辽宁省国家基本药物制度实施现状及其保障措施研究

王 迎，王淑玲（沈阳药科大学工商管理学院，沈阳 110016）

辽宁省于2010年2月开始在沈阳、大连、鞍山、盘锦4市试行国家基本药物制度，2011年9月10日起，全省实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构开始统一执行《辽宁省2011 年度基层医疗卫生机构基本药物集中采购中标结果》（以下简称《中标结果》）。辽宁省实施国家基本药物制度4 年多以来，遇到了一些问题，也总结了一些经验。本研究中，笔者采用文献研究、数据收集和对比分析等方法，对辽宁省不同地区54家基层医疗卫生机构基本药物的配备、使用情况进行调研，并对辽宁省基本药物中标生产企业和配送企业的配送数据进行统计分析，并根据存在的问题提出保障措施以建议，以为进一步推动辽宁省国家基本药物制度实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

1.1.1 辽宁省基层医疗卫生机构基本药物配备、使用情况本次调查按照国家基本药物制度实施的先后顺序，将辽宁省各城市分为3个批次：第1批包括沈阳、大连、鞍山、盘锦，第2批包括营口、铁岭、本溪、辽阳、锦州，第3批包括丹东、抚顺、阜新、朝阳、葫芦岛。在每批选取2 个地级市，共6 个，每个地级市各选取4家社区卫生服务中心和5家乡镇卫生院，共计24家社区卫生服务中心和30家乡镇卫生院，作为调查对象。

1.1.2 生产企业和配送企业基本药物配送情况 选取基本药物中标的生产企业及具有配送资格的配送企业。

1.2 调查方法

1.2.1 基层医疗卫生机构调查方法 调研受访机构的2012年和2014 年第3 季度的基本药物配备明细，根据《中标结果》统计基本药物配备品规数；并抽查受访机构2012 年和2014 年3季度的门诊处方各30张，54家受访共3 240张处方，计算次均处方药品费用。

1.2.2 生产企业和配送企业调查方法 调取辽宁省基本药物集中招标采购平台2014 年第3 季度生产企业和配送企业数据，包含各配送企业基本药物配送金额、各生产企业基本药物配送金额。

1.3 数据统计方法

运用Excel 2007软件进行数据录入、整理和统计。

2 结果

2.1 基本药物配备情况

受访医疗卫生机构2012年和2014年第3季度平均配备基本药物为223.8和325.0个品规，配备率（所配备的基本药物品规数除以目录品规数）为42.9%和46.8%，详见表1。

表1 2012 年和2014 年第3 季度受访医疗卫生机构基本药物配备品规数对比Tab 1 Comparison of product regulations of essential medicines in surveyed institutions in the third quarter of 2012 and 2014

2.2 次均门诊处方药品费用

结果显示，受访社区卫生服务中心和乡镇卫生院次均门诊处方药品费用均高于全国平均水平[1]（2014年国家平均水平参照的是《2013年中国卫生统计年鉴》的统计数据），其中社区服务中心次均门诊处方药品费用显著高于乡镇卫生院，详见表2。

2.3 基本药物中标情况比较

目前，辽宁省执行的基本药物中标结果中，中标的生产企业有716家，中标的品规数达到1 836个，2012年版《国家基本药物目录》中收录而实际无中标品种的药品数量化学药品有164个，中成药有122个，基本药物目录收录的品种缺失率达到55.0%。

2.4 生产企业配送情况

通过辽宁省基本药物集中招标采购平台统计，2014年第3季度基本药物使用金额为16 070 万元，对各生产企业的配送金额分布和单品种使用金额进行统计，并且对使用金额排在前7位的品种中标价格进行统计，详见表3～表5。

其实，梁宗岱先生刚开始对蒙田的著作进行翻译时，就直接把Les Essais翻译成散文集，但在后来的译本中，则把书名译作了《蒙田随笔》，后人也就渐渐将《蒙田随笔》这一译名沿用至今。然而当时梁老先生及其学生黄建华都并未对“散文”“随笔”两词做出区分，后者在为二人合作的译本作序时，也称蒙田的作品为“三卷《散文集》（或译为《蒙田随笔》）[6]”，这都表明了，在他们二位看来，“随笔”和“散文”两词在本质上（最起码在对蒙田作品的定性上）实无根本区别。

表2 2012 年和2014 年第3 季度受访医疗卫生机构次均门诊处方药品费用（元）Tab 2 Average outpatient prescription drug expenses per time of surveyed institutions in the third quarter of 2012 and 2014（yuan）

表3 2014年第3季度生产企业基本药物配送金额情况Tab 3 Distribution amount of essential medicines in production companies in the third quarter of 2014

表4 2014年第3季度基本药物使用金额前7位排名Tab 4 The top 7 usage amount essential medicine in the third quarter of 2014

表5 使用金额排名前7位基本药物中标价格比较（元）Tab 5 Comparison of bid prices of essential medicines with the top 7 usage amount（yuan）

2.5 配送企业配送情况

辽宁省现有大型药品批发企业300 余家，至2014 年9 月，在各地级市中标的基本药物配送企业有162家次，除去某些配送企业多地区覆盖的因素，实际具有配送资格的配送企业92家，将各配送企业按配送金额多少进行划分，分布情况见表6。

3 讨论

3.1 基本药物的配备率低

2012 年和2014 年第3 季度，受访的医疗卫生机构基本药物的配备率分别为42.9%和46.8%。史君等[2]2012 年对沈阳市20 家基层医疗卫生机构配备基本药物的情况也进行过调查，结果显示其平均配备率只有30.56%[2]。广东省基层医疗卫生机构基本药物配备情况也不容乐观，2012 年统计只有近三成的基层医疗卫生机构配备齐全307种基本药物，所有机构平均配备率仅为46.2%[3]。另据2011 年中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会对华东地区基本药物进行的一项调查显示，国家基本药物制度实施以来，目录中的307 种基本药物在基层医疗卫生机构的使用比例只有40%，甚至更低[4]。本次调查结果和文献报道基本一致，可见基层医疗卫生机构基本药物的配备率低是目前的普遍现象。究其原因，一方面是由于基本药物短缺，导致基层医疗卫生机构需要购买的一些基本药物购买不到；另一方面，近些年随着新药的不断增多，一些基本药物已经在临床实际应用中被其他药物替代，医务人员对基本药物未形成用药习惯，导致一些“老药”无人使用。

表6 2014年3季度配送企业基本药物配送金额情况Tab 6 Distribution amount of essential medicines in companies in the third quarter of 2014

3.2 基本药物价格略高

辽宁省社区卫生服务中心和乡镇卫生院次均门诊处方药品费用均高于全国平均水平，原因之一可能是辽宁省基本药物招标价格略高，特别是使用量排名居前品种的中标价格及中位值都高于整体中标品种的平均价格。

3.3 药物短缺

辽宁省中标的基本药物中有58家生产企业配送金额为0，涉及到72个品种86个品规。调查还显示，国家基本药物目录有收录而实际中未中标的品种有286 个，占基本药物目录的55.0%，所以辽宁省基本药物的短缺现象很严重。马建春等[5]2012 年时曾电话调查药品生产企业396 家，调查涉及35 种药物、40 个剂型。结果显示，未生产比例高于74%的剂型有22个，占所调查剂型的55%，也证实了基本药物短缺现象普遍存在。

基本药物短缺究其原因主要有三方面：一是招标价格过低，企业生产成本高于中标价，生产企业停止生产导致市场无货；二是配送企业进货价格高于中标价，销售负利润，配送企业不愿意配送；三是一些基层医疗卫生机构地理位置偏远或用药量小，配送企业配送成本高，配送企业无法及时配送。

3.4 产品使用集中度过高

配送额排名前24 位的生产企业配送金额占总额的43.00%（如表3 所示），占生产企业总数量的3.35%，其中药品使用金额前7位品种占到基本药物使用总金额的25.77%。

3.5 配送企业两极分化

有配送资质的配送企业中未发生配送业务的配送企业数量为18家，占总数的19.57%；配送金额排名前4位的配送企业占基本药物配送企业数量的4.35%，但配送金额却占到基本药物使用总金额的41.27%。从数据分析来看，辽宁基本药物的配送企业出现了两极分化的现象，一部分配送企业有配送资格却无实际业务，还有一部分商业占据了较为集中的配送份额。

4 国家基本药物制度实施的保障措施建议

4.1 保证生产企业和配送企业的合理利润

因此政府招标部门在遵循质量优先的前提下应切实保证价格合理，不是低价就一定合理，在价格论证方面需要招标部门统筹兼顾多方的合理利益，如果过分压制价格可能会导致品质高的大企业产品出局。只有保障生产企业和配送企业的合理利润，才会增强生产企业和配送企业的积极性，也才能切实保证人民群众用药的可及性和可负担性，否则一味地追求价格低廉，仍会导致药品短缺和配送不及时的现象发生。但是，对于用量大的品种应调研其真实的市场价格，适时降低招标价格以减轻财政负担。

4.2 需加强供应链平台建设

随着信息技术的不断发展，现代配送企业在不断将传统业务与信息技术更深入地结合起来，目前已有大型配送企业将政府的招标平台与配送企业使用的企业资源计划系统（ERP）衔接，实现了订单数据的完整传递，未来配送企业将会把这个供应链平台延伸至广大基层医疗卫生机构，使药品流通数据能在各个环节实现自动传递，这无疑将大大提升配送企业处理订单的效率，减少人工成本，提升配送企业利润。

4.3 优化配送网络、探讨多元化配送方式

基本药物物流配送费用是配送企业最大的成本所在，由于城市以外的基层医疗卫生机构分布广、路途远，一直都是配送商的难题，配送企业应谋求更多元化的配送模式，以降低物流成本。目前较有效的配送方式有以下两种。

4.3.1 县级配送企业转配送模式 城市大型配送企业可以与县级配送企业合作，由县级配送企业进行转配送。以湖北省为例，基本药物由所在县的1～2家药品经营企业（包括省或市药品经营企业的分支机构）负责辖区内的统一配送工作，省、市级药品经营企业不直接负责乡镇及乡镇以下医疗卫生机构基本药物的配送工作，县级配送企业由市级企业招标确定。该模式不仅有利于基层建立统一的基本药物市场秩序，也有利于促进县级药品经营企业优化整合[6]。

4.3.2 积极利用好三方物流 2011年内蒙古自治区邮政投资1.26 亿元开展邮政医药物流项目，2011 年7 月29 日取得了药品经营许可证，并投资1 000 万元新增各种配送车辆50 台，包含专业冷藏车辆10台[7]。中国邮政计划至2017年在全国16个省开展基本药物配送业务，目前已相继在宁夏、甘肃、青海等省开展了该项业务。中国邮政在宁夏已经成为当地的药品配送“龙头”，2011 年，国家人保部、发改委以及医改办的有关领导在宁夏考察时也曾指出，中国邮政具有医药配送的网络优势，应在全国范围内推广[8]。

但是需要关注的是，药品作为一种特殊商品，它的储存、运输都需要符合《药品经营质量管理规范》（GSP）的要求，因此无论是转配送还是三方物流都应对配送企业加强管理以确保药品质量。

4.4 提供有效的监督管理与支持

4.4.1 取消地方保护 在对基层医疗卫生机构进行深入调研时发现，在部分县级地区，政府为了保障本地企业的良性发展，保证当地税收，对基本药物配送企业进行“二次遴选”，使一些配送企业虽在某市中标却仍未得到县级准入，这种地方保护直接影响了市场环境，甚至有些地区达到了垄断配送，此做法虽然保证了当地利益，但削弱了基层医疗卫生机构的选择范围，取得配送权的配送企业因为缺少市场竞争在提高服务方面意识淡薄，并不利于基层医疗卫生机构得到最优的产品保障和服务，也不利于患者能使用到真正质优价廉的药物。因此，政府管理部门应减少地方保护政策，优化市场准入制度。

4.4.2 提高基层医疗卫生机构全科医师能力 对于基层医疗卫生机构，政府相关部门应加强对医师的培训，促使其提高专业水平，能更好地掌握基本药物临床应用指南和处方集，积极主动、规范地使用基本药物，并鼓励医师用药多元化，避免单一产品用量过大，合理提高基本药物的配备率。

4.4.3 财政支持 当前基本药物全面实行了“零差价”销售，基层医疗卫生机构因此减少的收入改由政府补偿。辽宁省基本药物补偿资金渠道及方式主要有三方面：公共卫生服务补助、医疗保障资金补助以及提高基层医疗卫生机构就医和医疗费报销比例。虽然辽宁省在医疗卫生方面的支出近几年在不断提高，但是在实际中，由于各地方的财政状况不同，一些财政基础比较差的地区在补偿上有些滞后，直接导致基层医疗卫生机构资金紧张，从而拖欠配送企业货款，供需关系不能顺利开展，因此一些基层医疗卫生机构在基本药物的执行方面会有偏差，而这些地区的监管部门也因为“财不大气不粗”导致在监管方面底气不足。因此，政府在财政方面的支持能否落实也是基本药物能否顺利开展的重要保障。

[1]国家卫生与计划生育网.2013 中国卫生统计年鉴[EB/OL].（2014-04-26）[2015-02-10].http：//www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[2]史君，杨悦.沈阳市20 家基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度情况的调查分析[J].中国药房，2013，24（36）：3 379.

[3]王怡，吴海彬，党丽娟.广东省基层医疗卫生机构基本药物配备使用情况调研[J].中国药房，2013，24（8）：691.

[4]杨坚，汤少梁.我国基本药物短缺问题刍议[J].湖北中医药大学学报，2013，15（2）：66.

[5]马建春，夏恒，沈勇刚，等.我国部分短缺基本药物生产情况调研[J].中国药房，2013，24（32）：2 977.

[6]库梦林，黄秋生.县级基本药物配送模式探讨[J].中国农村卫生事业管理，2011，31（7）：693.

[7]石向军.我区邮政启动基本药物配送项目[N].内蒙古日报，2011-08-30.

[8]李雨茵.中邮借基药扎根药品配送[N].医药经济报，2012-01-23.