早期肠内肠外营养支持对脑出血术后患者营养状况的影响

童 欣，贾 凯，梁 芳

(1首都医科大学附属北京朝阳医院营养科，北京 100020;2首都医科大学附属北京朝阳医院高压氧科，北京 100020)

随着现代社会生活节奏的加快，人们的饮食结构也不断地变化。目前脑血管病发病率显著增加，其高病死率及高致残率严重威胁着人们的生命安全。脑出血的手术治疗是治疗脑出血后清除血肿、降低颅压的重要手段，同时脑出血术后的营养支持也尤为关键，良好的营养状态不仅可增强身体免疫力，减少并发症的发生，对改善预后也起着重要的作用。本文观察和比较了肠内营养、肠外营养等不同营养支持对于脑出血术后患者的营养支持效果。

1 对象与方法

1.1 研究对策

研究对象为首都医科大学附属北京朝阳医院高压氧科2011年10月—2012年2月明确诊断为脑出血的患者54 例。

1.2 病例入选标准

符合1995年全国脑血管病会议制订的脑出血诊断标准，经头颅CT 证实，病程在7～21d 之内。参照中华医学会全国第4 次脑血管学术会议的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》，神经功能缺损评分均在28 分左右、格拉斯哥评分均大于8 分。入选者均无上消化道出血及心肝肾等脏器损害，所有入选者均获知情同意。本研究经首都医科大学附属朝阳医院伦理委员会批准，伦理委员会批准文号:2012—科—84 。

1.3 分组与营养支持

所有患者急性期均予去骨瓣减压术及血肿清除术，术后给予相应的降颅压、降血压、改善微循环及神经营养药物治疗，给予高压氧治疗修复受损神经，患者于术后均辅助以营养支持。在入组病例中男27 例、女27例，年龄45～70 岁，平均年龄62 岁。根据营养支持方式随机分为3 组:肠外营养—卡文支持组18 例(PN)、能全力组18 例(EN1)、匀浆膳组18 例(EN2)，经统计学分析3 组患者在性别、体重、年龄、NDS 评分、Glascow 评分等方面无明显差异(P ＞0.05)(表1)。各组病例全天平均能量和主要营养素摄入见表2。

表1 入组患者的基本情况

表2 各组患者平均每天能量和主要营养素摄入量

1.4 观察指标

血清白蛋白(ALB)、TG、CD3 +、CD4 +、非瘫痪侧上臂三头肌肌围(moveable arm muscular circulation，AMC);三头肌皮褶厚度 (triceps skin fold，TSF)。营养支持治疗3w 后检测血清ALB、TG、CD3+、CD4+等生化免疫指标，并测量AMC、TSF。合并症状观察主要包括恶心、呕吐及腹泻等。患者的近期结局包括平均住院日及住院治疗费用的比较，远期结局为治疗后24 个月再发脑出血的人次数的比较。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0 进行数据处理。生化指标ALB、TG、CD3+、CD4+结果及AMC、TSF 测量结果以±s表示。3 组间比较采用单因素方差分析、症状的组间比较采用χ2分析，以P＜0.05 为显著性差异水平。

2 结果与分析

2.1 ALB、TG、CD3+、CD4+等生化免疫指标比较

3 组治疗前生化指标无明显差异(P=0.125)。治疗后比较，PN 组血清ALB 水平最低、EN2 组血清ALB水平最高，差异具有显著性意义(P=0.023);PN 组血清TG 水平较EN1、EN2 组明显增高(P=0.006)，3 组间比较，EN2 组CD3 +、CD4 +较PN 及EN1 组明显升高，差异具有显著性意义(P=0.012)(表3)。

表3 3 组血液生化及免疫指标比较

2.2 AMC、TSF 指标的比较

3 组治疗前AMC、TSF 测量无明显差异 (P=0.072);治疗后PN 组的AMC、TSF 测量结果明显低于EN1、EN2 组，差异具有显著性意义 (P=0.029)，EN1、EN2 组之间无显著性差异(P=0.235)(表4)。

表4 3 组AMC、TSF 测量结果比较

2.3 消化道症状的比较

EN1 组合并消化道症状例数较PN、EN2 组明显增高，差异具有显著性意义(P=0.032)，PN、EN2 组之间无显著性差异(P=0.286)(表5)。

表5 3 组合并消化道症状例数比较

2.4 平均住院时间的比较

PN 组平均住院天数为21 ±1.54d，EN 组平均住院天数为14±1.12d，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 营养治疗费用的比较

PN 组营养支持400 元/d、EN1 组160 元/d、EN2组31 元/d，3 组平均住院治疗总费用为分别为PN 组2.5 万元、EN1 组2.1 万元、EN2 组1.8 万元。EN 组的治疗总费用明显低于PN 组，EN2 组治疗总费用低于EN1 组，3 组相比差异具有显著统计学意义。

2.6 治疗后再发脑出血的次数比较

治疗后再发脑出血的次数数据类型为非正态分布，采用秩和检验。追访各组患者从出院后起30 个月(30个月内治疗用药相同，均未发作其他疾病，血压/血糖/血脂指标无明显变化)，PN 组再发脑出血的人次数为3人、EN1 组为2 人次、EN2 组为1 人次，3 组比较再发出血的人数无明显差异(P=0.215)。

3 讨论

脑出血是近年来发病率、致死率均较高的疾病，死亡率的增加多归因于术后并发症［1］。脑出血急性期分解代谢增加，此时如不能给予营养素配比合理的营养支持治疗，易造成负氮平衡，使患者机体免疫力下降，合并肺部感染等［2-3］，因此脑出血术后正确、合理的营养支持治疗在降低病死率，改善预后方面起着重要作用［4，5］。

本项临床研究旨在阐明不同营养支持方式对于脑出血术后疗效的不同影响。脑出血急性期出现应激性上消化道出血的患者应采用静脉营养支持(PN)［6］，24h 静脉输入卡文，1 920mL/d，总热卡为1 400 kcal/d，患者按平均60kg 体重计算，需1 500kcal/d，PN 所提供的热卡略有不足。此外，从营养素比例上看，每袋卡文提供45g 蛋白质，脑出血患者在卧床情况下蛋白质需要量至少为1g/ (kg·d)，故卡文蛋白质含量偏低。脂肪提供612kcal 热量，占总热卡的44%。10%葡萄糖1 180mL，提供472kcal 左右热量，营养配比不太合理。卡文脂肪供热大于30%，所以3 组比较，甘油三酯水平明显增高，容易造成高脂血症，影响肝脏功能，诱发急性胰腺炎。

其次静脉营养制品对血管均有刺激作用，同时增加患者的液体负担，增加高龄患者及心功能不全患者的治疗风险。PN 组患者出现发热症状也较其他2 组多，考虑为输液反应所致。

另外，由于多数肠外营养制剂对肝功能亦有不同程度的影响，且肠外营养患者肠道缺乏食物刺激，胃肠道激素及胆囊收缩素分泌下降，肝脏处于淤血状态，易对肝功能造成损伤。据相关报道，肠外营养高血糖发生率为50%，与其相比，肠内营养在改善患者预后、较好地防止高血糖的发生起着重要的意义。

此次临床研究将肠内营养分为医用制剂(EN1)组与医用食品(EN2)组，前者予能全力950mL/d、后者予匀浆膳325g/d。所给能全力可提供热量1 425 kcal/d、蛋白质57g，按kg 体重计算热量及蛋白质较为充足，脂肪供能占35%，碳水化合物供能占49%，营养配比较为合理，但渗透压较高(750 mOsm/L)，高渗透压的肠内营养液可使机体摄入过多的蛋白质和钠、水分摄入不足，同时高渗的营养液进入肠内后将体内的水分带入肠腔，引起腹泻、脱水、高钠、高氯、氮质血症等，还可导致胃潴留、恶心、呕吐及腹泻等症状。研究结果表明，3 组所合并消化道症状相比较，EN1 组出现的例数明显高于PN、EN2 组。医用食品组每日给予匀浆膳325g/d，即能提供热能1 436kcal，蛋白质62.2g，充足的蛋白质可满足脑出血患者急性期高分解阶段负氮平衡状态的需要，提高机体免疫力。脂肪供能占28.5%、碳水化合物供能占54.3%，产热比合理。渗透压为350 mOsm/L，为等渗营养液，易于人体消化吸收。此外，匀浆膳还富含多种膳食纤维，能有效维护肠道菌群平衡，可调节胃肠功能，避免肠道菌群失调，同时还具有双向调节便秘和腹泻的功能，因此医用食品组在临床治疗效果上较医用制剂组胃肠道反应明显减少。

本次研究不同于以往文献的是通过检测T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+的百分比变化得出，恰当的营养供给可减轻脑出血术后的炎性反应［7］。T 淋巴细胞主要介导细胞免疫，而其中的CD3 +为成熟总T 细胞、CD4 +为辅助性T 细胞，是具有抗炎作用的细胞亚群。脑出血急性期时因应激反应造成血淋巴细胞总数明显下降，特别是CD3+、CD4+，考虑与急性期免疫抑制有关。脑出血后组织损伤，释放炎症因子如IL-1、TNF 等，使血管通透性增加，组织损伤进一步加重，这些促炎因子的大量分泌启动了抗炎机制，在调控促炎及代偿性抗炎过程中可造成淋巴细胞凋亡，淋巴总数下降，CD4/CD8比例下降。本次研究结果表明，EN2 组的CD3 +、CD4+的含量较其他2 组明显升高，进一步研究其机理，不难看出，EN2 组不但富含n-3 脂肪酸和膳食纤维，可稳定细胞膜的结构，减少CD3 +、CD4 +的凋亡［8］。EN2中n-3 的比例高达90%，既往研究表明，n-3 的代谢产物Resolvins 和protectin D1 可抑制炎性因子TNF-α、IL-2 等的释放［9］。DONA 等利用免疫荧光发现，Resolvins促使结合在单核细胞和PMN 上的选择素L 脱落和整合素CD18 表达下降，选择素L 和整合素CD18 表达减少可使PMN 黏附于活化的内皮细胞能力下降，抑制PMN的炎性渗出，减轻组织损伤，也可减少淋巴细胞在免疫调控过程中的凋亡，增加机体免疫力。EN1 组主要含单不饱和脂肪酸，而EN2 组富含多不饱和脂肪酸，有较强的抗炎作用，能够协助药物减轻脑出血急性期的炎性反应，减轻脑损伤，具有辅助治疗作用。

本次研究还做了临床结局的研究，比较了3 组的再发出血人次数和住院天数，结果表明，使用肠内营养制剂虽无改善脑出血术后患者远期疗效的明确依据，但可在急性期治疗中减少并发症及住院时间、降低治疗总费用，助于神经功能的修复，而EN1 组与EN2 组比较，医用食品无论从营养素配比到胃肠功能的调节都明显优于医用制剂，且价格低廉。

综上研究充分显示，在条件允许的情况下，肠内营养较肠外营养更具改善临床结局的意义，合理使用肠内营养食品在减少并发症、降低住院时间、节省医疗开支等方面更具重要价值与意义。

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