腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖合并2型糖尿病的疗效

黄文海

(复旦大学附属金山医院普外科， 上海　201508)

·论著·

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术治疗肥胖合并2型糖尿病的疗效

黄文海

(复旦大学附属金山医院普外科， 上海201508)

摘要目的：探讨腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)治疗肥胖合并2型糖尿病的疗效。方法： 选择54例行LRYGB治疗的2型糖尿病患者，分为研究组[体质量指数(BMI)≥28 kg/m2]40例和对照组14例(BMI<28 kg/m2)，比较治疗效果。结果： 研究组手术总时间长于对照组，两组手术总出血量、术后初次下床活动时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义。术后6个月研究组和对照组空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)、稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、餐后2 h血糖(2 h FBG)和糖化血红蛋白(HbA1c)均较术前明显降低，空腹C肽显著增高。术后6个月研究组HbA1c水平显著低于对照组(P<0.05)。研究组临床有效率显著高于对照组(P=0.024)。结论： LRYGB治疗肥胖合并2型糖尿病患者较非肥胖患者疗效更好。

关键词肥胖；腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术；2型糖尿病

Efficacy of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery in the Treatment of Obesity Accompanied by Type 2 DiabetesHUANGWenhaiDepartmentofGeneralSurgery,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China

AbstractObjective： To investigate the efficacy of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery (LRYGB) for the treatment of obesity accompanied by type 2 diabetes. Methods： Fifty-four patients with type 2 diabetes undertaking LRYGB treatment were collected and divided into study group (body mass index, BMI≥28 kg/m2) with 40 cases and control group (BMI <28 kg/m2) with 14 cases. And therapeutic effect was compared between the two groups. Results： The total operative time in study group was longer than that in control group. There was no statistically significant difference regarding total amount of intraoperative bleeding, postoperative ambulation first time, postoperative complication rate between the two groups. Six months after surgery, FBG, FINS, HOMA-IR, 2 h FBG and HbA1c in both study group and control group were significantly lower than before surgery, while fasting C-peptide was significantly higher. And six months after surgery, HbA1c level in study group was significantly lower than that in control group (P<0.05). The overall response rate in study group was significantly higher than that in control group (P=0.024). Conclusions： The efficacy of LRYGB for the treatment of obesity accompanied by type 2 diabetes mellitus patients is better than that of non-obese patients.

Key WordsObesity;Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery;Type 2 diabetes

近年来，2型糖尿病的发病率不断升高。传统的糖尿病生活习惯治疗、药物治疗未从根本上治愈2型糖尿病，且较难阻止糖尿病并发症的发生[1]。国外研究[2-3]表明，腹腔镜Roux-en-Y吻合术(LRYGB)可有效治疗肥胖患者的2型糖尿病，但对体质量正常者的疗效并不明确。本研究深入探讨LRYGB在肥胖和非肥胖2型糖尿病患者中的疗效差异，以期为2型糖尿病的临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2015年1月本院收治的54例行LRYGB治疗的2型糖尿病患者。纳入标准：(1)符合美国糖尿病协会(ADA)诊疗指南(2010版)关于2型糖尿病的诊断标准；(2)长期内科治疗但血糖控制较差；(3)年龄18~65岁；(4)2型糖尿病病程在15年以内。排除标准：(1)存在手术禁忌证；(2)合并严重的心肺肾功能障碍、血液疾病等无法接受手术；(3)有消化道重建手术史或上腹部手术史；(4)合并消化道炎性病变或消化道肿瘤。

将体质量指数(BMI)≥28 kg/m2的患者纳入研究组，共40例，其中男性16例，女性24例；年龄44~65岁，平均年龄(54.5±7.8)岁；病程4~14年，平均病程(7.9±1.2)年。将BMI<28 kg/m2的患者纳入对照组，共14例，其中男性5例，女性9例，年龄42~63岁；平均年龄(53.1±7.1)岁；病程3~13年，平均病程(7.3±1.5)年。两组患者性别、平均年龄、平均病程差异均无统计学意义。

1.2手术方法气管插管全身麻醉，“大”字位。采用5孔操作法，气腹针穿刺脐部建立气腹，将胃底向右下方牵开，暴露食管下段、贲门和His角，于左膈肌脚外缘处切开其浅表浆膜。分离胃后壁，保留胃左动脉的第一分支，于胃左动脉的第二、三分支间采用直线切割缝合器沿His角的方向将胃斜行切断，注意保护迷走神经。切除绝大部分胃底，制成一个容积为15～50 mL的小胃囊。在距Treitz韧带120～140 cm处横断空肠，游离部分小肠系膜，将远端空肠上提行胃空肠吻合，吻合口直径为1.0～1.5 cm。近端空肠于胃空肠吻合口下方80~100 cm行Y型吻合。在吻合口旁放置引流管1根，然后缝合各腹壁穿刺孔。

1.3观察指标(1)手术相关情况：包括手术总时间、手术总出血量、中转开腹的发生率、术后初次下床活动时间、术后并发症等；(2)血糖变化的情况：检测两组患者术前与术后6个月的血糖变化情况，包括空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素(FINS)、餐后2 h血糖(2 h FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽等。稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5；(3)糖尿病治疗效果：参照中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010版)，将治疗效果分为临床完全缓解、临床部分缓解、无效，其中有效率=(临床完全缓解人数+临床部分缓解人数)/总患者数量。

2结果

2.1两组手术结果比较研究组手术总时间长于对照组(P<0.05)，两组手术总出血量和术后初次下床活动时间差异无统计学意义。本研究还对肺部感染、伤口感染、术后炎性肠梗阻、吻合口瘘、吻合口狭窄等术后并发症进行了统计。结果显示，研究组出现1例切口感染、3例肺部感染，对照组出现1例肺部感染。两组均未出现吻合口瘘、吻合口狭窄等严重并发症，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。

表1　两组主要手术结果比较

2.2两组血糖变化比较两组术前FBG、FINS、HOMA-IR、2 h FBG、空腹C肽和HbA1c差异均无统计学意义。术后6个月研究组和对照组FBG、FINS、HOMA-IR、2 h FBG和HbA1c均较术前明显降低，空腹C肽增高。术后6个月，研究组Hb1Ac低于对照组(P<0.05)，其余差异无统计学意义。

表2　两组患者血糖水平比较

注：与同组术前相比，*P<0.05；与对照组术后6个月相比，#P<0.05

研究组临床完全缓解17例、部分缓解19例、无效4例，临床有效率为90.00%；对照组完全缓解2例、部分缓解7例、无效5例，临床有效率为64.28%。两组患者临床有效率差异有统计学意义(χ2=5.312，P=0.024)。

3讨论

2型糖尿病内科治疗的主要目的是控制血糖、减少糖尿病并发症的发生率，外科手术治疗则有可能使血糖长期保持在正常水平[4-5]。众所周知，2型糖尿病的两大主要病因为胰岛素抵抗和胰岛功能减退。目前关于LRYGB治疗2型糖尿病的降糖机制尚不明确，一般认为主要包括两个方面。一是通过限制进食与减少能量吸收以降低患者的体质量，从而减少由于脂肪堆积形成的胰岛素抵抗；二是通过消化道重建改变“肠-胰岛轴”的激素分泌及其他相关神经调节机制，由此改善胰岛功能，降低胰岛素抵抗。对于肥胖的2型糖尿病患者，两种机制可共同作用，但对于非肥胖的2型糖尿病患者，则以“肠-胰岛轴”的改变为主。对于 “肠-胰岛轴”改变的机制，目前包括前肠学说和后肠学说两种解释。前肠学说认为，胃旁路手术旷置了前段小肠，使肠抑胃肽(GIP)等多种因子分泌减少，因而减轻或消除了患者体内的胰岛素抵抗。后肠学说则认为消化道重建使食物提前进入末端回肠，刺激L细胞大量分泌胰高血糖素样肽(GLP-1)，并促进胰岛β细胞的增殖，从而使胰岛素水平升高[6-7]。

在本研究中，两组患者经LRYGB治疗后均取得了一定的疗效，术后6个月血糖相关指标均改善，表明LRYGB对于纠正2型糖尿病的两大病因即胰岛素抵抗和胰岛功能减退均有一定的效果。在临床有效率方面，肥胖的2型糖尿病患者通过LRYGB治疗后取得了更好的疗效，提示行LRYGB时，我们应选择BMI相对较高的患者。另外，本研究结果还提示，对于BMI不同的患者除HbA1c外，其他各项血糖指标术后改善情况无显著差异，可能还需要寻找更敏感的指标来评价糖尿病的缓解情况。

目前，对于肥胖合并2型糖尿病患者，LRYGB的疗效已毋庸置疑。但对于低BMI者，其疗效尚有争议。Chouillard等[8]对LRYGB的治疗2型糖尿病的系统评价发现，BMI为30~35 kg/m2的患者行LRYGB治疗的短期疗效更好，本研究也证明了这一点。但是，由于目前对于非肥胖的2型糖尿病患者行LRYGB的临床资料非常有限，正常体质量的2型糖尿病患者是否有必要行LRYGB尚存争议。我们认为，对于非肥胖的2型糖尿病患者采用手术治疗需慎重。目前，只能将LRYGB纳入内科治疗长期无效或欠佳患者的一种替代治疗方式。若非患者强烈要求LRYGB治疗并自愿承担手术风险，不应进行推广，选择的病例也应是病程较短、术前胰岛储备功能较好的患者。

综上所述，LRYGB治疗肥胖的2型糖尿病短期疗效较好，优于非肥胖患者，但长期疗效尚待进一步随访验证。

参考文献

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[ 8 ]Chouillard EK, Karaa A, Elkhoury M, et al.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: case-control study [J]. Surg Obes Relat Dis, 2011, 7(4):500-505.

中图分类号R 587.1

文献标识码A