围绝经期女性异常阴道出血的宫腔镜检查与传统诊刮术比较分析

2015-03-10许峰凌静谭洁张晨霞

河北医药 2015年23期

许峰凌静谭洁张晨霞

许峰凌静谭洁张晨霞

目的探讨围绝经期女性异常阴道出血的宫腔镜检查临床价值。方法回顾性分析2012年5月至2014年5月妇科就诊的围绝经期女性异常阴道出血患者150例，其中70例患者行宫腔镜检查术为观察组，80例患者行传统诊刮术为对照组，对手术时间、术中出血量、阳性检查率及手术并发症进行比较。结果宫腔镜检查的手术时间稍长于传统诊刮术，但差异无统计学意义(P＞0.05)，宫腔镜检查的术中出血量少于传统诊刮术，差异有统计学意义(P＜0.05)，宫腔镜检查阳性检出率明显高于传统诊刮术，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组并发症比较，宫腔镜组低于传统诊刮术，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论宫腔镜检查能直视宫腔内的情况，可及时发现围绝经期女性异常子宫出血病因，能定位取材，诊断准确性高，提高子宫内膜癌及癌前病变的诊出率，是一种安全、有效的诊治围绝经期女性阴道出血的手段。

宫腔镜;围绝经期;绝经后;异常子宫出血;诊治

异常阴道出血是围绝经期女性常见的临床症状，主要表现为经期延长、经量增多、不规则阴道出血以及绝经后阴道出血等［1］。其主要病因有功能失调性子宫出血、子宫内膜炎、子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生、子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤等［2］。对于异常阴道出血，既往常采用诊刮术，因传统诊断性刮宫为盲视性进行操作，对疾病的检出具有一定的漏诊率，并且对于子宫内膜癌等恶性肿瘤患者，容易造成肿瘤扩散［3］，而宫腔镜检查不但能确定病灶存在的部位、范围、大小等，还能在直视下进行定点取材及定位刮宫，成为准确诊断围绝经期女性阴道异常出血的首选检查方法。本研究回顾性分析2012年5月至2014年5月在我院妇科就诊的150例围绝经期异常阴道出血患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年5月至2014年5月在我院妇科就诊的围绝经期异常阴道出血的女性150例，年龄46～56岁，平均年龄(50.52±2.56)岁;病程5～75 d，平均(47.25±21.30)d。排除标准:(1)急性生殖道炎症;(2)凝血功能异常;(3)严重心、肺、肝、肾功能不全;(4)宫颈癌、宫颈炎及阴道炎导致的出血。根据治疗方法的不同，分为对照组和观察组，其中对照组80例，行传统诊刮术;观察组70例，行宫腔镜检查术。所有患者手术前均签署知情同意书。2组年龄、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较±s

组别年龄(岁) 病程(d)观察组(n=70)50.60±2.65 42.06±21.47对照组(n=80) 50.43±2.49 51.76±20.22 t值0.554 0.696 P值0.458 0.406

1.2 方法

1.2.1 宫腔镜检查方法:宫腔镜是日本生产的奥林匹斯宫腔检查镜，设入膨宫压力为20 kPa，宫腔镜检查前予静脉麻醉，患者取膀胱截石位，常规会阴、阴道消毒，铺无菌巾，窥阴器缓慢置入阴道内，暴露宫颈口，再次消毒，探针测宫深，扩条扩张宫颈口，扩至6.5号，置入宫腔镜，膨宫液为0.9%氯化钠溶液，依次观察宫颈管有无异常，由远及近观察宫腔整体形态，依次检查子宫前壁、左宫角、左输卵管开口、后壁、右侧宫角、右输卵管开口、子宫底，如发现异常，进一步观察局部。对异常部位定位活检、诊刮，若为子宫内膜息肉，行子宫黏膜息肉摘除，若为子宫黏膜下肌瘤，行子宫黏膜下肌瘤摘除或电切术，送病理检查。

1.2.2 诊断性刮宫术方法:排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况，用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈，用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度，用中号或小号刮匙股刮取子宫内膜，刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平等。刮出的组织物固定于10%甲醛中，送病理检查。

1.3 观察指标及诊断标准观察2组手术时间、术中出血量、阳性检查率及手术并发症。宫腔镜诊断标准依据夏恩兰主编的《妇科内镜学》［4］中的相关标准。

1.4 统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间及术中出血量比较观察组手术时间稍长于对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组术中出血量少于对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组手术时间及术中出血量比较±s

组别手术时间(min) 术中出血量(ml)观察组(n=70)26.29±7.83 6.05±1.81对照组(n=80) 25.31±6.48 12.25±3.35 t值3.642 21.192 P值0.058 0.000

2.2 2组阳性检出率及病理结果比较观察组阳性检出率明显高于对照组(P＜0.05)。观察组子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤的临床检出率明显高于对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而子宫内膜癌、子宫内膜增生、子宫内膜炎临床检出率2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组临床和病理结果符合率比较例

2.3 2组手术并发症比较观察组人工流产综合征发生率、术后感染发生率、肿瘤扩散发生率发生率均低于对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，而子宫穿孔、水中毒、气体栓塞、宫腔粘连等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组手术并发症比较例(%)

3 讨论

3.1 围绝经期女性异常子宫出血病因围绝经期女性子宫异常出血较为常见，大多数为良性病变［5］，病因复杂，有功能性病变，也有器质性病变。围绝经期异常子宫出血常有以下几种病因［6］:(1)功能失调性子宫出血:围绝经期女性由于卵巢功能衰退，卵巢分泌雌激素减少，促性腺激素分泌增加，子宫内膜在单一激素长期刺激下，发生不同程度的增生及不规则出血，月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，此原因为围绝经期女性异常子宫出血最常见的原因。(2)子宫内膜息肉或子宫黏膜下肌瘤:子宫内膜息肉呈单发或多发，小的息肉直径为0.5～2 cm，大的息肉可充满宫腔，甚至突出于宫颈口外，子宫内膜息肉常表现为月经量多及不规则阴道出血;子宫黏膜下肌瘤也是围绝经期阴道异常出血的一个重要原因，围绝经期女性由于无排卵，无孕激素分泌，长期单一雌激素刺激容易发生子宫肌瘤。(3)恶性肿瘤:围绝经异常子宫出血中，子宫内膜癌、宫颈癌也较常见。(4)子宫内膜炎:因围绝经期卵巢功能衰退，雌激素水平下降，阴道内酸度降低，子宫内膜萎缩，以及机体抵抗力下降，均致病菌容易入侵，有时出现浅表溃疡或点状出血。而且绝经后内膜修复能力差，引起感染后内膜充血水肿，血管弹性差，易出血。同时子宫内膜腺体也萎缩，腺管变细、阻塞形成腺体囊肿，囊肿破裂致小血管破裂出血。(5)血液系统疾病:凝血功能异常的血液系统疾病亦可引起异常阴道出血。本研究中首先排除了凝血功能异常、宫颈癌、宫颈炎及阴道炎导致的出血。本研究中功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉为主要病因，其次有子宫内膜炎、子宫内膜癌及子宫黏膜下肌瘤等。

3.2 宫腔镜检查的优势既往异常子宫出血多采用B超检查及诊断性刮宫进行诊断，但B超检查仅能提供影像学检查结果，无法提供组织学检查证据，并且B超检查的分辨率低，难以发现子宫内较小的病变［7］。传统的诊刮术在盲视下进行，无法准确地对病变组织进行定位，诊刮，对微小病变容易漏诊。而对于子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤，传统的诊刮术可能刮不到或只刮到零星碎片，很容易发生漏诊，并且不能解决出血症状。而宫腔镜检查可以在直视下清晰地窥视整个宫腔的情况，可以准备了解宫腔内的解剖结构及宫腔形态，了解子宫内膜厚薄、色泽、有无异常血管、有无异常突起、异物及粘连等，能发现B超不能提示的微小病变，对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤有很好的识别作用，对于子宫内膜癌可以在直视下活检，可以发现早期的微小病灶，避免漏诊，减少术中出血量。本研究显示，宫腔镜检查阳性诊断率为92.86%，而传统诊刮阳性诊断率仅为75.00%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，2组病理结果比较，宫腔镜组子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤的检出率明显高于传统诊刮术，差异有统计学意义(P＜0.05)。传统诊刮术为盲视下刮宫，容易损伤无病变的内膜，术中出血增多，本研究显示，宫腔镜检查的术中出血量少于传统诊刮术，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 宫腔镜检查的并发症传统诊刮术由于在盲视下进行，依赖手术者的手术感觉及手术经验，并且传统诊刮术未进行麻醉，而宫腔镜检查采用了静脉麻醉，所以，传统诊刮术更容易引起人工流产综合征、术后感染及肿瘤扩散。本研究显示，宫腔镜检查组人工流产综合征发生率、术后感染发生率、肿瘤扩散发生率发生率均低于传统诊刮术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而子宫穿孔、宫腔粘连比较，宫腔镜检查组发生率低于传统诊刮组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，尚需扩大样本量进一步研究。宫腔镜有特有的并发症，如水中毒及空气栓塞，水中毒是在宫腔镜手术中由于膨宫液在短时间内快速、大量吸收，引起血容量过多、血钠降低为主要临床表现的综合征，严重的水中毒患者可出现休克、心跳骤停甚至死亡，预防的关键是限制膨宫液的快速吸收。本研究中未出现水中毒，但应该重视，特别是在宫腔镜下行黏膜下肌瘤电切手术及子宫纵隔切开手术，要限制膨宫液的量，必要时需监测血钠［6］。本研究中发生1例严重并发症，即空气栓塞，空气栓塞是宫腔镜手术较为严重的并发症，虽然罕见但应引起足够的重视，多数是由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡，在膨宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引起空气栓塞［8］。本组1例空气栓塞是由于患者节育环易位到子宫肌层，在行肌层电切时发生气体栓塞，立即取出宫腔镜，但患者仍然出现了严重的栓塞症状，虽抢救成功，但过程凶险，应引以为戒，严格遵循操作常规是避免发生此并发症的重要环节。

总之，宫腔镜检查能直视宫腔内的情况，可及时发现围绝经期女性异常子宫出血病因，能定位取材，诊断准确性高，提高子宫内膜癌及癌前病变的诊出率，是一种安全、有效的诊治围绝经期女性阴道出血的手段。

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R 271.116

1002-7386(2015)23-3576-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．018