上饶地区真菌性角膜炎的病原学调查分析

徐雅萍 张 敏 陈 欢 董 科

江西省德兴市人民医院五官科，江西德兴 334200

真菌性角膜炎为眼科常见感染性疾病，具有对视力损伤严重、治疗困难等特点，随着抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素的广泛应用，其发病率呈逐年上升趋势[1]。真菌性角膜炎发病与患者职业、地区、气候、植物外伤史密切相关，江西省上饶地区为亚热带地区，具有充足的雨水和光照，以农作物为主，为真菌性角膜炎发病提供了有利条件，发病率较高[2]。为探究上饶地区真菌性角膜炎的病原学特征，笔者选取本地区88例（88 眼）真菌性角膜炎患者进行研究，旨在为临床提供治疗、预防参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008 年1 月～2014 年10 月上饶地区确诊为真菌性角膜炎患者88 例为研究对象，所有患者均为单眼发病。其中左眼48 例，右眼40 例；男60 例，女28 例；年龄21～78 岁，平均（50.2±2.5）岁；病程4 d～2 周；职业：农民74 例，工人10 例，干部2 例，学生1 例，其他1 例；植物外伤史63 例，无植物外伤史25 例。所有患者通过病史、临床症状，结合相关辅助检查均明确诊断为真菌性角膜炎，患者均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 采用1%盐酸奥布卡因滴眼液于患眼滴3 滴，5 min 后在裂隙灯下用开睑器开大眼睑，用消毒针头刮取病灶边缘菌丝苔被。

1.2.2 真菌涂片 取病灶边缘的菌丝苔被均匀涂在已消毒的载玻片上，加1 滴10%KOH 液，盖上盖玻片，显微镜下查找真菌。

1.2.3 真菌培养 取病灶边缘的菌丝苔被，直接接种于沙氏琼脂（SDA）培养基上，置于28℃温箱孵育培养2 周，观察有否真菌生长。

1.2.4 菌种鉴定 对SDA 上生长出真菌种类进行鉴定。根据菌落肉眼和镜下特征做出初步判定，将不同菌种接种于不同培养基上：曲霉菌属接种于Czapek-Pox琼脂培养基，念珠菌属移种吐温80 米粉琼脂培养基，其余接种于马铃薯葡萄糖琼脂培养基。将接种好的培养基置于27℃温箱中培养48～72 h，后每天镜下观察真菌菌丝和分生孢子生长情况，根据菌丝、分生孢子的形态和结构特点，与标准菌珠的形态对照进行菌种鉴定。

2 结果

2.1 两种方法阳性率的检测

真菌涂片镜检检出阳性60 份，阴性28 份，涂片阳性检出率为68.18%。真菌培养阳性72 份，阴性16份，阳性培养率为81.81%。

2.2 培养阳性标本中菌种分属的统计

72 份真菌培养阳性标本中共检出12 属24 种病原菌。其中镰刀菌属比例最高，为44 株，占61.1%，镰刀菌属共有10 种病原菌，其中茄病镰刀菌比例最高，共20 株，占45.5%。其次为曲霉菌属，共11 株，占15.3%，其中黄曲霉比例最高，共6 株，占54.5%。少见有弯孢霉属和其他菌属（表1）。

表1 72 例真菌性角膜炎病原性真菌分离鉴定的结果

3 讨论

真菌性角膜炎发病满、病程长，临床表现缺乏特征，临床中根据病史、症状诊断较为困难，常需实验室辅助诊断[3]。角膜共焦显微镜为新型无创检查仪器，可从细胞水平对活体角膜结构作出即时观测，具有较高检测阳性率[4]。但其不能对组织进行染色，无法鉴别菌种，且价格昂贵，不利于在基层医院中广泛开展。目前临床中应用广泛检测方法为真菌涂片和真菌培养，本次研究88 例患者中真菌涂片阳性率为68.18%，而真菌培养阳性率为81.81%，两者检测结果总一致性为81.67%。两种检测方法均需角膜刮除，在裂隙灯下角膜刮除操作简便、经济快捷，适合广泛开展。通过角膜刮除涂片在显微镜下直接观察菌丝，可快捷、简便作出检测，但其检测阳性率欠佳，且不能鉴别菌属。而真菌培养可弥补上述不足，不仅可提高检测阳性率，还能对菌种进行鉴定，必要时还可行药敏试验，为临床针对性用药提供依据。真菌涂片和真菌培养阳性检出率与临床取材、涂片、培养等操作技术密切相关，取材上应尽量刮取角膜深层上皮和溃疡边缘组织，涂片和培养应严格按照操作流程进行，以提高阳性检出率[5]。

大量研究指出，真菌性角膜炎致病菌多达70 余种，常见致病菌包括镰刀菌属、曲霉菌属、青霉菌属、枝顶孢霉属、念珠菌属和暗色孢科真菌[6-10]。不同真菌菌株在角膜内生长发生和特点不尽相同，主要分为3 种类型[11-13]。①表层型（水平生长）：真菌表现为表层地毯式生长，药物敏感性高，刮片阴性率高；②局灶型（板层生长）：真菌可垂直和斜行生长，病灶较局限，抗真菌药物穿透力较差，治疗较困难；③弥散型（垂直和斜行生长）：此型感染较重，有特异性真菌感染伪足、卫星灶等，抗真菌药物使用通常无效，PK 时应尽可能切除病灶外0.5 mm 范围以上。不同菌株生长方式和生长特点不同，临床可根据菌株不同特点进行分类，并有针对性地进行治疗。研究指出，我国真菌属分别存在地区差异，可能与地理位置、气候、经济水平和生产环境有相关性[14]。谢立信[12]培养并鉴定我国北方674 例真菌性角膜炎的真菌菌属，发现镰刀菌属占77.6%，其中主要菌种有茄病镰刀菌（37.3%），串珠镰刀菌（30.0%）和尖孢镰刀菌（27.9%）；曲霉菌属占10.8%，主要菌种有黄曲霉菌（49.2%）和烟曲霉菌（35.6%）。黎黎等[13]总结北京市眼科研究所2005～2006 年眼部真菌培养结果，其中镰刀菌属为64.55%，曲霉菌属为13.03%。宋书华等[14]发现广东地区培养阳性真菌菌株中，镰孢菌属占34%，主要致病菌株为茄病镰孢菌；曲霉菌属占26%，主要为烟曲霉菌。笔者本次对上饶地区88 例真菌性角膜炎进行患者病原学分析，将真菌培养为阳性的72 份病菌进行鉴别分类，得出菌属种类有多至少依次为镰刀菌属（61.1%）、曲霉菌属（15.3%）、弯孢霉属（11.1%），其中镰刀菌属中占比最高的为茄病镰刀菌和胶孢镰刀菌，分别占总菌株的27.8%和12.5%。曲霉菌属中黄曲霉占比最高，占总菌株的8.3%。弯孢霉属中仅有新月弯孢霉，占总菌株的11.1%。得出上饶地区真菌性角膜炎主要感染病菌为茄病镰刀菌、胶孢镰刀菌、黄曲霉及新月弯孢霉。

综上所述，江西上饶地区真菌性角膜炎感染真菌主要为镰刀菌属、曲霉菌属和弯孢霉属，通过真菌涂片和真菌培养可有效检测和鉴定[15-18]，临床中未明确病菌前可根据研究数据经验性用药治疗，以改善疾病预后。

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