我院住院患者预防性使用注射用兰索拉唑的合理性分析

周 婧（杭州市西溪医院，杭州 310023）

质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）可通过抑制H+-K+-ATP酶，抑制基础胃酸的分泌及组胺、进食等多种刺激引起的酸分泌。因其作用机制独特、作用特异性高、效力强大且持续时间长，日益受到临床青睐。随着PPIs的广泛应用，其合理使用问题也引起了国内外的关注，特别是预防性使用注射用PPIs。据国外报道，院内不合理预防性用药占所有不合理用药的56%[1]；国内报道，注射用PPIs预防应激性溃疡的不合理使用率为28.9%[2]。可见，预防性使用注射用PPIs的合理性是一个亟需重视的问题。兰索拉唑是继奥美拉唑后的第2个质子泵抑制剂，其生物利用度较奥美拉唑提高了30%以上，且亲脂性较强，能迅速透过细胞壁转化成次磺酸和次磺酸衍生物而产生抑酸作用，并且对幽门螺杆菌的活性也较奥美拉唑提高了4倍[3]，故在临床使用中受到医师的欢迎。笔者对我院住院患者使用注射用兰索拉唑的情况展开专项检查，旨在了解其使用合理性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院医院信息系统（HIS），随机抽取2013年10－12月使用过注射用兰索拉唑的248份出院病历，作为原始资料。

1.2 评价方法

采用回顾性调查的方法，制订调查表格，对每份抽取的病历记录姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、给药途径、给药剂量、给药频率、溶剂、合并用药、出入院时间、用药起止时间、用药目的等情况，汇总后对相关数据进行统计分析。

1.3 评价标准

以药品说明书，2002年中华医学杂志编辑委员会制定的《应激性溃疡防治建议》[4]，2008年美国心脏病学院基金会、美国胃肠病学会、美国心脏协会发布的《降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识》[5]，《新编药物学》（17版）等作为用药合理性的评价标准。

2 结果

2.1 基本资料情况

抽查的248例病例中，男性158例（63.7%），女性90例（36.3%）；年龄16～91岁，平均年龄（53±17）岁；骨科24例（9.7%），外科59例（23.8%），综合内一科51例（20.6%），综合内二科19例（7.6%），肝炎病房68例（27.4%），感染科27例（10.9%）。

2.2 用药目的

对248例病例使用注射用兰索拉唑的用药目的进行统计分析。其中，预防性使用189例，占76.2%；治疗性使用57例，占23.0%；先预防性使用后治疗性使用2例，占0.8%。预防性使用所占比例较大，而其中预防应激性溃疡使用又占所有预防性使用病例的81.5%。治疗性使用和预防性使用注射用兰索拉唑的目的详见表1、表2。

表1 治疗性使用注射用兰索拉唑的目的Tab 1 Purpose of therapeutic use of Injection for lansoprazole

表2 预防性使用注射用兰索拉唑的目的Tab 2 Purpose of prophylactic use of Injection for lansoprazole

2.3 不合理使用情况统计

总共抽查的248例病例中，不合理使用例数为184例（74.2%），其中治疗性使用不合理例数为23例（12.5%），预防性使用不合理例数为161例（87.5%），具体情况详见表3。

表3 注射用兰索拉唑的不合理使用具体情况（例）Tab 3 Specific irrational use of Injection for lansoprazole（case）

3 分析与讨论

本次专项检查结果显示，抽查的248份病历中，预防性使用有189例，占76.2%，可见我院注射用兰索拉唑主要是预防性使用；其中，用于预防应激性溃疡的有154例，占预防性使用总例数的81.5%。相关文献也报道，注射用PPIs多用于预防应激性溃疡[2]。应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化[4]。虽然应激性溃疡早期预防性治疗已得到认同，但是应激性溃疡预防仅限于高危人群，若不加选择地预防性用药必然造成PPIs的滥用。从本次专项检查结果发现，注射用兰索拉唑存在过度预防用药等不合理用药情况，主要表现在以下几方面：

3.1 无指征用药

本次调查显示，无指征用药是不合理使用注射用兰索拉唑的最主要原因，占所有不合理用药的35.3%。而在这65例无指征用药的病例中，有64例是预防性使用。这表明尽管药品说明书以及《应激性溃疡防治建议》都有明确的用药指征要求，但实际应用中仍存在较多指征不明确的预防性用药现象，主要是术后及肝病的预防用药，这可能与医师对使用指征未严格把握有关。

3.1.1 手术患者 在65例无指征用药的病例中，手术预防用药有32例，占该项不合理使用的49.2%。其中，阑尾切除术6例，踝关节手术3例，腹腔镜下胆囊切除术5例，介入科行化疗手术（术中未见任何不良反应）2例，手指探查及固定术4例，骨折固定术3例，大腿清创缝合术、选择性门体断流术、肛瘘切除术、胆道取石术、右侧腹股沟疝修补术、外痔切除术、左侧甲状腺次全切除术、左手掌异物取出术、左手掌疤痕挛缩松解矫形及植皮术各1例。这些手术术后未禁食或3～6 h以后即恢复饮食。而《应激性溃疡防治建议》[4]指出，胸腹部复杂、困难大的手术和脏器移植术后是发生应激性溃疡的高危因素，对于一般手术，若不存在术后禁食的情况，不是发生应激性溃疡的高危因素。故这32例手术预防性使用注射用兰索拉唑均无明确的用药指征。

3.1.2 肝病患者 本调查发现，有9例患者无应激性溃疡的高危因素，但均预防性使用了注射用兰索拉唑。对于肝病患者，重度黄疸、合并凝血机制障碍等是发生应激性溃疡的高危因素[4]，但是一般的活动性肝炎、肝硬化患者不建议常规预防，因为兰索拉唑主要经过肝脏代谢，不必要的使用兰索拉唑反而会加重肝脏的负担。

3.2 用药起点偏高

美国心脏病学院基金会、美国胃肠病学会、美国心脏协会的联合共识认为，既往有溃疡史，长期使用非甾体抗炎药、激素或抗凝药物，伴有幽门螺杆菌感染等，均为溃疡的高危因素[5]。预防此类溃疡，若患者无进食困难或未禁食，可口服PPIs，而使用注射用PPIs，起点偏高。在本研究的38例不合理使用中，有19例因服用激素或抗炎药物而使用注射用兰索拉唑，但均未禁食或无进食困难。例如，1例腔隙性脑梗塞患者，未禁食，入院即开始口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，同时预防性使用注射用兰索拉唑至出院，有欠合理。又如，1例艾滋病患者合并肺部感染、口腔真菌感染等多种疾病，未禁食，入院后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）40 mg、qd～bid静脉滴注，同时应用注射用兰索拉唑预防应激性溃疡至出院，同样有欠合理。

3.3 用药方案不合理

目前上市的PPIs有第一代的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和第二代的雷贝拉唑、埃索美拉唑。第一代PPIs的局限性主要是药物通过肝脏细胞色素P450同工酶系统CYP2C19和CYP3A4代谢而导致在不同患者间抑酸效果差异巨大[6]。而雷贝拉唑和埃索美拉唑较少受CYP2C19基因多态性的影响，因此单独使用时个体差异小、抑酸作用更可靠[7]。同代PPIs在抑酸强度上没有显著差异，但在本次调查使用注射用兰索拉唑的病例中，存在PPIs之间无指征更换及联用的情况。

3.3.1 更换药品不合理 本调查显示，在14例更换PPIs的病例中，有10例是预防性使用。其中，有1例87岁的高龄患者有消化道出血史，且长期卧床，处于疾病的应激状态，入院即予以注射用兰索拉唑30 mg/d静脉滴注预防应激性溃疡，1周后换用注射用奥美拉唑20 mg/d静脉滴注，用药2 d后又换用注射用泮托拉唑60 mg/d静脉滴注，且病历中均未说明更改理由。由于同代PPIs在抑酸强度上无显著差异，而兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑均为同代PPIs，故3种药物之间更换不合理。

3.3.2 无指征联用PPIs本调查发现，有5例存在PPIs联用现象，其中4例是预防性使用。例如，有1例脾切除+肝活检术患者，术后禁食4 d，于手术当天开始每日使用注射用兰索拉唑30 mg+注射用泮托拉唑60 mg静脉滴注，共用药9 d，用于预防应激性溃疡。由于PPIs药理作用相同，联用并不能增强药效，反而会增加不良反应的发生，因此PPIs不宜联用。

3.4 其他不合理问题

（1）用药频次偏多：注射用兰索拉唑抑制胃酸分泌的作用时间至少在24 h以上，对于一般的预防应激性溃疡qd给药即可；对于有严重肝损伤的患者应减少给药剂量；老年患者因为生理机能下降、代谢减慢，用药剂量也应减少。本调查发现，有7例患者预防性使用bid给药，且有3例是老年患者、4例是肝硬化或慢性重型乙型肝炎患者。（2）疗程偏长：应激性溃疡大多发生在术后3～5 d，故建议中小手术患者预防性使用疗程为3～5 d，且可将开始进食作为停药指征。调查发现，有5例患者预防性使用在恢复饮食后未及时停药，用药直至出院。（3）预防应激性溃疡时间偏晚、用药频次偏少、与其他药物混合滴注以及存在2处及以上不合理使用等情况。

3.5 本研究的局限性

（1）由于该研究仅在我院进行，且仅抽查了1个季度中的部分病例，结果只能反映我院的用药情况。若能在多地区、多级别医院开展更全面的调查，结果会更具代表性。（2）本研究属于回顾性调查，用药信息全部来自于病历，而医师对病历记录不详细很可能会对判断用药合理性造成偏差。

4 结论

通过本次专项检查可以发现，我院注射用兰索拉唑总体不合理使用率为74.2%，高于陈子安等[8]所报道的67.08%，其中预防性使用不合理例数占全部不合理例数的87.5%。主要问题为无指征用药、用药起点偏高、无指征更换药物等。为了规范医师用药行为，促进PPIs的合理使用，针对调查发现的问题，医院相关行政部门应组织临床医师与药师根据药品说明书、《新编药物学》及应激性溃疡相关防治指南等，共同制订PPIs的使用标准与规范，特别是针对预防性使用中应激性溃疡的使用指征、剂型选择以及停药指征等。另外，应组织临床医师及药师学习PPIs的使用标准与规范、各代PPIs之间的特点等，同时通过医院三级查房、临床药师的住院医嘱审核、PPIs专项点评（季度、月或选取某个科室重点点评等）并将结果及时反馈给医院相关行政部门及临床等方式相结合，使PPIs的使用逐步规范、合理，从而更好地避免注射用兰索拉唑滥用及其不良反应的发生。

[1]Craig DG，Thimappa R，Anand V，et al.Inappropriate utilization of intravenous proton pump inhibitors in hospital practice：a prospective study of the extent of the problem and predictive factors[J].QJM，2010，103（5）：327.

[2]罗燕国，陈建.注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18（6）：364.

[3]陈坚.质子泵抑制剂的分类及药理学特性[J].上海医药，2013，34（21）：3.

[4]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82（14）：1 000.

[5]Bhatt DL，Scheiman J，Abraham NS，et al.ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risk of antiplatelet and NSAID use：areport of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents[J].J Am Coll Cardiol，2008，52（18）：1 502.

[6]宋伟国，夏艳.质子泵抑制剂研究进展[J].中国药业，2011，20（9）：80.

[7]朱珠，蔡乐.质子泵抑制剂的安全性与合理应用[J].药物不良反应杂志，2005（2）：81.

[8]陈子安，葛红星，雷招宝.住院患者质子泵抑制剂使用情况调查[J].中国现代应用药学，2014，31（1）：106.