中国人群CYP4F2 基因多态性对华法林维持剂量影响的系统评价Δ

史长城，田 港，楼 江，严 伟#（.杭州市第一人民医院药学部，杭州 30006；.浙江中医药大学人事处，杭州 30053）

华法林是目前临床上应用最广泛的口服抗凝药，主要用于心脏瓣膜置换术后、心房颤动、肺栓塞以及深静脉血栓患者的抗凝治疗[1]。该药治疗窗窄，剂量变异性大，抗凝过度易导致出血，抗凝不足又易发生栓塞。

随着药物基因组学的发展，许多基因被发现与华法林代谢密切相关，其中包括早先发现并已得到确实验证的VKORC1 与CYP2C9[2]。新近研究发现，CYP4F2 基因多态性与华法林维持剂量亦存在相关性。CYP4F2 被认为是继VKORC1、CYP2C9基因之后的第3种可以影响华法林给药剂量的基因[3]。近年来，国内外多项研究报道了针对中国人群CYP4F2基因多态性与华法林剂量相关性的研究，但尚未得到一致的结论。因此，笔者采用Meta 分析的方法系统评价了中国人群CYP4F2基因多态性与华法林维持剂量的相关性，以为临床华法林剂量调整及其遗传药理学研究提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EMBase、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库和万方数据库；检索时限均为各数据库建库起至2014年8月。中文检索式为：“（CYP4F2 or 多态性or 基因型）和（华法林or 华法令）”；英文检索式为：“（CYP4F2 or Polymorphism or Genotype）and（Warfarin）”。此外，通过查阅综述文献的参考文献追踪相关文献。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究类型 国内外公开发表的关于中国人群CYP4F2基因多态性与华法林维持剂量关系的研究。语种限定为中文和英文。

1.2.2 研究对象 长期口服华法林抗凝治疗的患者；限定为中国人群，年龄、性别不限。同时，患者需经CYP4F2基因型检测，检测方法不限。

1.2.3 干预措施 按照基因检测结果，将患者分为CC 型、CT型及TT型，其中CC型为野生型，CT型及TT型为突变型。

1.2.4 结局指标 不同基因型组间华法林维持剂量比较：①CC型与CT型；②CC型与TT型；③CT型与TT型；④CC型与CT+TT型。

1.2.5 排除标准 ①研究人群为非中国人群或种族资料不清；②重复发表或数据无法提取；③综述型文章或病例报道。

1.3 资料提取与方法学质量评价

由两位评价者按照纳入标准独立筛选文献、提取数据并进行交叉核对，如有不同意见则通过讨论解决。经讨论后决定提取以下资料：患者年龄、性别、国际标准化比值（INR）、试验设计、基因型、合并用药情况、华法林稳定剂量。以美国国立卫生研究院-人类基因组研究所（NHI-NHGRI）研究工作组2007年制定的遗传关联性研究报告规范[4]为基础，并依据文献[5]选取其中14条标准用于遗传关联性研究的质量评价，具体包括：（1）计算把握度；（2）对照组特征；（3）病例组特征；（4）连锁不平衡检测；（5）多态性的鉴定；（6）计算错误率；（7）哈迪-温伯格（Hardy-weinberg）平衡；（8）盲法；（9）多重检验校正；（10）协变量调整；（11）危险因素分析；（12）人群分层分析；（13）重复性；（14）功能验证性试验。各条标准均以“是”（满足此条标准）、“否”（不满足）和“不清楚”（文献中未提及）评价，对纳入分析的每篇文献逐条进行评价，由两位评价者分别独立评价，如有不同意见则通过讨论或由第三方解决。

1.4 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的Rev Man 5.0 统计软件进行Meta 分析。采用χ2检验进行异质性检验。若P＞0.05，I2＜50%，说明各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行分析；反之，说明各研究间有统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析。对结果测量的度量衡单位相同的连续变量采用均数差（MD）及其95%可信区间（CI）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息及方法学评价结果

按照检索策略，本研究共检索到661 篇相关文献，通过阅读题目、摘要及全文，按照纳入与排除标准，最终获得13 篇（项）研究[6-18]，其中4 篇为英文[6，8-9，12]，9 篇为中文[7，10-11，13-18]，合计2 958例患者。所有研究均为队列研究，各研究样本量为85～488 例；除2 项研究外[12，17]，其余研究均报道了INR，其上、下限分别为3.0和1.5；共有9项研究不允许合并使用与华法林存在相互作用的药品[6-7，11-17]，分别有2项研究允许合并用药[10，18]或未报道[8-9]；所有研究均报道了各基因型的比例。

纳入文献均未根据等位基因的出现频率及把握度进行样本量的计算；1 篇文献试验组和对照组特征描述不充分[11]；纳入文献均未进行连锁不平衡分析；11篇文献给出了多态性的鉴定序列或序列结果图，可以说明多态性的鉴定结果[6-8，10，12-18]；2篇文献用相同或不同方法进行了基因型结果的检测[12，17]；3 篇文献未进行Hardy-Weinberg平衡检测[7，9，13]；所有文献均未描述是否采用盲法；纳入文献均未进行多重检验校正和协变量调整；7篇文献进行了危险因素分析[6，8，10，12，15-16，18]；纳入文献均未进行人群分层分析；纳入文献均未进行功能检测。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 CC型与CT型 12项研究报道了CC型与CT型华法林维持剂量的关系[7-18]。各研究间有统计学异质性（P＜0.001，I2＝80%），采用随机效应模型进行分析，详见图1。Meta分析结果显示，CC型患者华法林维持剂量显著低于CT型，差异有统计学意义[MD＝0.38，95%Cl（0.19，0.56），P＜0.001]。

图1 CC型与CT型患者华法林维持剂量比较的Meta分析森林图Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and CT patients

2.2.2 CC型与TT型 12项研究报道了CC型与TT型华法林维持剂量的关系[7-18]。各研究间有统计学异质性（P＝0.01，I2＝53%），采用随机效应模型进行分析，详见图2。Meta分析结果显示，CC型患者华法林维持剂量显著低于TT型，差异有统计学意义[MD＝0.76，95%Cl（0.51，1.01），P＜0.001]。

图2 CC型与TT型患者华法林维持剂量比较的Meta分析森林图Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and TT patients

2.2.3 CT型与TT型 12项研究报道了CT型与TT型华法林维持剂量的关系[7-18]。各研究间无统计学异质性（P＝0.51，I2＝0），采用固定效应模型进行分析，详见图3。Meta 分析结果显示，CT型患者华法林维持剂量显著低于TT型，差异有统计学意义[MD＝0.38，95%Cl（0.22，0.55），P＜0.001]。

图3 CT型与TT型患者华法林维持剂量比较的Meta分析森林图Fig 3 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CT and TT patients

2.2.4 CC 型与CT+TT 型 笔者还比较了CC 型与CT+TT 型华法林维持剂量的差别。共3 项研究报道了CC 型与CT+TT型华法林维持剂量的关系[6，8，12]。各研究间无统计学异质性（P＝0.37，I2＝0），采用固定效应模型进行分析，详见图4。Meta分析结果显示，CT+TT型患者华法林维持剂量显著高于CC型，差异有统计学意义[MD＝0.45，95%Cl（0.30，0.60），P＜0.001]。

图4 CC型与CT+TT型患者华法林维持剂量比较的Meta分析森林图Fig 4 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and CT+TT patients

3 讨论

本次系统评价显示，CYP4F2基因多态性与华法林维持剂量存在显著相关性，其中突变型（CT或TT型）基因华法林维持剂量均显著高于野生型（CC 型）基因。此外，在突变型基因中，突变纯合型TT型基因华法林维持剂量显著高于突变杂合子型CT型基因。研究发现，CYP4F2为维生素K1的单氧酶，可氧化底物生成ω-羟基衍生物，而不同基因型对维生素K1代谢活性不同，其中CC型代谢活性最高，TT型最低，CT型介于两者之间[19]。CYP4F2突变可使酶活性下降，从而减少维生素K1的代谢，使维生素K1浓度升高，导致抗凝作用减弱，因此需要服用更大剂量的华法林以达到相同的抗凝效果。

在解释基因型与表型相关性的研究时，必须非常谨慎。VKORC1、CYP2C9 等其他基因均会影响华法林的给药剂量[20]，如何排除它们的影响，单独研究CYP4F2 基因多态性与华法林维持剂量的相关性，可能成为此类研究的发展方向。此外，对华法林给药剂量的影响不单单只有基因多态性，还有其他非遗传因素，如患者的性别、体质量、疾病、合并用药等。受纳入研究自身限制，无法对这些因素进行逐一分析，期待进一步的试验能综合考虑患者的遗传因素及非遗传因素的影响。此外，本次系统评价还存在如下局限性：首先，纳入研究没有统一的试验设计方法和基因型检测方法；其次，各研究没有统一INR值；最后，纳入文献只有中、英文文献，纳入病例较少，这些都使得本系统评价结果产生一定的偏倚。

综上所述，中国人群CYP4F2基因多态性与华法林维持剂量有显著相关性，临床给药时可关注患者基因类型制订个性化给药方案。受纳入研究方法学质量的限制，该结论有待大样本、高质量的研究进一步验证。

[1]Hirsh J，Fuster V，Ansell J，et al.American heart association/American college of cardiology foundation guide to warfarin therapy[J].J Am Coll Cardiol，2003，41（9）：1 633.

[2]Klein TE，Altman RB，Eriksson N，et al.Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data[J].N Engl J Med，2009，360（8）：753.

[3]Caldwell MD，Awad T，Johnson JA，et al.CYP4F2 genetic variant alters required warfarin dose[J].Blood，2008，111（8）：4 106.

[4]Chanock SJ，Manolio T，Boehnke M，et al.Replicating genotype-phenotype associations[J].Nature，2007，447（7 145）：655.

[5]Flores C，Pino-Yanes Mdel M，Villar J.A quality assessment of genetic association studies supporting susceptibility and outcome in acute lung injury[J].Crit Care，2008，12（5）：R130.

[6]Cen HJ，Zeng WT，Leng XY，et al.CYP4F2rs2108622：a minor significant genetic factor of warfarin dose in Han-Chinese patients with mechanical heart valve replacement[J].Br J Clin Pharmacol，2010，70（2）：234.

[7]李劼慧.瓣膜置换术后患者华法林用量与CYP4F2 单核苷酸多态性的相关性研究[D].南昌：南昌大学，2011.

[8]Liang R，Li L，Li C，et al.Impact of CYP2C9*3，VKORC1-1639，CYP4F2rs2108622 genetic polymorphism and clinical factors on warfarin maintenance dose in Han-Chinese patients[J].J Thromb Thrombolysis，2012，34（1）：120.

[9]Liang Y，Chen Z，Guo G，et al.Association of genetic polymorphisms with warfarin dose requirements in Chinese patients[J].Genet Test Mol Biomarkers，2013，17（12）：932.

[10]楼莹.中国汉族人群华法林稳定剂量预测模型研究[D].北京：北京协和医学院，2012.

[11]罗志方，江美兰，章祖雄.基因多态性对华法林抗凝治疗维持剂量的影响[J].江西医药，2013，48（4）：312.

[12]Tan SL，Li Z，Zhang W，et al.Cytochrome P450oxidoreductase genetic polymorphisms A503V and rs2868177 do not significantly affect warfarin stable dosage in Han-Chinese patients with mechanical heart valve replacement[J].Eur J Clin Pharmacol，2013，69（10）：1 769.

[13]王芳芳，郭心灵，李菲菲，等.基于华法林药物基因组学的临床用药模型建立[J].分子治疗与诊断杂志，2013，4（2）：89.

[14]王贞，杨冬，李艳莲，等.细胞色素P450酶4F2 基因多态性对华法林剂量的影响[J].广东医学，2011，32（23）：3 091.

[15]闻武，黄烽，杨丽梅，等.CYP2C9*3，VKORC1-1639 G＞A 和CYP4F2rs2108622 基因多态性对华法林剂量的影响[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：375.

[16]张海燕，罗万慰，方焕荣，等.VKORC1、CYP2C9、CYP4F2、EPHX1基因多态性对华法林剂量的影响[J].中国药房，2012，23（34）：3 201.

[17]张婷.福建汉族人群华法林药物基因CYP2C9、VKORC1及CYP4F2 基因多态性与华法林剂量之间关系的探讨[D].福州：福建医科大学，2013.

[18]朱君荣，魏萌，朱余兵，等.CYP4F2、CYP2C9和VKORC1基因多态性对中国汉族非瓣膜性房颤患者使用华法林剂量的影响[J].中国药房，2012，23（44）：4 161.

[19]Mcdonald MG，Rieder MJ，Nakano M，et al.CYP4F2 is a vitamin K1oxidase：an explanation for altered warfarin dose in carriers of the V433M variant[J].Mol Pharmacol，2009，75（6）：1 337.

[20]Perera MA，Cavallari LH，Limdi NA，et al.Genetic variants associated with warfarin dose in African-American individuals：a genome-wide association study[J].Lancet，2010，382（9 894）：790.