经腹壁超声联合经会阴超声对晚孕期产妇前置胎盘的临床诊断价值分析

2015-03-11王淳

中国实验诊断学 2015年12期

王淳

(北京市昌平区医院功能检查科彩超室，北京102200)

前置胎盘即胎盘附着于子宫下段或覆盖宫颈内口，是晚期妊娠出血的重要原因，临床发生率为0.24%-1.57%[1]，如未合理处理可危及产妇生命[2]，早期准确评估妊娠期的胎盘位置对于选择安全适当的分娩方式，预防妊娠出血及改善母子的生命安全具有重要意义，成为临床医生关注的重要课题。超声检查成为胎盘前置的首选方法，其关键作用在于清晰显示子宫壁胎盘胎先露部及宫颈内口的关系，经腹超声检查虽被临床广泛应用，但误诊、漏诊率较高，尤其妊娠晚期的胎儿较大，先露部位较低，局部羊水少，胎盘边缘与宫颈内口的关系难以分辨，容易出现假阴性或假阳性，经会阴超声检查比经腹超声更准确，能明确子宫内口、外口以及胎盘下缘的位置，不会被胎儿、患者腹部手术瘢痕及脂肪肥厚等因素干扰，可对前置胎盘类型作出明确诊断[3]。本文旨在观察经腹壁超声联合经会阴超声诊断前置胎盘的临床检出率，指导临床早期治疗，现将结果分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾分析2012年2月至2014年11月来院经B型超声检查诊断的173例晚孕期产妇的临床病例资料，年龄为22-44(29.6±6.8)岁，初产妇113例(65.32%)，经产妇60例(34.68%)，分娩孕龄32-41周，孕期有不同程度阴道流血史119例(68.79%)，无阴道流血史54例(31.21%)，最后一次超声检查距离分娩1-7(2.6±1.1)d，所有产妇均经腹壁超声检查(TAS)、经会阴超声检查(TPS)，经剖宫产证实前置胎盘55例(31.79%)，非胎盘前置118例(68.21%)。

1.2超声方法

经腹壁超声检查(TAS)：检查前适当憋尿充盈膀胱，使患者仰卧于检查床上，采用PHILIPS iv22超声诊断仪，使用为C5-1的扇形探头，将探头置于耻骨联合上方取正中矢状切面，行常规经腹壁超声检查(TAS)，然后排空尿液，行会阴超声检查(TPS)，多切面扫查观察胎盘下缘与子宫颈内口的关系，令患者取膀胱截石位，进行外阴的常规消毒，均匀涂抹耦合剂至探头上，套入保护薄膜，将探头呈矢状扫查切面置入，完整显示宫颈内口及其附近宫壁，多角度进行观察，观察胎盘与宫颈内口的关系，比较经腹和经会阴超声检查结果与产后临床诊断结果。

1.3前置胎盘诊断标准

前置胎盘分类标准根据胎盘下缘与宫颈内口的位置关系评判：(1)子宫颈内口被胎盘完全覆盖为完全型前置胎盘；(2)胎盘下缘到达子宫颈内口边缘，子宫颈内口一部分为胎盘所掩盖，但未越过内口而延伸至对侧壁为部分型前置胎盘；(3)胎盘下缘距离宫颈内口<20 mm，未覆盖宫颈内口为边缘型前置胎盘；(4)胎盘下缘距离宫颈内口>20 mm，未覆盖宫颈内口为低置胎盘。

1.4观察指标

分析TAS，TAS+TPS的临床检出率，将超声诊断与产后临床诊断进行比较，分析TAS，TAS+ TPS检测方法的敏感性、特异性、准确性。

1.5统计分析

将数据录入SPSS17.0进行统计分析，计数资料采用率表示，进行卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

173例晚孕期产妇中胎盘前置55例(31.79%)，其中完全型前置12例，部分型前置10例，边缘型前置13例，低置胎盘20例，非胎盘前置118例(68.21%)，TAS与TAS+ TPS灵敏度、特异度、准确度分布为74.55%比100%，91.53%比89.83%，86.13%比93.06%，TAS联合TPS的诊断方法灵敏度、准确度高于TAS，差异具有统计学意义(χ2=12.222、4.465,P<0.01或P<0.05)，而特异度无统计学差异，结果见表1、2。

表1　不同诊断方法的定性结果比较

表2　不同检测方法的灵敏度、特异度、准确度比较

3讨论

胎盘的正常附着位于子宫体部的前壁、后壁、侧壁或宫底，当各种原因导致胎盘附着在子宫体部的前壁、后壁、侧壁或宫底以外其他部位时，即为前置胎盘，前置胎盘的病因尚未清楚，多与多产、流产及剖宫产等因素相关，多产、高龄孕妇等因素也增加前置胎盘的发生率[4-6],一次自然流产可增加产生前置胎盘危险性70%[7]，胎盘自身因素也是引起前置胎盘的重要因素，如胎盘面积过大、胎盘异常等。根据超声图像表现，可将前置胎盘分为4中类型，包括完全型前置胎盘、部分型前置胎盘、边缘型前置胎盘、低置胎盘，准确判断胎盘前置的类型是合理治疗孕妇妊娠晚期阴道出血的关键要素，是保证母婴生命安全的关键因素。

剖宫产时直接观察胎盘与宫颈内口的关系或自然分娩时检查胎膜破口距胎盘边缘的距离是否小于7 cm是确诊前置胎盘的金标准。前置胎盘的典型超声影像图能够清晰显示子宫壁胎盘胎先露部及宫颈内口的关系，是诊断前置胎盘的常用方法[8]，是目前诊断前置胎盘的首选方法，通过胎盘下缘与宫颈内口之间的关系来评判前置胎盘的类型。经腹部超声诊断成为了晚孕期产妇的常规检查方法，可较好整体显示胎儿以及子宫，具有操作简便，可重复性强，不具侵入性，不会造成感染及出血，同时兼备观察宫腔内胎儿的生长发育的作用，但由于受晚孕期产妇胎先露等因素感染，腹部超声检测未能清晰显示宫颈内口以及胎盘下缘，使后壁胎盘、侧壁边缘性前置胎盘出现假阴性，影响了临床医生的判断。腹部超声检查需膀胱适度充盈，膀胱过度充盈可导致宫颈内口上移、胎盘前置的假象，膀胱充盈不足就无法清楚显示子宫下段和宫颈，胎盘下缘与宫颈内口的关系无法评判，易造成漏诊或误诊[9]，且当胎先露过低、孕妇肥胖或下腹部有瘢痕时，又会易造成假阳性或假阴性。

经会阴超声检查具有广泛的临床适应症，没有明显禁忌证，省去膀胱充盈步骤，即可清晰显示阴道、尿道、膀胱、直肠壁以及子宫下段和子宫，尤其能够有效显示子宫内口处附近的组织[8],即使中央性、边缘性前置胎盘亦可明确诊断，后壁及侧后壁型边缘性前置胎盘亦能获得满意效果，经会阴超声检查操作简单，不会受膀胱充盈与否、肥胖、下腹部瘢痕等因素的影响，避免由于膀胱充盈过度或不足所致造漏诊或误诊率升高，易被患者接受，尤其对于阴道出血量多及无法充盈膀胱的孕妇可作为首选方法[10]。但经会阴超声检查(TPS)超声仅能显示较为局限的范围，探测最深部位也只能达到宫颈内口处的子宫下段，超出盆腔的宫体上部的低置胎盘或正常位置胎盘不能清晰显示，造成临床的漏诊。同时妊娠晚期患者存在阴道壁水肿、胎膜早破及阴道出血等情况，采用会阴超声检查(TPS)可导致感染的机会和大出血的风险增加，故对疑似前置胎盘者临床不支持阴道超声检查，应当尽量避免使用。

由于TPS不能显示胎盘全貌，与TAS可发挥各自优势，本文研究显示，经腹壁超声检查(TAS)与经腹壁超声检查(TAS)+经会阴超声检查(TPS)灵敏度、特异度、准确度分布为74.55%比100%，91.53%比89.83%，86.13%比93.06%，TAS联合TPS的诊断方法灵敏度、准确度高于TAS，表明了经腹联合经会阴超声检查能够提高前置胎盘的诊断准确率，是诊断前置胎盘的简便、可靠、安全的理想方法，尤其对于对TAS检查无法确诊患者，或胎盘下缘与宫颈内口关系显示不清晰者具有重要意义，为制定及时有效临床治疗方案提提供参考依据，具有较高的临床应用价值。

参考文献：

[1]乐杰．妇产科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：116.

[2]徐小凤，周焕娣．65例中央性前置胎盘剖宫产的临床分析[J].国际医药卫生导报，2010，16(6)：671.

[3]张卫兵，陶晓燕，陈建，等．经腹联合经会阴超声对前置胎盘的诊断价值[J]．临床医学，2010，30(11)：4.

[4]韦梅香.前置胎盘剖宫产时大出血原因分析及治疗对策[J].实用医院临床杂志,2006，3(5):72.

[5]廖华，曾蔚越．前置胎盘产前诊断研究进展[J]．实用妇产科杂志，2009，25(10)：578.

[6]万霞．应用经腹和经会阴超声联合诊断前置胎盘的临床价值[J]．齐齐哈尔医学院学报，2010，31(22)：3595.

[7]聂红,董晓梅,王玉霞,等.前置胎盘危险因素与妊娠结局的病例对照研究[J].广东医学,2008，29(6):996.

[8]陈玉茵.前置胎盘与前置血管在临床上识别及处理[J].中外妇儿健康：学术版,2011，19(4):184.

[9]于利利,张璇,王泽华,等.经腹超声对晚期妊娠前置胎盘的诊断和鉴别诊断[J].中国妇幼保健,2009，24(30):4333.

[10]李静,韦德湛,伍丽娟,等.经腹与经会阴超声联合应用诊断前置胎盘的临床价值[J].中国当代医药，2013，20(17):119.

(收稿日期：2015-01-29)