急性重症胰腺炎的集束化护理体会

孙祝英　梁韶春　张燕　柴贺贺(济南第五人民医院　山东　济南　500;山东大学齐鲁医院　山东　济南　500;山东中医药大学04级研究生　山东　济南　5055)



急性重症胰腺炎的集束化护理体会

孙祝英1梁韶春1张燕2柴贺贺3
(1济南第五人民医院山东济南250022;2山东大学齐鲁医院山东济南250012;
3山东中医药大学2014级研究生山东济南250355)

摘要目的:探讨重症急性胰腺炎的规范协作之战－－集束化治疗的意义。方法:随机分为治疗组( 33例)给以7大定时治疗(液体复苏、营养支持、组织供氧、抗炎防感染、器官功能维护、减少腹腔内压、微创介入)，与对照组( n =30)传统生长抑素治疗对比。结果:治疗组死亡1人( 3. 03%)合并多器官功能衰竭4人( 12. 12%)合并DIC 3人( 9. 09%)对照组则分别为13. 32%、33. 33%和23. 31%。结论:急性重症胰腺炎集束化治疗仅应与当前规范写作治疗精神比传统药物治疗更有价值。

关键词重症急性胰腺炎;集束化;护理;体会

1.集束化治疗

尽管重症急性胰腺炎( SAP)的治愈率已达到85%～95%，但住院时间、费用、开腹手术率以及5%～15%的病死率仍是目前需要解决的问题。解决的关键在于发病72小时和急性反应期内患者能够得到及时、合理的治疗，这就是我们提出的"强化治疗方案"。

2.方法和资料

2.1入选标准［1］均符合亚特兰大诊断标准。

2.2病人一般情况选自济南第五人民医院28例，山东大学齐鲁医院25例;山东中医药大学二附院10例( 2011年11月至2014年5月)，随机分为治疗组及对照组，其年龄、性别、病情、病因均有可比性(详见疗效对比表)

3.治疗

3.1治疗组包括以下七个方面:

3.1.1液体复苏，发病24小时补4500ml. 1/5胶体液、2/5为盐、2/5为吕吕好，以后每天2500ml +每日丢失量。

3.1.2营养支持开头3天肠外营养，氨基酸500ml/天，30%脂肪孔250ml，白蛋白5～10支/天，三天后改肠内营养。

3..1.3组织供氧包括吸氧，每天给还原性谷胺甘肽1. 2g;每天Vtc 5g静点。

3.1.4抗炎防感染体温38. 5℃以下，单用乌司他汀90* 10μ/d静点，体温大于38. 5℃加用喹诺酮或3. 4代头孢。

3.1.5器官功能维护通过白气了解肺功能，一旦呼丧配合无创呼吸器，如Bun，Cr升高青虑血液透析，有心功不全可给环磷酸莳葡胺或左卡尼汀。

3.1.6减少腹腔内压，第一步肛管、胃管减压。48小时之后经皮穿刺量单腔管引流或"牛尾巴"管引流。

3.1.7微创介入疗法:首选胃管或肛管胃肠减压，3天后症状改善不明显时，经皮穿刺量管引流，如有胆管被阻可行ERCP.

3.2对照组

3.2.1补液每天2000～4000ml.

3.2.2生长霉素250ug/h.每天3次;泮托拉唑80mg/d，连用5天。3. 2. 3防止并发症。

4.疗效对比

治疗组( n =33)　　对照组( n =30)平均年龄　28. 33±4. 7( 17～53岁) 27. 64±4. 3( 19～55岁)性别　　男: 21;女: 12例　　男: 19;女: 11例需微创治疗　5人( 15. 15%)　11人( 36. 36%)死亡率　1例( 3. 03%)　4例( 13. 32%) MODS　4例( 12. 12%)　10例( 33. 33) DIC　3例( 9. 09%)　7例( 23. 31%)止痛时间　1. 7±2. 3天　1. 9±2. 1天退热时间　2. 2±1. 8天　3. 3±1. 9天污粉酶升高时间( d)　3. 7±2. 3d　3. 3±1. 9d备注//

5.讨论

急性重症胰腺炎是无吕性内身消化性疾病，在我国胆源性占第一位。酒精性胰腺炎逐年在上升，孙备医师曾提出三不治疗原则，对急性重症胰腺炎是否采用外科干预－－不可一概而论，先保守治疗48小时之后，可考虑外科手术［2］。治疗方式不应一个模式，根据病因、并发症而酌情处理;治疗过程不能一挥而就，应分次进行，减少机体损伤，BranamG等研究50例本病，48%需2－13次手术，最长监护119天。

集束化治疗策略首先降低影响危重病人死亡率的多种治疗措施进行归纳，优选，形成集束( Bundle)化或捆绑式，避免单兵作战，集中多个学科(内科、外科、手术室、影像、护理、药学)进而根据治疗需要按时间顺序制定出详细的流程图，用时对各个流程中的每一步都严格的时间限制，让每一位患者均在最快的时间内，享受最有效的治疗。

5.1液体复苏( 1)早起补液。发病12～24h内，大量静脉补液对病人治疗最有益( 2)晶状体补液。应用等渗晶状体液，首选乳酸林格液( 3)快速补液。将补液速度维持在250～500ml/h，对于低血压、心动过速者可静脉加压输注，对于高龄、伴有心脏或肾脏疾病的病人应避免补液相关并发症，如容量超负荷、肺水肿和ACS等( 4)评估补液反复多次评估补液是否充分，调整速度达到大量补液目的。评估液体复苏是否达标的方法可考虑应用以下指标中的一项或多项: ( 1)心率＜120次/min( 2)平均动脉压65～85mmHg( 3)尿量0. 5～1. 0mL( kg. h) ; ( 4)有创性临床指标。每博输出量的变化，测定胸腔内血容量( 5)生化指标。红细胞压积为35% ～44%。

5.2ERCP BP的主要诱因为结石梗阻或通过胆管时刺激胰腺，持续性梗阻增加了合并急性胆管炎的风险。对于影像学检查提示胆汁淤积、胆管扩张，同时合并急性胆管炎症状或体征(发热、黄疸、败血症)时，考虑行急诊ERCP(发病24～72h)联合内镜下乳头括约肌切开;在无急症胆管炎的情况下，或无法证实存在持续性胰管或胆道梗阻时，不主张行急诊或诊断性ERCP。同时，推荐ERCP术后经乳头放置胰管支架或经直肠给予非甾体类抗炎药(双氯芬酸或吲哚美辛)，可降低高危病人出现ERCP术后AP加重的风险。

5.3抗炎防感染除去除病因、液体复苏、器官保护等措施外，还可加用广谱蛋白酶抑制剂(如乌司他丁)、血液滤过和/或糖皮质激素。早起应用血液滤过的目的是控制SIRS和阻断胰腺坏死，因此一旦心率≤90次/ min和呼吸频率≤20次/min，必须尽早停止血液滤过。上海交大医学院附属瑞金医院自1997年应用血液滤过治疗SAP以来，已在国内广泛推广应用，但也带来了一些负性影响，例如指征掌握不严、血滤持续时间太长等［3］。血液滤过必须严格与控制在发病72h内应用，且暂无手术指征，血滤模式影响预后，故SAP采用高流量短时血液滤过( SV－VH)，而暴发性胰腺炎采用高流量持续血液滤过( CVVH)。

5.4减少腹腔压力SAP急性反应期内发生的腹腔高压( IAH)主要源于快速大容量扩容(液体型IAH)和后腹膜严重病变引起严重腹部胀气(胀气型IAH)，发病72h内必须常规检测腹腔压力(每6小时测定一次)。

腹腔内压力( IAP)＞12mmHg即为IAH＞20mmHg且伴有新出现的脏器衰竭或不全即为ACS。出现IAH即应开始干预，且在24h内将IAP控制在20mmHg以下。

处理原则:血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预与镇静肌松等5项措施。胀气型ACS主要采取前三项措施，当不能有效降低腹腔压力后，必须及时加用镇静和肌松药物，必要时仍应开腹减压，但存在争议;液体型ACS采取前四项措施，外科干预首选皮穿刺置管单腔被动引流，必要时仍需开腹手术减压。

5.5营养营养代谢支持:在此阶段必须清楚的认识到，SAP患者存在的高代谢、高分解几乎是不可避免的，只有当患者进入恢复期，营养状况才能恢复。因此，试图在此阶段让患者获得正氮平衡，或从根本上改善患者的营养状况是不可能的，也是有害的。因此，营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不因为营养物不足造成机体额外的分解，也不因为不合理的营养支持，给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负担。

SAP营养支持的意义［4］: 1.减少胰液分泌; 2.足够的营养，避免额外的分解; 3.SAP患者异常的营养物代谢，需要通过适当的营养支持予以纠正; 4.几乎所有的SAP都有不同程度的胃肠道并发症，营养物质必须通过适当的途径补充; 5.近年发现，SAP患者早期的肠内营养有助改善肠黏膜屏障，有望通过特殊的营养支持，预防MODS.

5.6组织供氧的维护:组织供氧的维护是MODS防治的重要环节。在监护治疗中，有注意早起液体复苏、维护组织供氧、防治休克和MODS。及时纠正低血容量和低氧血症有助于维护氧输送，在中心静脉压或肺小动脉鍥压指导下进行扩容治疗，适当增加胶体的补充量，避免或减轻因组织低灌注所致脏器功能的损害。初期液体复苏达到末梢循环复苏，尿量充足，呼吸、心率和血压平稳后，要继续密切监视这些参数的变化。在SAP早期，血管内皮通透性增加所致的间质水肿、毛心血管渗漏等，给液体复苏增加了难度。

以上集束化治疗也称为强化治疗方案，都是因人而异，因病而定，因情而治，本组统计无论防止病情进展，还是止痛退热，减少手术方面均优于传统治疗，生长抑素作用里都不是唯一选择。

该方案有3个特点: ( 1)时间依从性，要求各项治疗措施必须在规定时间内完成。( 2)统筹性( 3R原则)合适治疗措施( Right Strategies)合理实施顺序( Right Sequnce)和合情的治疗场合( Right Ward)的选择就是统筹性。( 3)目标性，必须治疗措施的疗效是否达到。1992年《科学》杂志提出了转化医学概念，缩短了"从实验室到临床"的过程，而验证医学的实施，丰富、强化了临床手段的优化过程。

参考文献

［1］孙备，李乐.急性胰腺炎诊治理念更新与进展［J］.中国实用外科杂志，2014，，3( 3) 235－239.

［2］梁韶春，张启志，王秀芬，等.济南地区急性胶痛病因分析及治疗体会［J］.实用医学杂志，2014，30( SUP1) 66.

［3］李维勤.重症急性胰腺炎早期的重症监护治疗［J］.中华消化杂志，2014，34( 3) 145－147.

［4］毛思强.重症急性胰腺炎急性反应期"强化治疗方案"的进展［J］.国际外科杂志，2014，41( 6) :369－371.

【中图分类号】R473. 5

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 07－0227－02