论抗菌类药物常见的不合理应用现状

陈艳

摘要：进入新的世纪，随着医药科学技术的不断发展，新药品种层出不穷，药物在疾病治疗中的作用越来越重要。药物能治病，也能致病。随着药物更新换代速度的加快，不合理用药现象时有发生，由此引发的不良反应及药源性疾病也在不断增多。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界有1/3患者的死亡与用药不当有关。如何合理应用抗菌药物，是一个必须高度重视的问题。医师只有根据患者的生理、病理特点，了解抗菌药物的理化性质、药代动力学特征和药物的相互作用等知识，进而制定合理的给药方案，始终认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，才能规范抗菌药物的使用和管理，促进临床抗菌药物的合理使用。

关键词：抗菌药物；不合理应用；用药分析

在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理使用，增加了不良反应和药源性疾病的发生率，造成细菌耐药性增长。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键[1]。只有诊断为细菌性感染才有应用抗菌药物的指征，并根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物的治疗方案，包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。笔者对在临床工作中经常见到的抗感染药物的不合理应用现象进行了归纳总结，现分析如下。

1 给药次数不合理

抗菌药物根据PK/PD参数分浓度依赖型和时间依赖型。浓度依赖型抗菌药物的抗菌活性与浓度密切相关，其杀菌作用取决于峰浓度（Cmax）而与作用时间不密切，一天的药量可集中一次给予，该类药物有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等。而β内酰胺类、大环内酯类、林可霉素为时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间（T>MIC），一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%～50%，其用药原则是多次给药，缩短给药间隔时间，一般3～4个半衰期给药1次。青霉素和短效头孢菌素（t1/2<1h），对G-菌感染4～6h给药1次；但因对G+菌有PAE（1～3h），对于其轻中度感染可给药2次/d。如若患者依从性差，可先静滴一次，待回家后按需服用口服制剂同样可以保证抗菌药物的有效血药浓度维持时间。

2 给药先后顺序错误

按照传统观念，大环内酯类、克林霉素类等速效抑菌剂与头孢菌素类、喹诺酮类不能联用。因前者迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，使后者的快速杀菌作用减弱。但若必须合用，可先使用杀菌剂间隔1h后再用抑菌剂，则无影响。也有许多临床实践表明二类药物联用对重症感染、混合感染是非常有效的。主要原因是大环内酯类抗生素有增强机体免疫的能力，对杀灭细菌很有帮助，还对细菌形成的生物膜有抑制作用。有学者认为对于形成生物膜的难治性细菌感染，采用第三、第四代氟喹诺酮类和小剂量大环内酯联用效果比较理想，对杀灭细菌、消除生物膜有协同作用[2-3]。

3 选药错误

抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定，病原学诊断不明或估计不准确，不了解抗菌谱特点，忽视患者生理病理特点都会导致选药错误。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见，尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤、伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。大多数抗菌药物在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度均可达有效水平，但在血供差或有生理屏障的部位，只有某些药物才能达到足够浓度；如克林霉素、林可霉素、磷霉素、喹诺酮类等在骨组织中浓度高；氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟胞嘧啶、利福平、头孢呋辛、三代头孢类、美罗培南、万古霉素易透过血脑屏障；氟喹诺酮、大环内酯、SMZ、四环素类等在前列腺组织中浓度较高；胆道感染应选肝胆排泄在胆汁中浓度较高的药物如哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、环丙沙星、莫西沙星等。

4 联合用药不当

联合应用抗菌药物是为了提高疗效降低毒性，延缓和避免耐药性的产生，抗菌药物联合使用不当则增加不良反应、易致二重感染、耐药菌株的增多及浪费药物，给人一种虚伪的安全感，从而延误治疗。下列情况可作为联合应用抗菌药物的参考指征：①混合感染；②严重感染；③感染部位为一般抗菌药物不易透入者；④抑制水解酶的菌种感染；⑤为防止耐药菌株的发生而需长期使用抗菌药物者，而该类细菌极易产生耐药性，如结核菌。

分析：联合用药不当。可抗厌氧菌感染的药物有：头霉素类如头孢西丁、头孢美唑、β内酰胺/酶抑制剂类、碳青霉烯类、克林霉素、硝基咪唑类。头孢西丁与甲硝唑两者抗厌氧菌抗菌谱重叠，单用头孢西丁即可没有必要联用甲硝唑，属重复用药。

5 结语

随着科学技术的发展，新的抗菌药大量涌现，逐步出现了有药可用与医务人员、患者用药知识不足的巨大差距。因此，要预防抗菌药物不合理应用导致的药物不良反应，降低其发生率，就必须有临床药师的参与，药师的工作不仅是提供安全有效的药物，更要提供安全有效的药物治疗。本文结果显示，抗菌药物不合理应用的发生因素可以归结为处方、抄方、配方、护士给药四个阶段过程中，临床药师可干预上述各个阶段，以降低抗菌药物不良反应的发生率。此外药师还可参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；协助临床医生做好新药应用临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识，结合临床用药，开展药物评价和药物利用。

参考文献：

[1]高鸿慈.临床药学教育刍议[J].中国药学，1992，3（2）：28-29.

[2]屈建.医院药学中的合理用药[J].药学服务与研究，2004，4（1）：5-8.

[3]孟兆坷，乔致芬，张筱.合理使用抗菌药物的临床分析[J].齐鲁药事，2005，24（9）：550-551.

编辑/哈涛