胃不会通过裂孔向上疝入纵隔。这里起主要约束作用的结构是膈食管韧带（亦称膈食管膜）。随着年龄的增长，膈食管膜弹性组织的含量逐渐减少，松弛度增加，从而增加了发生HH的风险［2］。HH以老年人常见，且发生率较高，其中既有如上所述的结构性因素存在，同时又因为老年人常合并慢性咳嗽、习惯性便秘等基础疾病，导致腹压增高，使胃腔容易向上疝入胸腔而导致HH的发生［3］。

鉴于老年人易患多种慢性疾病，如冠心病、消化性溃疡、慢性阴塞性肺疾病等，常与本病的临床表现相互重叠，容易造成误诊，因此仔细全面地询问病史，掌握HH的临床特征及与易混淆疾病的鉴别要点，对于正确诊断至关重要。本文通过回顾总结近20年来北京大学第一医院（以下简称“我院”）收治的老年食管裂孔疝患者的性别、年龄、体重指数、确诊周期、主要临床症状、辅助检查方法及其阳性表现、诊断分型、合并症及误诊情况，并对不同检查方法的检出率进行比较，以期提高临床医师对老年HH的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 入选标准

①1993年3月～2013年3月于我院住院治疗。②入院时年龄≥65岁。③出院诊断为食管裂孔疝，包括主要诊断及次要诊断。④在胸片、上消化道造影、胃镜、胸/腹部CT 4项检查方法中，至少一项检查明确诊断食管裂孔疝（注：明确诊断是指病例资料中有检查结果的具体描述）。

1.1.2 排除标准

①仅在入院既往史中提及患食管裂孔疝，无相关症状及检查描述。②仅有症状描述，无检查具体描述。③因其他原因行相关检查偶然发现食管裂孔疝，在病历记录中未追加关于食管裂孔疝病史及症状描述。

1.2 观察指标

①一般资料：患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、初发症状至确诊的时间。②临床表现及分型：各组症状的比例以及男女之间的差异，各型HH的比例。③辅助检查：胸片、上消化道造影、胃镜、胸/腹部CT 4种检查诊断食管裂孔疝各自的表现、检出率以及各检查方法之间的比较。④合并症：食管裂孔疝合并胃食管反流病的概率及男女之间的差异。⑤误诊：误诊病种及误诊原因。

1.3 食管裂孔疝各辅助检查诊断标准

1.3.1 胸片

视疝囊内含气体、液体的多少，可表现为心影后紧贴膈面的类圆形软组织影，亦可呈含气液或单纯含气的囊状透光区。疝囊外缘光滑整齐，内壁可光滑或凹凸不平，囊壁厚薄均匀［4］。

1.3.2 上消化道造影

分为直接征象及间接征象［4］。

1.3.2.1 直接X线征象 ①膈上疝囊，表现为膈上充盈钡剂的疝囊，由胃食管前庭段及部分胃底构成，钡剂进入疝囊内，呈大小不一的圆形或漏斗形的囊状影，双侧囊壁常有对称的切迹或凹陷。②疝囊顶端的环形狭窄，为疝囊的上界与食管之间形成的收缩环。③食管胃环，为膈上疝囊对称性切迹或凹陷，有时可见单侧切迹不对称。④疝囊中出现胃黏膜。

1.3.2.2 间接X线征象 ①膈食管裂孔增宽，多数＞7 mm。②贲门胃底角变钝。③食管下段、胃底贲门部的黏膜呈幕状牵拉。④胃食管反流。⑤胃食管前庭部黏膜皱襞增粗。⑥食管下括约肌功能性收缩环收缩并上举。⑦反流性食管炎征象。⑧胃食管前庭段和贲门上移。⑨第三收缩波，贲门以上食管凹凸不平或扭曲。

1.3.3 胃镜［5］

①在滑动型裂孔疝中，齿状线上移，距门齿不足40 cm，食管胃连接部远端为疝囊，囊的下方为膈肌所致的缩窄环。②在食管裂孔旁疝中，内镜可见食管胃连接部位置正常，因胃底部大弯侧突入胸腔，内镜反转观察时可见疝囊。

1.3.4 CT［4］

①膈上发现胃黏膜是主要诊断依据。②膈上出现疝囊，表现为食管裂孔疝上方后纵隔内见蘑菇状软组织肿物。其中可见液平面，口服造影剂后，其内可见造影剂充盈。③食管裂孔松弛扩大，膈肌脚间距离增大。④除可看见胃经裂孔疝入胸腔外，亦可看见其他器官疝入胸腔。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 我院收治HH患者一般情况

筛选我院自1993年3月～2013年3月收治住院的年龄≥65岁、出院诊断为HH的患者共195例，其中仅在入院既往史中提及患HH、无相关症状及检查描述者32例；仅有症状描述，无检查具体描述者2例；因其他原因行相关检查偶然发现HH，在病历记录中未追加关于HH病史及症状描述者25例，最终入选136例。

136例患者中，62例因HH相关不适入院（45.59%）；43例因其他原因住院，诊疗过程中偶然发现HH（31.62%），经医师追问病史，补充了相关临床表现资料；31例入院前即已明确诊断HH（22.79%）。

1994～2006年共收治患者23例，2007～2013年共收治患者113例。各年份就诊患者的病例趋势图详见图1。其中，48例就诊于消化内科（35.29%），24例就诊于心内科（17.65%），20例就诊于普外科（14.71%），17例就诊于胸外科（12.50%），12例就诊于呼吸内科（8.82%），15例就诊于其他科室（包括感染科3例，抗感染科2例，妇科2例，肾内科2例，血液内科2例，血管介入科1例，风湿免疫科1例，耳鼻喉科1例，11.03%）。

2.1.2 性别

本组共有136例患者，其中男65例（47.79%），女71例（52.21%），男女比例为1∶1.09。

2.1.3 年龄

本组患者年龄为65～92岁，平均（75.2±6.6）岁。其中，男性年龄65～92岁，平均（75.2±7.0）岁；女性年龄65～89岁，平均（75.1±6.3）岁。各年龄阶段男女患病情况见图2。

2.1.4 诊断周期

136例患者中，40例患者因病史记录不详，无法得知其具体诊断周期，余96例患者诊断周期从1 d～20余年不等，具体见图3。

2.1.5 体重指数

136例HH患者中，8例BMI＜18.5 kg/m2（5.88%），76例BMI为18.5～23.9kg/m2（55.88%），35例BMI为24.0～27.9kg/m2（25.74%），17例BMI≥28.0kg/m2（12.50%）。

2.2 临床表现及分型

136例患者临床表现复杂多样，具体见表1。

将食管裂孔疝患者上述10种症状的发生率分别按男性组和女性组进行χ2检验，结果均显示差异均无统计学意义（P＞0.05），提示以上各症状在老年男性组与老年女性组中发生率无差异。

136例患者中，仅经过胸片和（或）CT检查并且无法判断HH类型者共21例，余115例患者中，101例为Ⅰ型HH（87.83%），6例为Ⅱ型HH，1例为Ⅲ型HH，7例为Ⅳ型HH。

2.3 辅助检查

2.3.1 各项检查检出率

136例患者中行胸片检查共120例，阳性29例（24.17%）；行上消化道造影检查共67例，阳性61例（91.04%）；胃镜检查共80例，阳性72例（90.00%）；CT检查共76例，阳性46例（60.53%）。

2.3.2 各项检查具体情况

2.3.2.1 胸片检查情况 29例胸片检查阳性的患者中，13例（44.83%）表现为心影后高密度影伴气液平面，9例（31.03%）表现为心影后类圆形高密度影，7例（24.14%）表现为心影后含气囊腔。

2.3.2.2 上消化道造影检查情况 61例上消化道造影检查阳性的患者中，29例（47.54%）显示膈上出现胃黏膜，23例（37.70%）合并胃食管反流病（gastroesophageal re fluxdisease，GERD），其中，1例显示为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。另有5例（8.20%）出现胃扭转。

2.3.2.3 胃镜检查情况 72例胃镜检查阳性的患者中，45例（62.50%）合并GERD，其中，43例表现为RE，2例表现为Barrett＇s食管（Barrett＇s esophagus，BE）。

2.3.2.4 CT检查情况 46例CT检查阳性的患者中，13例直接显示胃黏膜皱襞，6例显示其他器官（包括网膜、小肠、脂肪等）疝入，3例显示膈肌食管裂孔增大，2例显示纵隔内的胃组织伴气液平面。

2.3.3 各项检查的比较

2.3.3.1 胸片和上消化道造影比较 同时行胸片和上消化道造影检查患者共58例，其中两种检查均为阳性18例，均为阴性3例，胸片阳性、上消化道造影阴性1例，胸片阴性、上消化道造影阳性36例，行χ2检验，两者之间差异有统计学意义（P＜0.05），即上消化道造影对于食管裂孔疝的检出率高于胸片。

2.3.3.2 胸片与CT比较 同时行胸片和CT检查患者共67例，其中两种检查均为阳性15例，均为阴性22例，胸片阳性、CT阴性0例，胸片阴性、CT阳性30例，行χ2检验，采用Fisher精确概率法，二者之间差异有统计学意义（P＜0.05），即CT对于食管裂孔疝的检出率高于胸片。

2.3.3.3 胸片和胃镜比较 同时行胸片和胃镜检查患者共64例，其中两种检查均为阳性9例，均为阴性5例，胸片阳性、胃镜阴性3例，胸片阴性、胃镜阳性47例，行χ2检验，两者之间差异有统计学意义（P＜0.05），即胃镜对于食管裂孔疝的检出率高于胸片。

2.3.3.4 上消化道造影与CT比较 同时行上消化道造影和CT检查患者共31例，其中两种检查均为阳性14例，均为阴性3例，上消化道造影阳性、CT阴性11例，上消化道造影阴性、CT阳性3例，行χ2检验，采用Fisher精确概率法，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），即上消化道造影与CT检查对于食管裂孔疝的检出率相似。

2.3.3.5 上消化道造影与胃镜比较 同时行上消化道造影和胃镜检查患者共32例，其中两种检查均为阳性22例，均为阴性1例，上消化道造影阳性、胃镜阴性5例，上消化道造影阴性、CT阳性4例，行χ2检验，采用Fisher精确概率法，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），即上消化道造影与胃镜检查对于食管裂孔疝的检出率相似。

2.3.3.6 胃镜与CT比较 同时行胃镜和CT检查患者共41例，其中两种检查均为阳性13例，均为阴性1例，胃镜阳性、CT阴性22例，胃镜阴性、CT阳性5例，行χ2检验，两者之间差异有统计学意义（P＜0.05），即胃镜对于食管裂孔疝的检出率高于CT。

2.4 合并胃食管反流病

136例患者中，共有115例经过上消化道造影和（或）胃镜检查，其中64例诊断合并GERD，包括男37例，女27例，老年男性与女性食管裂孔疝患者GERD阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.5 误诊

2.5.1 误诊病例

入选的136例患者中误诊病例12例（8.82%），其中8例误诊为冠心病，另误诊为食管癌2例，肺部占位1例，胃溃疡1例。

2.5.2 误诊原因

①8例误诊为冠心病的病例均出现类似心绞痛的症状，如胸痛、肩背部放射痛、胸闷。②2例误诊为食管癌的病例有明显吞咽困难症状，均接受上消化道造影检查出现类似食管癌的影像学表现。③1例误诊为肺部占位的病例行胸片检查时出现心影后软组织影，放射科医师未能识别食管裂孔疝。④1例误诊为胃溃疡的患者有明显反酸烧心表现，就诊时医师未予相应检查，依据患者症状行经验性诊断治疗。

3 讨论

HH是消化科的常见疾病，以老年人常见，且发生率较高，既有解剖结构因素（膈食管膜弹性组织的含量随年龄增长逐渐减少，松弛度增加），又有腹压增高对胃的推动作用以及食管炎等对胃的收缩牵拉作用影响［2-3］。HH临床表现多样，加之老年患者合并基础疾病较多，与HH症状相互重叠，容易造成漏诊、误诊，故提高医师对HH临床特点的认识显得尤为重要。通过对本组136例HH患者临床资料的回顾性分析，得出如下结论：

3.1 临床表现及分型

HH临床表现多样，除了上述较为常见的反酸、烧心、腹痛、恶心、呕吐等，亦有一些发生率较低，但同样重要的症状值得关注：①胸痛：文献报道HH引起的胸痛与胃内容物（如胃酸等）反流刺激食管、胃黏膜组织化学感受器有关［6］。也可能与疝囊疝入食管裂孔后移动、扭转，刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉痉挛，导致冠状动脉供血不足有关［7］。②吞咽困难：该症状多是由于裂孔疝过大进而压迫食管或食管炎晚期引起的食管狭窄所致［8］，需要与食管癌引起的吞咽困难进行鉴别。③消化道出血：慢性失血的原因与食管炎、食管溃疡以及疝入裂孔的胃黏膜糜烂和溃疡有关［8］。因此，对于不明原因的老年贫血患者，在排除常见的引起贫血的病因后，要考虑HH的可能。

3.2 辅助检查

胸片检出率较低，但因其简便易行，无痛无创，易被患者接受，尤其对于老年患者可以作为初筛检查。上消化道造影可以全面了解胃的位置、形状、食管裂孔大小、胃蠕动情况、食管解剖形态及动力学改变［9］。CT检查可以提供有无合并其他脏器疝入胸腔、对周围组织器官压迫、膈肌裂孔左右径或代表膈肌裂孔左右径的膈肌角间距等信息［10］。胃镜优势在于其可明确腔内情况，如食管炎、疝囊炎、出血、食管狭窄等，并可以对病变部位进行活检取病理。Avidan等［11］报道HH可能为食管黏膜上皮异型增生或食管腺癌的危险因素，因此对于高龄、有明显报警症状的患者亦应积极完善内镜检查，以免延误治疗。

3.3 合并症

滑动型HH与GERD关系密切。HH是发生反流性食管炎的危险因素［12］，本研究中，HH患者中GERD的合并率为55.65%，提示对于有明显反酸、烧心症状的GERD患者，若常规抑酸药物治疗效果欠佳时，要考虑到是否合并HH的可能。

3.4 误诊

HH的误诊原因概括起来包括以下几点：①临床医生对本病认识不足，仅考虑到一些常见病，如消化性溃疡、冠心病等。②对临床资料缺乏认真地综合分析，病史采集不够详细，忽略了HH症状出现与腹压增加及体位的重要关系。③放射科医师鉴别不典型HH表现的经验不足，造成漏诊、误诊。④目前临床分科越来越专业化，而HH患者可能因不同的临床表现就诊于心内科、呼吸科等其他科室，也是造成误诊的一个原因。

本研究样本量较小，可能造成偏倚，影响研究结果的准确性。作为回顾性分析，受病历记录水平所限，一些资料采集不够详细。此外，因中青年组食管裂孔疝病例数过少，本研究未能纳入中青年组进行对比，今后可开展多中心、前瞻性研究以弥补上述不足。由于本研究仅为观察性研究，今后仍需更多工作对食管裂孔疝的发病机制进行更为深入的探讨。

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Analysis of clinical characteristics about 136 cases patients with hiatal hernia in elderly

WANG Chunsai＇er XIE Pengyan▲
Department of Gastroenterology,First Hospital of Peking University,Beijing 100034,China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of patients with hiatus hernia (HH)by analyzing the clinical data of elderly inpatients.Methods Inpatients admitted into Peking University First Hospital during March 1993 to March 2013 diagnosed as HH and elder than 65 were analyzed retrospectively.Gender,age,body mass index, diagnostic interval,main symptoms,auxiliary examination methods and manifestations,clinical subtypes,complications and misdiagnosis were collected and analyzed.The detection rates were compared between different modalities.SPSS 19.0 was used for statistical analysis.Results 136 patients were enrolled into the study.Aged from 65-92,the mean age was(75.2±6.6)years.65 males and 71 females was 1∶1.09.52 patients(38.24%)were overweight or obese(BMI≥24 kg/m2).The diagnostic interval varied from 1 day to more than 20 years.These patients had various clinical manifestations and their main symptoms were acid regurgitation and heartburn (72 cases,52.94%),abdominal pain (49 cases, 36.03%)and nausea and vomiting (43 cases,31.62%).There were no differences in the incidence of symptom between male and female(P＞0.05).29 cases(29/120,24.17%)had positive chest X-ray results,and 61 cases(61/67,91.04%) for upper gastrointestinal videofluorography,72 cases(72/80,90.00%)for EGD,46 cases(46/76,60.53%)for chest/abdominal CT scan.The detection rates of videofluorography,EGD and CT were superior to chest X-ray (P＜0.05)and EGD superior to CT(P＜0.05).There were no differences in the detection rates between videofluorography and EGD or CT(P＞0.05).Among the 115 patients who could be identified types,101 cases were typeⅠ(87.83%),6 cases were typeⅡ,1 case was typeⅢ,7 cases were typeⅣ.64 patients(64/115,55.65%)who underwent videofluorography and/ or EGD were complicated with GERD.There were no differences in the GERD between male and female(P＞0.05).12 patients (8.82%)were misdiagnosed,namely,coronaryheart disease(8 cases),esophageal cancer(2 cases),lung mass(1 case)and gastric ulcer(1 case).Conclusion The elderly patients with HH have no gender difference.They have complicated various symptoms,long durations and diagnostic intervals.Their main symptoms are acid regurgitation and heartburn,abdominal pain,nausea and vomiting and without gender difference in symptoms.The most common type is typeⅠ.Videofluorography and EGD have higher detection rates but each modality possesses its own advantages and disadvantages,thus they can complement each other. The atypical and non-specific symptoms of elderly patients with HH result in high misdiagnosis rate.

Hiatus hernia;Clinical manifestations;Auxiliary examinations;Misdiagnosis

R655.404

A

1673-7210（2015）01（b）-0103-06

2014-10-11本文编辑：程 铭）

▲通讯作者