部分肝胆胰十二指肠联合切除治疗肝门部胆管癌

韩殿冰，邵光明　(汝州市第四人民医院肝胆外科，河南 汝州 467500)

部分肝胆胰十二指肠联合切除治疗肝门部胆管癌

韩殿冰，邵光明(汝州市第四人民医院肝胆外科，河南 汝州 467500)

[关键词]肝胆；胰十二指肠；切除；胆管癌

肝门部胆管癌又称高位胆管癌，是指位于肝总管、汇合部胆管、左右肝管的一级分支以及尾状叶肝管开口的胆管癌。由于肿瘤的位置高，肝门部胆管癌的手术难度较大，若再并发了腹膜后淋巴结的广泛转移，临床上常常会放弃手术治疗。我科近期通过肝胆胰十二指肠联合切除为1例肝门部胆管癌并胰后肝总淋巴结转移患者成功实施了手术治疗，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

患者，女，65岁，以上腹部不适半月并皮肤巩膜黄染3 d入院。上腹部饱胀感，进食量少，尿黄，大便偶有陶土色。皮肤、巩膜黄染，腹平软，未触及肿块，无压痛、反跳痛，肝区叩痛，肝脾肋下未触及。总胆红素116.5 μmol/L，直接胆红素80.5 μmol/L。彩超提示肝门部胆管占位，肝内胆管扩张。CT提示肝门部胆管占位并腹膜后淋巴结肿大。磁共振显示肝门部胆管占位(Bismuth分型Ⅱ型)并腹膜后淋巴结肿大。入院后初步诊断：肝门部胆管癌并腹膜后淋巴结转移。

入院后第5天在插管全麻下行剖腹探查术。术中探查肿瘤位于胆总管全段向上直至左右肝管汇合部，胰上、胰后及肝总动脉周围淋巴结肿大质硬，难以从胰腺分离，术中快速病理证实胆管腺癌，遂决定行肝胆胰十二指肠联合切除手术，切除范围为肝方叶、尾状叶、肝门部胆管、肝外胆管、胰头、十二指肠(图1a)。常规清扫肝十二指肠韧带、肝总动脉、脂肪组织等区域淋巴结外，由于我们加做了胰十二指肠切除手术，故也同时清扫了胰腺后方、肠系膜上动脉旁、腹主动脉旁的淋巴组织。需要说明的是，胰十二指肠切除手术是在肠系膜上静脉前面横断胰头，切除胰头及全部的十二指肠，肝叶切除范围是肝方叶一部及尾状叶全部，切除全部肝外胆管及胃大部。最后Child法重建胰肠、双胆肠(图1b)及胃肠吻合。

a：切除过程，肝叶及胰十二指肠切除后暴露左右肝管；b：重建过程，左右肝管分别与空肠吻合

图1联合肝胆胰十二指肠切除及重建过程

2结果

术后经抗炎、补液、营养、纠酸、止血等治疗，术后1周复查，皮肤巩膜黄染减退，总胆红素降至61.2 μmol/L，直接胆红素降至46.8 μmol/L。术后病理：胆管中分化腺癌侵及管壁全层并胰后肝总淋巴结转移。术后15 d，无明显不适，胆红素已降至正常水平，顺利出院。

3讨论

手术切除是治疗肝门部胆管癌的最有效的方法[1]，近年来随着外科技术的发展，肝门部胆管癌手术切除率可达64%[2]。对于晚期的肝门部胆管癌，学者们普遍认为只要患者身体条件允许，建议扩大肝门部胆管癌的手术切除范围[3-4]。术中我们将肝方叶切除，目的是使肝门部胆管肿瘤切除更彻底，确保胆管的切缘阴性，同时也有利于充分暴露左右肝管。尾状叶胆管汇入左右肝管汇合部，故肝门部胆管癌常侵犯尾状叶胆管，术中我们将尾状叶切除就是为了切除被肿瘤侵犯的尾状叶胆管[5]。由于转移的淋巴结侵犯了胰头部，难以从胰腺上剥离，因此在该手术过程中我们加做了胰十二指肠切除，同时切除了侵犯胰头的淋巴结。一般肝门部胆管癌手术中淋巴结的清扫只清扫了肝十二指肠韧带、肝总动脉、脂肪组织等区域淋巴结，其他部位的淋巴结由于清扫难道较大往往放弃清扫。但由于胆管癌可发生跳跃性的淋巴转移，其他部位也需要清扫[6]。对于该患者我们加做了胰十二指肠切除手术，故胰腺后方、肠系膜上动脉旁、腹主动脉旁的淋巴清扫就更为彻底。此手术的成功实施为今后肝门部胆管癌并腹膜后淋巴结转移的患者提供了根治切除的机会。

[参考文献]

[1] 黄龙,黄强,刘臣海.肝切除对肝门部胆管癌根治性的Meta分析[J].中华普通外科杂志,2012,27(10):850-851.

[2] 马腾飞，孟镔，卢海,等.肝门部胆管癌的诊治进展[J].局解手术学杂志,2008,17(4)：269-270.

[3] 骆聪,李佳佳,余松.晚期肝门部胆管癌根治术研究[J].中外医疗,2014,33(9): 71-72.

[4] 王立群，刘刚.肝外胆管癌48例的病理与诊治分析[J].局解手术学杂志，2009,18(2):105.

[5] 张子龙,刘胜利.联合尾状叶切除治疗肝门部胆管癌的进展[J].现代医学,2013,41(11): 871-874.

[6] 叶航羊,李大江,何宇，等.207例肝门部胆管癌外科手术的疗效分析[J].中华消化外科杂志，2013，12(9)：692-697.

(编辑：魏源)

[中图分类号]R735.8

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)06-0700-01

[收稿日期]2015-04-28[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.11E014046