单切口双钢板固定治疗胫腓骨远端骨折的效果观察

黄常盛 吕正涛 熊 伟 王 剑 何 松

江西省上饶市信州区清水医院微创骨科，江西上饶 334000

胫腓骨骨折在全身骨折中发生率最高，约占10%，占四肢骨折的30%～40%，尤以双骨折最多[1]。胫腓骨骨折会使踝关节出现不稳，且易出现肿胀、软组织损伤。作为传统手术术式，切开复位钢板内固定易出现多种并发症，治疗效果不理想，目前该类骨折的治疗已成为棘手骨折治疗之一[2]。特别是双切口切开复位双钢板固定出现的术中缝合困难、术后皮肤张力高，易出现切口皮肤坏死、感染，最后导致钢板外露，甚至出现切口迁延不愈、骨髓炎等严重并发症，不得不提前拆除内固定改外支架固定、皮瓣创面修复治疗，延长了患者住院时间，增加了患者经济负担和多次手术的痛苦。研究单切口双钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折的临床疗效，为胫腓骨远端骨折的早期处理提供一个新的选择。本文回顾性分析我院闭合性胫腓骨远端骨折两种不同术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012 年6 月～2014 年4 月闭合性胫腓骨远端骨折患者64 例，按患者的意愿分为单切口治疗组（观察组），双切口治疗组（对照组）。观察组男26例，女8 例，年龄13～60 岁，平均（43.2±5.1）岁；按AO 分型，A 型16 例，B 型5 例，C 型13 例；受伤原因：摔伤11 例，重物压砸伤6 例，车祸伤7 例，高处坠落伤10例。对照组男22 例，女8 例，年龄15～62 岁，平均（42.9±4.8）岁；按AO 分型，A 型14 例，B 型5 例，C 型11例；受伤原因：摔伤12 例，重物压砸伤4 例，车祸伤6 例，高处坠落伤8 例。所有患者完善检查，经医院伦理委员会通过，患者签署知情同意书，排除手术禁忌后均在7～12 d 内手术，A 型及大部分B 型术前行石膏托外固定，少部分B 型及C 型术前行跟骨牵引术，所有患者脱水消肿，抬高患肢，并内服桃红四物汤。两组患者在性别、年龄、骨折原因、骨折类型等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组30 例采用双切口双钢板固定治疗。手术按传统双切口入路分别固定胫腓骨，内外侧双切口之间的距离需≥7 cm[3]。胫骨显露：在小腿前面平行于胫骨前缘，并在其外侧1 cm 处作一个纵行切口，切开皮肤、皮下筋膜，将胫前肌向外侧牵开，给予骨折复位钢板固定。腓骨显露：在小腿外侧沿腓骨轴线作一个纵行切口，切开皮肤、皮下筋膜，从腓骨肌与趾伸肌之间的软组织平面入路，给予骨折复位钢板固定。观察组34 例采用单切口双钢板固定治疗，单切口起自患者小腿前外侧处外踝前上方1～2 cm 位置，沿胫腓骨间趾长伸肌腱投影作一个切口，往上延伸10～15 cm，经趾长伸肌、胫骨前肌间显露患者胫骨远端外侧面，即向两侧牵开患者的趾长伸肌、胫骨前肌，注意勿损伤患者的胫前动静脉、腓深神经，依照AO 技术相关原则，微创分离骨折处骨膜局部，首先在直视下复位胫骨骨折，B、C 型骨折者应尽可能保留骨块与软组织连续性，结合克氏针临时固定，恢复关节面的平整，以利于达到解剖复位。再采用经皮钢板技术将钢板置入胫骨前外侧，A 型及大部分B 型用解剖型普通钛质钢板固定，少部分B 型及C 型用解剖钛质锁定钢板固定。通过患者腓骨肌、趾长伸肌间的软组织平面显露其腓骨，即向中间牵开患者的趾长伸肌，往侧方牵开患者腓骨肌以显露患者腓骨远端1/3，依据常规固定腓骨骨折钢板，注意对腓浅神经背侧皮支牵开及保护，对出现变异影响腓骨钢板植入的，选择此入路复位外侧经皮插板固定腓骨，以免损伤腓浅神经。对Pilon 骨折，单切口远端需指向第4 跖骨基底延长，并切开伸肌支持带，以便显露胫骨远端内侧部分。

术后常规预防应用抗生素48～72 h，常规石膏托固定1 周，抬高患者患肢，并行小腿肌群、股四头肌、踝关节和趾间关节相关功能锻炼。所有病例随访8～24 个月，平均（14.2±2.5）个月。

1.3 观察指标

手术指标：平均手术时间、术中出血量、住院天数、骨折愈合时间。

术后基本情况：术后切口延迟愈合、皮肤坏死、是否合并感染、非计划再次手术。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

观察组平均手术时间、术中出血量和骨折愈合时间与对照组比较，差异无统计学意义（t=1.805，P>0.05；t=0.490，P>0.05；t=0.974，P>0.05）；观察组平均住院天数显著短于对照组（t=3.755，P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

2.2 两组患者术后基本情况的比较

观察组术后切口延迟愈合、皮肤坏死、合并感染和非计划再次手术例数均显著少于对照组（χ2=6.673，P<0.01；χ2=4.338，P<0.05；χ2=4.051，P<0.05；χ2=5.334，P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后基本情况的比较[n（%）]

3 讨论

胫骨远端骨折通常是高能量损伤所致。此部位软组织覆盖较少，无法提供良好血运，常造成软组织出现严重损伤，且会伴腓骨远端骨折，影响患者踝关节稳定程度，临床治疗仍存在困难[4-6]。双切口切开复位双钢板固定传统术易出现术中缝合困难、术后皮肤张力高，切口皮肤坏死、感染，最后导致钢板外露，甚至出现切口迁延不愈、骨髓炎等严重并发症，不得不提前拆除内固定改外支架固定、皮瓣创面修复治疗，延长患者住院时间，增加患者经济负担和多次手术痛苦[7-9]。大部分研究通过改进器械来降低对患者软组织及血液循环供应情况的破坏程度，对通过手术入路方式来达到此目的相关探讨较少。在传统矫形外科学中，关于选择胫腓骨远端骨折手术入路方法的论述方面，均是双切口技术，即腓骨远端侧方入路、胫骨远端内侧入路[10]。禹宝庆等[11]研究表示，小腿远端前外侧单切口方法能完全、安全地显露患者胫腓骨远端，可降低对患者软组织、血循环的破坏程度，且可防止双切口相关的并发症。单切口双钢板固定治疗胫腓骨远端骨折，是在原双切口基础上改良的单切口手术，充分保护皮肤软组织及骨折端周围的血运，减少手术创伤，降低手术并发症的发生率。

胫腓骨远端骨折手术治疗，应注意皮肤手术切口定位、手术入路选择和复位固定技巧。手术皮肤切口定位：起自患者小腿前外侧处外踝前上方1～2 cm 部位，沿胫腓骨间趾长伸肌腱投影作一我还切口，往上延伸10～15 cm。对Pilon 骨折，单切口远端需指向第4跖骨基底延长，并切开伸肌支持带，以便显露胫骨远端内侧部分。手术入路：胫骨远端外侧面经趾长伸肌和胫骨前肌之间显露，注意保护胫前动脉和腓深神经；胫骨远端内侧面的显露，需在切口远端指向第4跖骨基底延长的基础上切开伸肌支持带，将胫骨前肌腱向外侧牵开；腓骨经腓骨肌和趾长伸肌之间的软组织平面显露。禹宝庆等[12]认为，单切口、双钢板内固定治疗胫腓骨远端Pilon 骨折是一种值得推广的手术方式。复位固定技巧：①将骨折部位的骨膜局部微创分离，先于直视下将胫骨骨折复位，对B、C 型骨折尽量保留骨块与软组织连续性，结合克氏针临时固定，恢复关节面的平整，以利于达到解剖复位。再采用经皮钢板技术将钢板置入胫骨前外侧，A 型及大部分B型应用解剖型普通钛质钢板固定，少部分B 型及C 型用解剖钛质锁定钢板固定。②对累及后踝骨折有手术指征的，可采取经皮克氏针撬拨复位小中空拉力螺钉固定。对内踝骨折钢板固定不到位的，可经皮撬拨克氏针固定，针尾留于皮外，6～12 周后拔除。对胫骨远端内侧严重粉碎，可辅助小T 型钢板或1/3 管状钢板塑性后支持固定，对胫骨远端复位后出现严重骨缺损的，给予植骨。

胫腓骨远端骨折在全身骨折中占有较大比例，治疗方法较多。术后出现切口延迟愈合、皮肤坏死感染等并发症概率较高。本研究采用的单切口位于胫腓骨之间，能较好地暴露两个部位的骨折，分别进行内固定，可明显避免两个切口存在的问题。一项关于单一切口内固定治疗胫腓骨远端骨折的解剖和临床研究证实了此方法的有效性和安全性[13]。赵勇等[14-15]在胫腓骨骨折治疗中采用单一切口，均取得满意疗效，术后并发症少。临床采用单切口双钢板固定治疗胫腓骨远端骨折并发症发生率较低，值得临床推广应用。

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