动脉溶栓治疗后循环急性脑梗死与静脉溶栓的回顾分析

范百亚，康 静，贺亚龙，马世红

溶栓是治疗急性脑梗死最有效的方法，随着神经介入技术的不断进步和广泛开展许多患者接受了动脉内溶栓治疗，而无论是动脉溶栓还是静脉溶栓，都必须要在“时间窗”之内进行，这使很多患者错失了溶栓的时机。后循环急性脑梗死为缺血性脑卒中的危重症，是急性脑血栓形成的重要类型，约占急性脑血栓形成的20%［1］，具有高病死率和高致残率的特点。有报道后循环溶栓治疗时间窗较长，可以延至发病后12 h，甚至更长［2］，而且后循环动脉溶栓治疗效果个体差异较大，曾有报道2 例分别发病72 h 和79 h 后开始溶栓治疗，预后良好［3］。但经动脉溶栓和经静脉溶栓治疗的效果差异尚不明确，为此我们对自2010 年7 月～2015 年1 月的后循环急性脑梗死患者经动脉溶栓和经静脉溶栓的疗效进行回顾性分析比较，旨在探讨动脉溶栓和静脉溶栓的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013 年4 月～2015 年1 月在我院采用尿激酶行责任血管动脉溶栓的患者为动脉溶栓组(IAT 组)，回顾2010 年7 月～2013 年3 月在我院采用rt-PA行静脉溶栓的患者为静脉溶栓组(IVT 组)作为历史对照。其中，IAT 组39 例，年龄46～71 岁，平均59.1 ±10.8 岁，IVT组34 例，男21 例，女13 例，年龄44～69 岁，平均57.9 ±11.3岁。溶栓纳入标准:(1)年龄18～80 岁;(2)依据1995 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，临床症状和体征符合后循环急性脑梗死;(3)NIHSS 评分＞4 分;(4)头部CT 平扫排除颅内出血和新发低密度灶;(5)发病前21 d 内无消化道、泌尿道等内脏器官活动性出血史，14 d 内无外科手术史，7 d 内无腰穿或不可压迫部位动脉穿刺史;(6)无严重心、肺、肝、肾功能不全，实验室检查未见出血、凝血障碍;(7)收缩压≤180 mmHg 或舒张压≤100 mm-Hg;(8)患者家属知情同意。

1.2 治疗方法 治疗前评估:两组患者均在治疗前完成神经功能评估、NIHSS 评分、心电图、血常规、凝血系列、血生化及头部CT 等常规检查。

IVT 组:应用rt-PA 静脉治疗，以0.9 mg/kg 计算使用总量(最大剂量不超过90 mg)，先给予总量的10%静脉推注，其余90%在60 min 内持续静滴输入。

IAT 组:均在局麻下以Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入6F 动脉鞘，全身肝素化，首先行全脑血管造影，明确责任血管部位及侧枝循环情况。然后采用椎动脉或微导管局部接触性溶栓，起始予尿激酶(UK)10 万U 静注，再以1 万U/min 持续微量泵泵入，总量为75～150 万U，溶栓过程中造影观察血管再通情况决定是否继续溶栓，必要时予机械碎栓(共9 例)。

两组溶栓结束后均进行常规抗血小板治疗，同时接受低分子肝素钠4000 IU，q12h 抗凝治疗3 d。24 h 后复查头部CT 或MRI。

1.3 疗效判定 治疗前、治疗后即刻以及治疗后3 m进行NIHSS 评分，统计病死率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0 统计分析软件进行数据处理。计量资料采用表示，两组间比较采用独立样本t 检验，治疗前后数据比较采用重复测量资料方差分析，两两比较采用LSD 法。计数资料采用频数表示，组间比较采用卡方检验。P ＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄以及住院时间比较无统计学差异，两组在性别构成比以及高血压、糖尿病、吸烟等构成比无统计学差异。IAT 组中有9 例接受机械碎栓治疗。

2.2 两组NIHSS 评分比较 与治疗前比较，IVT 组和IAT 组治疗后即刻以及治疗后3 m NIHSS 评分均显著减低，与治疗后即刻比较，两组治疗后3 m NIHSS 评分均显著减低;与IVT 组比较，治疗后即刻以及治疗后3 m IAT 组NIHSS评分均显著减低(P 值见表2)。

表1 两组一般资料比较

表2 溶栓前后NIHSS 比较

2.3 两组病死率比较 IVT 组34 例患者中16 例(47.1%)于3 m 内死亡，IAT 组39 例患者中7 例(17.9%)于3 m内死亡，两组比较具有统计学差异(P=0.008)。

2.4 两组出血并发症比较 IVT 组并发出血4 例(10.3%)，IAT 组3 例(8.8%)，两组比较无统计学差异(P=0.836)。

2.5 两组时间窗分析 发病至接受溶栓治疗时间IVT组平均3.1 ±0.4 h，最长不超过6 h，IAT 组平均8.5 ±0.7 h，最长达37 h。

3 讨论

后循环系统是脑干、小脑、丘脑和枕叶等重要部位的供血动脉，该部位一旦发生急性血栓形成将导致严重的后果，具有病死率高和致残率高的特点，病死率可达75%～86%［4］。而在发病早期进行溶栓治疗是急性缺血性脑血管病非常重要的治疗手段，可以起到使闭塞血管再通，恢复半暗带区血流灌注，最大程度的降低神经细胞的坏死和功能缺损，以降低患者的病死率和减轻神经功能障碍。目前有许多动脉溶栓治疗的报道，但与静脉溶栓相比［5］还没有确切的结论。

本研究将两组后循环急性脑梗死患者分别应用动脉溶栓和静脉溶栓治疗进行比较，根据所得结果显示，IAT 组3 m内病死率17.95%明显低于IVT 组47.06%，在存活患者中IAT 组神经功能改善明显优于IVT 组，这可能与动脉溶栓治疗时溶栓药物直接到达病变部位，局部药物浓度高提高了血管的再通率有关，而且本组患者中动脉溶栓时有9 例采取了机械碎栓术也有助于闭塞血管的再通。IAT 组平均溶栓时间长于IVT 组，而两组溶栓后出血率没有明显差别，这与脑干比大脑皮质更能耐受缺血，动脉溶栓可以适当放宽治疗的时间窗的结论是一致的［2］。但IAT 组出血中有1 例是头部CT见左侧小脑半球有小片状低密度影，发病27 h 接受治疗的，可能与接受溶栓时间过长有关，所以笔者认为当CT 显示有新鲜低密度灶时需慎重应用溶栓治疗。

总之，本研究中IAT 组无论从病死率还是溶栓后即刻及3 m 后神经功能评估均优于IVT 组，而对于动脉溶栓的时间不应仅以传统的时间窗为界定标准，可能以急诊开展MR 检查评估半暗带更为客观。但该研究中IAT 组溶栓药物为尿激酶，IVT 组溶栓药物为rt-PA，虽然溶栓治疗结果对比显示IAT 组明显优于IVT 组，但缺乏采用不同溶栓方法使用同一种药物对比分析;另外该样本量较小，而究竟IAT 和IVT 治疗孰优孰劣还需在以后的临床工作中有更多较大样本的试验证实。

［1］贾建平，崔丽英，王 伟.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2011.176.

［2］缪中荣.后循环急性血栓形成动脉溶栓治疗的时间窗究竟有多“宽”［J］.中国脑血管病杂志，2008，1(8):362-365.

［3］Cross DT，Moran CJ，Akins PT，et al.Relationship between clotlocation and outcome after basilar artery thrombolysis.AJNR［J］.1997，18:1221-1228.

［4］黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京:人民卫生出版社，2001.11.

［5］Lindsberg PJ，Soinne L，Tatlisumak T，et al.Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion［J］.J Am Med Assoc，2004，292:1862-1866.