骨科围手术期预防使用抗菌药物情况对比分析

张晓莉 朱晓红 焦健 王强

骨科围手术期预防使用抗菌药物情况对比分析

张晓莉 朱晓红 焦健 王强

目的通过对骨科围手术期预防用抗菌药物使用情况的对比分析, 判断预防用抗菌药物使用情况有无反复。方法选取2013年360例及2014年426例骨科Ⅰ类切口手术患者, 对其抗菌药物使用情况进行调查分析。结果2014年较2013年在适应证的把握﹑药物选择﹑用法用量及术前给药时机上有明显改善, 适应证把握的合理性由49.70%上升到91.49%, 药物选择合理率由70.06%增加到100.00%, 2014年用法用量也全部合理, 术前给药时机合理率也由62.28%增长为98.94%, 但2014年预防用药使用率与2013年相比差异无统计学意义(P＞0.05), 分别为46.39%和44.13%, 均高于卫生部(现卫计委)的要求, 术后用药时间过长的现象虽有所改善, 但不合理率仍较高, 两年总体评价结果比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论2014年抗菌药物预防用药整体情况明显比2013年合理, 说明2013年的整顿工作不仅没有反复, 反而达到了常态的效果。但在预防用药的把握及用药时间等问题上仍需进一步加强管理和教育力度。

Ⅰ类切口手术；预防用药；抗菌药物

术后感染是手术中常见的并发症, 抗菌药物的应用对于预防术后感染有着一定的作用, 但在我国, 抗菌药物滥用一直是一件重大问题, 因此, 国家连续多次发布有关抗菌药物整顿的通知, 以改善抗菌药物滥用的情况, 虽取得一定效果但仍存在着一些问题, 为进一步了解整顿后解放军第202医院抗菌药物预防使用情况有无反复, 现就本院2013年1～6月和2014年1～6月骨科围手术期预防用抗菌药物使用情况进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1～6月和2014年1～6月骨科手术患者, 其中2013年360例, 2014年426例。对各患者的预防用药情况进行调查, 并根据医院实际情况进行评价。

1.2 调查方法 调取的患者包括患者的姓名﹑性别﹑年龄﹑住院时间﹑患者ID号﹑基本诊断以及手术时间﹑切口类型和愈合情况等基本信息, 并对各个预防用药患者的用药情况,包括用药天数﹑适应证﹑药物选择﹑药品名称﹑用法用量﹑用药疗程﹑术前给药时机及术后用药时间等进行评价, 并记录术后感染情况, 最后对用药情况进行汇总分析。

1.3 评价标准 按照《抗菌药物临床应用指导原则》［1］(《指导原则》)﹑《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发［2011］56号)﹑《抗菌药物临床应用管理办法》(卫办医政发［2012］84号)及《辽宁省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)》等相关文件制定评价标准, 并结合本院临床情况和用药特点进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预防用药情况 卫生部(现卫计委)规定：Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的使用率应不超过30%。两年抗菌药物预防用药比例比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 两年均＞30%。见表1。

2.2 2013年及2014年预防用药适应证掌握合理性比较 根据《指导原则》中相关规定, Ⅰ类切口手术一般无须预防用药, 在下列情况时考虑预防使用抗菌药物：有异物植入﹑范围大时间长﹑涉及重要器官﹑有高危因素﹑污染机会增加等情况［2］。符合上述情况者为合理使用, 否则为不合理用药。尽管2014年已处于整顿后, 但其适应证把握的合理性不但没有降低, 反而较2013年增高, 说明医生对抗菌药物预防应用已有了足够的了解。两年的预防用药适应合理性比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。其中两年中符合抗菌药物使用适应证的具体情况。见表3。

2.3 药物的选择

2.3.1 药物选择是否符合标准 据统计, 2013年有117例(70.06%)选择符合标准, 另有50例选择不符合标准, 所涉及的情况有超范围用药﹑药物选择起点高﹑无指征用药等, 2014年所有患者(188例)抗菌药物选择全部符合标准。两年比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3.2 抗菌药物种类选择的合理性 《指导原则》中指出：为预防Ⅰ类切口手术后切口感染, 应选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物, 如第一﹑二代头孢菌素和头孢曲松, 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者可选用克林霉素预防感染。 2013年预防应用抗菌药物涉及5大类10个品种, 而2014年减小为2大类3个品种。见表4。

2.3.3 用药时间 2013年预防性使用抗菌药物时间为1～22 d,平均预防用药时间为(4.17±5.98)d；2014年预防性使用抗菌药物时间为1～17 d, 平均预防用药时间为(3.95±4.49)d；两年比较差异无统计学意义(P＞0.05)。《指导原则》指出：Ⅰ类切口清洁手术预防使用抗菌药物用药时间不应超过24 h, 个别情况可延长至48 h。两年预防用药时间合理情况比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.3.4 用法用量 2013年预防用药中单次剂量﹑给药频次﹑所用溶媒及给药途径均存在不合理的现象, 如2013年通常是将所用抗菌药物加入到200～250 ml溶媒中缓慢静脉滴注,而2014年改为抗菌药物加入100 ml生理盐水中0.5 h内静脉滴注。

2.3.5 术前给药时机 预防感染是否成功的关键在于给药时机的把握, 接受清洁手术者, 合理的给药时间应为切皮前0.5～2.0 h内或麻醉开始时首次给药, 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度［2］。两年把握术前给药时机情况比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

2.3.6 术后用药时间 手术时间短的清洁手术, 术前用药1次即可, 有特殊情况时可用至24 h, 必要时可延长至48 h, 并写明延长原因, 以便判断用药时间是否合理。两年术后用药时间合理性比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

2.3.7 对整个预防用药过程的总体评价 对整个预防应用抗菌药物用药过程的总体评价标准。见表8。

2.3.8 两年预防用药合理性评价 两年总体评价结果比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表9。

表1 预防用药情况比较(n, %)

表2 预防用药适应证合理性比较［n(%)］

表3 用药指征［n(%)］

表4 抗菌药物品种比较［n(%)］

表5 预防用药时间比较［n(%)］

表6 术前给药时间比较［n(%)］

表7 术后用药时间比较［n(%)］

表8 评价标准

表9 评价结果［n(%)］

3 讨论

3.1 预防用药比例偏高 表1显示, 2013年及2014年的预防应用药物比例均高于30%, 这不符合卫生部(现卫计委)的相关规定。由表3中可以看出2014年有异物植入患者的比例增加, 有可能是导致抗菌药物预防应用比例仍偏高的原因。但2014年仍存在用药指征把握过宽的情况, 如关节镜下探查术﹑皮脂腺囊肿切除术﹑软组织肿物切除术等, 均无用药指征, 医生还是选择使用了抗菌药物。因此对于用药指征的把握上还要进一步加强管理, 让医生认识到清洁手术预防感染的关键并不是依赖抗菌药物的使用, 而是更多的依赖于无菌操作﹑手术技能及术后护理等方面的工作［3］。

3.2 2013年抗菌药物品种选择存在不合理现象 2013年有1例使用了三代头孢+酶抑制剂, 三代头孢主要对革兰阴性菌作用强, 对革兰阳性菌作用不如一﹑二代头孢菌素, 且酶抑制剂的长期使用易导致耐药菌的产生, 故选择不正确［4-6］。还有1例使用了氨基糖苷类, 该类抗菌药物对革兰阴性杆菌有杀灭作用, 对某些革兰阳性球菌有效, 但其有明显的耳毒性和肾毒性, 此外还具有神经阻滞作用, 与麻醉药合用时会加重该不良反应。另有2例应用了大环内酯类, 其抗菌谱较广, 抑制敏感菌而导致非敏感菌生长繁殖, 使二重感染的几率增加。2014年已杜绝了上述3类抗菌药物的使用, 使用最多的是二代头孢——头孢呋辛, 据文献报道, 有异物植入的骨科手术, 有革兰阴性菌感染的可能, 故可选择对革兰阳性菌和革兰阴性菌都有效的第二代头孢菌素类作为预防用药［7,8］。2014年有异物植入者比例增加, 故二代头孢(头孢呋辛)的用量也增加, 属于合理应用。

3.3 预防用药时间过长 2013年74.25%的患者预防用药时间＞48 h, 有资料证实, 抗菌药物使用时间过长, 不但对预防术后感染没有帮助, 反而会使不良反应发生率及耐药菌株出现的机会增加；而且用药时间过长还会增加患者的经济负担［9］。2014年虽然用药时间过长的现象有所好转, 但比例仍较高, 所以还需进一步采取措施来改善此现象, 如加强宣传教育力度, 或加强奖惩制度措施等。

3.4 2013年抗菌药物的用法用量存在使用不当现象 除上述用法用量不合理现象之外, 2013年还存在口服给药的情况。据文献报道, 对于清洁手术, 预防术后切口感染应以局部用药为主, 只有出现感染时全身用药才有意义［10,11］。口服给药作用于全身, 对于清洁手术, 预防术后切口感染只需局部用药即可, 采用全身用药会使院内感染几率增加, 另外口服给药不仅起效慢, 而且生物利用度几乎都不能达到100%,因此可能达不到杀灭细菌的浓度, 而达不到预防感染的目的。2014年的用法用量未出现不合理的现象, 说明医生对抗菌药物的使用有了更深的了解, 对抗菌药物的用法用量掌握的十分准确。

3.5 术前给药时机把握不当 2013年不合理的给药时机的患者数占了一定比重, 而且还有3例口服给药, 给药时间分别为术前未用切皮后或术后给药﹑术前未用切皮后或术后给药及切皮前＞2.0 h给药, 所用药物分别为头孢丙烯﹑罗红霉素﹑头孢克洛。头孢丙烯服药后1.5 h内可达血药峰浓度,而其给药时间为术前未用切皮后或术后给药, 可能错过了细菌发生污染或定植的时间, 为用药时间不当；单剂量口服罗红霉素150 mg后约2.0 h达血药峰浓度, 而其给药时间为术前未用切皮后或术后给药, 可能用药时细菌已经定植而导致未能达到预防感染的目的；头孢克洛空腹给药后, 血药峰值浓度约在30～60 min时达到, 而其在切皮前＞2.0 h给药,手术时其血药浓度已经呈下降趋势, 可能已达不到杀灭细菌的浓度, 该用药方法不当。而且口服给药为全身用药, 对于预防清洁手术术后切口感染来说局部用药即可, 全身用药反而会增加感染几率［12-15］。2014年不仅杜绝了口服给药的方法,而且给药时机合理率为98.94%, 比2013年增长了36.66%, 188例用药时机中仅有2例给药不合理, 说明医生对给药时机的把握更加合理。

3.6 术后用药时间不合理 由表7可以看出：虽然2014年较2013年有明显改善, 但用药时间长仍占较大比重, 可能与医生还是依赖抗菌药物的使用来预防术后感染有关, 但通过对两年患者术后感染率的比较, 证实术后用药时间的减少并没有导致术后感染率的增加(2013年用药时间长的约占94.61%, 感染率为1.20%；2014年用药时间长的约占40.96%,感染率为1.06%), 而且用药时间过长反而会导致不良反应的发生及院内感染几率的增加［16］。因此针对这种现象要进一步加强管理, 使医生应尽量减少术后抗菌药物的使用时间,以减少甚至杜绝不良反应的发生。

2014年的预防用药应用合理率明显上升, 在药物品种选择﹑用法用量上已经趋于合理化, 但仍有一些问题需要改进,如预防用药指征把握过宽﹑用药时间过长﹑术后用药时间长等, 可见预防用抗菌药物的合理使用是一个漫长而艰巨的工作, 因此医院还应对抗菌药物预防应用情况进行把关, 将预防用药指征的把握和术后用药时间作为工作重点, 加大宣传教育力度, 加强管理, 在用药的同时积极检查血常规, 并及时根据药敏结果选择抗菌药物, 确保患者围手术期预防用抗菌药物更加安全合理。

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Comparative analysis of perioperative antibacterial agents for prevention usage in department of orthopedics

ZHANG Xiao-li, ZHU Xiao-hong, JIAO Jian, et al. Chinese People's Liberation Army 202 Hospital, Shenyang 110812, China

ObjectiveTo compare and analyze application of perioperative antibacterial agents for prevention usage in department of orthopedics, and to judge repetition of prophylactic antibacterial agents.MethodsApplication status of antibacterial agents was analyzed in 360 patients receiving typeⅠ incision operation in 2013 and 426 patients in 2014.ResultsThere were remarkable improvements of indication control, medication choice, usage and dosage, preoperative administration time in 2014, comparing with those in 2013. Rationality of indication control increased from 49.70% to 91.49%, rationality of medication choice increased from 70.06% to 100.00%. All the usage and dosage in 2014 were rational, and rationality of preoperative administration time increased from 62.28% to 98.94%. However, there was no statistically significant difference of application rate of prophylactic drugs between 2014 and 2013 (P＞0.05), as 46.39% and 44.13%. They were all higher than standard in ministry of health (health development planning commission). Although the long postoperative medication time had improvement, it still contained high irrationality rate. The difference of overall evaluation between the two years had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe general condition of prophylactic antibacterial agents in 2014 is much more rational than that in 2013, which shows normalized effect of rectification work in 2013 without repetition. While it is still necessary for further management and education strength appliedin issues of medication time.

Type Ⅰ incision operation; Prophylactic drugs; Antibacterial agents

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.002

2015-07-14］

110812 中国人民解放军第202医院

王强