基本医疗卫生制度下政府卫生支出及公平性研究

吕本友

摘 要：在基本医疗卫生体制中，基本医疗卫生服务的范围是按照基本医疗保险确定的，医疗保险支付是按照居民的基本医疗卫生服务的需求量决定的，高收入者比低收入者享有更高的医疗保险，对基本医疗服务的需求更大，也获得更多的医疗保险补贴。随着政府卫生支出中医疗保障支出比重的增加，医疗服务的公平性却降低了。

关键词：基本医疗卫生制度；政府卫生支出；医疗服务公平性

中图分类号：F810 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）03-0084-03

新医改提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的改革方向，建立基本医疗卫生服务制度，保障居民的基本医疗服务，解决医疗服务的公平性问题。基本医疗卫生服务是按照基本医疗保险制度中药品目录与诊疗项目的范围确定的，而不是按照医疗服务的种类划分的，低收入者的医疗保险水平远远低于高收入者，患相同疾病低收入者比高收入者负担更多的医疗费用，高收入者由于医疗费用的降低而需求更多的医疗服务，而低收入者则因为医疗费用无法负担而不得不抛弃治疗，在同一医疗保险内部呈现“穷人补贴富人”的现象，高收入者比低收入者消费更多的基本医疗服务，因而获得更多的政府补贴。

一、基本医疗卫生制度下政府卫生支出的变化情况

政府卫生支出是指政府的财政预算中用于医疗卫生方面的支出，反应了政府对卫生事业的财政支持力度。政府卫生支出是卫生总费用的一部分，社会经济的发展使居民对医疗服务的需求逐渐增加，中国的卫生总费用也稳步上升，2009年以后中国的卫生总费用已经达到WTO年提出的占GDP5%以上的要求，相应的政府卫生支出的规模与结构却随着卫生总费用的增长发生了变化。

（一）政府卫生支出的规模变化

政府卫生支出的规模反映了政府对医疗卫生进行财政支出力度的大小，分为绝对规模以相对规模。政府卫生支出的绝对规模是指一定时期卫生财政支出的总额及其增长率，相对规模是指政府卫生支出与GDP、财政支出以及卫生总费用的比值或百分比。对政府卫生支出规模的变化可以从纵向和横向两个方面进行比较。1985年医疗改革启动以来，总体上政府卫生支出规模随着经济的发展而提高，反映出国民对医疗服务的需求增长幅度会大于国民收入的增长幅度现状（见表1）。

1.政府卫生支出绝对规模的变化

医改以来政府卫生支出的总额逐年上升，但在增长幅度上分为两个阶。1985—2006年之间政府卫生支出处于平稳增长态势，除去2003年突如其来SARS政府加大对公共卫生的投入外，政府卫生支出的增长率呈现上升趋势。2007年以后政府卫生支出增长趋势迅猛，但增长速度波动较大，除去2007年由于禽流感导致政府卫生支出异常增加外，其余年份的波动与医改政策的变化有关。

2.政府卫生支出相对规模的变化

政府卫生支出的相对规模经历了三个阶段：1985—2000年的下降阶段；2000—2007年稳定阶段；2007年以后的上升阶段。虽然政府在1997年规定“政府对卫生事业的投入要随着经济的发展逐年增加，增加的幅度不低于财政支出的增长速度”，但在1985—2006年间政府卫生支出的增长速度都低于财政支出的增长速度，这导致政府卫生支出占GDP与卫生总费用比重过低，个人负担医疗费用较重。2007年以后政府卫生支出规模上升较快，但占卫生总费用的比重一直没有超过恢复到医改前的水平。

（二）政府卫生支出的结构变化

政府卫生支出的结构是指卫生财政补贴的分配状况，按照支出功能划分为医疗卫生服务支出、医疗保障支出、行政管理事务支出、人口与计划生育事务支出四部分，其中医疗卫生服务支出和医疗保障支出占据了政府卫生支出的80%以上，是政府卫生支出的主体（见表2）。新农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的建立使医疗保障支出逐年增加，导致政府卫生支出中医疗卫生服务支出的比例下降而医疗保障支出的比例上升，2007年医疗保障支出超出医疗卫生服务支出成为政府卫生支出的重点。同时，基层医疗卫生机构的政府补贴的增长幅度也很大，2012年基本医疗保障支出与基层医疗卫生机构的补贴占政府卫生支出的57%，成为基本医疗卫生服务制度下的政府卫生支出主体。

二、基本医疗卫生制度下政府卫生支出对医疗服务公平性的影响

如果政府卫生支出占卫生总费用的比重过低，致使患者直接支付的医疗费用过高而限制医疗服务需求时，有限的政府卫生支出应该优先公共卫生与基本医疗卫生服务，才能增加医疗服务的公平性。基本医疗卫生制度下政府卫生支出规模得到提升，支出结构的重点也转向基本医疗保障体系与基层医疗卫生服务体系，但由于基本医疗卫生服务范围不仅包括基础医疗机构提供的医疗服务，也包括大中型医院提供的医疗服务，这会激励患者到大医院就医而出现过度医疗，导致医疗费用的过快上升。对于低收入者来说，医疗服务的增长幅度会超过收入的增长幅度，医疗负担反而因此而增加，进一步增加了医疗服务的不公平程度。

（一）政府卫生支出的规模是增进医疗服务公平性的前提

保持适当的政府卫生支出规模是维护医疗服务的公平性前提，政府卫生支出的降低必然提高个人卫生支出的比重，如果个人卫生支出比重过大，家庭的收入与财富分配的状况将决定个人的医疗需求，收入分配的不公平可能直接转化为医疗服务的不公平。医改前中国的医疗卫生投入以政府为主，完整的基本医疗卫生服务体系以及覆盖90%左右的农村人口的合作医疗保障了几乎全体国民的基本医疗卫生需求，用占GDP的3%左右的卫生总费用使民综合健康水平达到了中等收入国家的水平。公益性医改之后，中国政府卫生支出规模逐年增加，2011年中国的卫生总费用占GDP的比重增加到5.15%、政府卫生支出占卫生总费用的比重增加到55.9%，政府卫生支出的规模得到很大程度的提高，个人卫生支出占卫生总费用的比重状况改善，但卫生总费用占GDP比重过低制约了政府卫生支出规模的提高，导致医疗服务需求的增长幅度快于政府卫生支出的增长幅度，收入与财产的分配状况对医疗服务需求的影响程度较低。中国政府卫生支出规模要高于印度，但在同年WHO公布的2000年世界卫生报告191个成员国卫生费负担的公平性排名印度居第四十三位，而中国居世界一百八十八位。原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的低收入群体，而中国有限的政府卫生投入的主要受益人则是高收入群体。

（二）政府卫生支出结构不合理是医疗服务不公平的主要原因

医疗体制改革的目标是明确的，但提高医疗服务公益性的手段不明确，导致政府卫生支出对基本医疗卫生服务的投入进入大中型医院，同样数量的财政补贴投入到大医院，属于杯水车薪，不能增加其公益性，而投入到基层医疗卫生机构会保障低收入者的医疗需求。基本医疗卫生制度的建立首先要明确基本医疗卫生服务的范围，在中国的医疗体制中，基本医疗卫生服务是基本医疗保险保障的服务，准确地说是基本药物与基本治疗范围内的服务，导致医疗补贴与医疗服务的需求量相一致。低收入者能够购买的医疗服务有限，获得的医疗补贴也是有限的；高收入在得到医疗补贴后会进一步增加对医疗服务的需求，结果获得更多的医疗补贴，导致医疗服务市场的贫富两极分化，一方面城乡居民的收入差距却在拉大，另一方农村居民的医疗保健支出的增长幅度大于城镇居民，导致农村居民医疗保健支出占消费性支出的比重也大于城镇居民，结果是农村居民的医疗负担大于城镇居民的医疗负担，基本医疗保险使农村居民比城镇居民支付更多的医疗费用。

（三）基本医疗保险的保障水平差别是医疗服务不公平的直接原因

中国的医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新农村合作医疗构成，2012年三大基本医疗保险参保人达到13.4亿人，实现全民医保。但不同医疗保险之间的保障水平差别较大，虽然政府不断提高城镇居民基本医疗保险与新农村合作医疗的筹资水平，但差距依然存在，2012年新农合基金人均支出299.1元、城镇居民基本医疗保险基金人均支出249.1元、城镇职工基本医疗保险基金人均支出1 837元。为了控制医疗费用的增长，医疗保险规定起付线、封顶线、多种形式的个人付费以及各种自费药品、检查等，致使低收入者从社会医疗保障中获得的医疗保障是有限的，许多特困家庭连起付线也支付不起，不得不放弃治疗，这是导致医疗服务不公平的直接原因。

医疗体制改革中政府卫生支出方向的冲突是政府卫生支出结构不合理的根源，也是导致医疗服务公平性无法提高的原因。公益性医疗改革明确了基本医疗卫生服务是政府支出的重点，但在支付方向上包括了基本医疗保险、基层医疗卫生机构和公立医院三方方面，在医疗服务市场化供求的激励下，有限的政府卫生支出必然流向效益较高的大医院。政府卫生支出应该向基层医疗服务卫生机构倾斜，才能促进医疗服务公平性的前提条件。

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Study on Government Health Expenditure and Its Equity Under the Basic Medical and Health System

LV Ben-you

（Fuyang Normal College，Fuyang 236041，China）

Abstract：In the basic medical and health system，the scope of the basic medical and health services is determined according to basic medical insurance，medical insurance payment is determined according to the amount of basic medical and health service demand of residents，The high income earners than the low income earners enjoy higher medical insurance，basic medical service to the greater demand，but also more medical insurance subsidies.With the increase of government expenditure on health and healthcare expenditure proportion，fairness of medical service is decreased.

Key words：basic medical and health system；government health expenditure；equality of medical services

[责任编辑 陈丹丹]