控制性低中心静脉压在妇科恶性肿瘤手术的应用研究

赵俊杰

控制性低中心静脉压在妇科恶性肿瘤手术的应用研究

赵俊杰

目的观察在保持有循环血量的前提下行控制性低中心静脉压(LCVP)对妇科恶性肿瘤根治术出血量﹑输液量及输血量的影响 。方法48例妇科恶性肿瘤行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术患者, ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为控制性低中心静脉压组(L组)和对照组(N组), 各24例。两组均选择相同麻醉药物及麻醉方法及手术开始后L组限速静脉滴注羟二基淀粉130/0.4。开始关腹时静脉滴注晶体液乳酸钠林格。控制中心静脉压(CVP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), N组术中常规输入晶体和胶体。维持CVP 5～12 cm H2O。两组根据出血量调整输液速度。测定出血量＞20%, 血红蛋白(Hb)＜8 g/L输红细胞悬液。术毕统计两组出血量 ﹑输液及输血量 ﹑尿量。结果L组出血量 ﹑输液及输血量明显少于N组,差异有统计学意义(P＜0.05)；术中尿量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在保持有循环血量的前提下行控制性中心静脉压明显减少妇科恶性肿瘤根治术的出血量 ﹑输液量及输血量, 值得临床推广应用。

控制性低中心静脉压；妇科恶性肿瘤；出血量；输液量；输血量

妇科恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势, 广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术是目前常采用的手术方式。但术中出血较多, 多需大量输血输液。创伤较大 。国内外有研究采用控制性低中心静脉压技术用于肝叶切除术减少术中出血量及输血量, 取得良好效果［1］。本研究的目的是在保证有效循环血量前提下行控制性LCVP术用于妇科恶性肿瘤根治术减少术中出血量﹑输液输血量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择妇科恶性肿瘤行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术患者48例, 年龄35～60岁。体重50～80 kg, ASAⅠ～Ⅱ级。术前心肺肝肾功能及凝血功能在正常范围,无贫血及电解质紊乱, 随机分为控制性低中心静脉压组(L组)和对照组(N组), 各24例。两组患者年龄﹑体重等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 入室后常规连续监测平均动脉压(MAP)﹑血氧饱和度(SpO2)﹑心电图(ECG)﹑呼气末二氧化碳分压(PETCO2),所有患者采用静脉全身麻醉。咪达唑仑0.2 mg/kg, 芬太尼2～4 μg/kg, 顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg, 丙泊酚2 mg/kg, 快速诱导, 气管插管后控制呼吸, 维持PETCO230～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)术中瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·min), 丙泊酚4～10 mg/(kg·h)持续泵入。间断注射顺式阿曲库铵维持麻醉。麻醉诱导后行桡动脉, 右颈内静脉穿刺量管测MAP及中心静脉压(CVP)。L组输注羟乙基淀粉身碎骨130/0.4并限制速度3～5 ml/(kg·h)。控制麻醉深度, 控于CVP于0～5 cm H2O。必要时输注硝酸甘油0.50～2.00 μg/(kg·min), 维持MAP＞55 mm Hg,若MAP＜55 mm Hg给予多巴胺2～5 μg/(kg·min)泵入。关腹时常规补充晶体液乳酸钠林格。N组常规补充上述两种液体。维持CVP 6～12 cm H2O, MAP＞55 mm Hg。根据术中出血情况及辅助检查结果补充异体红细胞悬液(若出血量＞25%, Hb＜80 g/L,则补充)。

1.3 监测指标 记录手术时间, 切皮前, 切皮后30 min, 1﹑2﹑3 h和术毕时MAP﹑CVP﹑心率(HR)﹑SpO2。输入液体量﹑尿量﹑出血量﹑出血量(根据吸引瓶中血量及纱布敷料吸收血量估计)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

L组出血量﹑输液量﹑输血量均明显低于N组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术毕尿量﹑Hb比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。不同时间点MAP﹑HR组间组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者术前一般情况﹑手术时间﹑出入量及Hb的比较(±s)

表1 两组患者术前一般情况﹑手术时间﹑出入量及Hb的比较(±s)

注:与L组比较,aP＜0.05

组别 例数 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(h) 输液量(ml) 输血量(ml) 出血量(ml) 尿量(ml) 术毕Hb(g/L) L组 24 49.1±10.2 63.4±7.2 3.9±0.5 1457±632 683±357 873±369 389±53.7 81.3±1.5 N组 24 48.3±11.7 64.2±8.5 3.2±0.7 3263±587a 1589±872a 2137±575a 410±32.5 78.4±2.3

表2 不同时间点血流动力学变化比较(±s)

表2 不同时间点血流动力学变化比较(±s)

注：两组比较, P＞0.05

项目 组别 例数 切皮前 切皮后30 min 1 h 2 h 3 h 术毕HR(次/min) L组 24 72.89±10.88 73.28±8.31 74.77±6.34 75.73±8.79 76.32±8.79 80.23±7.69 N组 24 73.56±10.88 72.81±7.37 73.21±7.81 76.53±6.71 78.32±10.31 81.63±8.91 MAP(mm Hg) L组 24 56.83±4.51 58.22±5.86 53.63±6.33 52.39±5.37 51.32±3.91 63.77±3.38 N组 24 57.06±6.35 57.83±5.38 55.82±7.53 54.77±4.63 52.53±4.89 64.38±4.56

3 讨论

LCVP是指通过某种技术使CVP降至适宜的范围(＜5 cm H2O)而不影响动脉血压,不影响重要脏器灌注的方法［2］。正常中心静脉压为5～12 cm H2O, 据临床报道CVP＜4 cm H2O不会导致显着的全身性低血压［3］。

妇科恶性肿瘤手术目前常采用开腹全子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫术, 手术创伤大, 且盆腔静脉极其丰富, 易出血而且止血较困难, 如何有效输血避免异体输血引起的并发症同时保证有效循环血量及组织灌注是麻醉面临的主要问题。控制性低中心静脉压技术的关键在于液体控制。本研究L组在手术期间采用羟乙基淀粉130/0.4 3～5 ml/(kg·h)进行限制补液,比晶体液更易保留于血管中维持血浆胶体渗透压,保证有效循环血量及组织灌注,同时减少输液量。有研究表明择期腹部大手术者,术中限制输液可减少容超负荷的危险,减少术后肺部并发症,促进术后胃肠功能恢复,减少术后住院时间［4］。丙泊酚与瑞芬太尼维持全身麻醉剂量依赖性引起血压下降, 心率减慢, 且丙泊酚具有脂质抗氧化作用, 降压同时很少引起心肌缺血, 在较低CVP时能维持MAP在正常范围内。在容量控制与麻醉药物的共同作用下, 多数患者可控制CVP＜5 cm H2O, 个别患者需加用硝酸甘油0.2～2.0 μg/(kg·min)。手术过程中维持较低的CVP可使腔静脉及其分支静脉塌陷, 有助于减少血管损伤及出血。本研究中L组出血量﹑输液输血量明显少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 而各时间点MAP波动于50～60 mm Hg, 完全可以满足各组织器官灌注 。尿量＞0.5 ml/(kg·h)无肾功损害,关腹时给予晶体液乳酸钠林格进一步扩充容量, 保护肾功能。国内常业恬等［5］将控制性低中心静脉压技术应用于肝叶切除患者, 明显减少手术出血量用输血输液量, 取得良好效果。

综上所述, 控制性低中心静脉压技术在维持有效循环血量, 保证机体组织器官灌注的基础上可明显减少妇科恶性肿瘤根治术的出血量 ﹑输血输液量, 安全可靠, 具有较高的临床应用价值 。

［1］郭强,梁智强,邢祖民,等.低中心静脉压麻醉联合选择性肝左﹑右动脉阻断对肺叶切除术出血的影响.临床合理用药杂志, 2009, 2(13):27-28.

［2］Smyrniotis V, Kostopanagiotou G, Theodorak K, et al. The role of centrol venous pressure and type of vascular control in blood loss during major livers resections. Am J Surg, 2004, 187(3):398-402.

［3］Rees M, Plant G, Wells J, et al. One hundred and fifty hepatic resecions: evolution of technique towards bloodless surgery. Br J Surg, 1996, 83(11):1526-1529.

［4］Nisanevich V, Felsensteiu I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fcuid management on outcome after intreabdominal surgery. Anesthesiology, 2005(103):25-32.

［5］常业恬,曹德权,陈艳年,等.控制性低中心静脉压应用于肝叶切除病人的观察.中华麻醉学杂志, 2002, 22(2):761-762.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.109

2015-07-29］

116000 大连市第四人民医院麻醉科