我国医疗保险谈判机制文献研究现状

马含情　夏苏建　郑庆偲　李鹤

暨南大学医学院医学统计学教研室，广州，510632



我国医疗保险谈判机制文献研究现状

马含情夏苏建郑庆偲李鹤

暨南大学医学院医学统计学教研室，广州，510632

摘要目的：总结当前我国医疗保险谈判机制研究的内容与重点，系统地描述我国医疗保险谈判机制的研究现状。方法：采用文献分析法，以“医疗保险谈判”和“医保谈判”作为检索词，从中国知网、万方数据库和维普数据库三大文献检索库中检索2009年1月-2013年12月期间关于我国医疗保险谈判机制的文献，采用定性与定量研究相结合的方法分析我国医疗保险谈判机制的研究现状。结果：共检索到56篇文献，其中学术论文30篇，专题报道21篇，研究生学位论文4篇，博士学位论文1篇。关于医疗保险谈判机制的文献研究数量逐渐增多，内容逐渐丰富。结论：由于医疗保险谈判机制研究的时间短，文献少，研究方法单一，定性论述研究深度不够，理论运用不够全面，研究领域和内容有待拓展，医疗保险谈判体系构建有待进一步完善。

关键词医疗机构；医疗保险；谈判机制

2009年4月6日，中共中央国务院发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“新医改方案”)提出：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。之后，我国的很多地区开始构建适合当地的医疗保险谈判机制。我国虽然提出建立医疗保险谈判机制的时间还很短，但有关这方面的研究却不断涌现。本文通过总结学者们的研究重点来描述医疗保险谈判机制的研究现状，以加深对医疗保险谈判机制的认识，推进医疗保险谈判机制的进一步发展。

对于我国医疗保险谈判机制构建的现状，从相关领域的学者潘利、潘丽、周尚成、胡大洋的观点，看来，我国医疗保险谈判机制总体上处于发展初期阶段，对于谈判中存在问题的解决方法大多停留在理论研究的层面，还没有形成常态化的管理机制，因此，亟待出台国家层面的指导性意见，从而探索出适合各地的基于谈判机制的支付方式,来控制医疗费用的不合理增长[1-4]。

1 资料来源与方法

本文以中国知网、万方数据库和维普数据库作为文献检索库，检索时间段为2009年1月-2013年12月，以“医疗保险谈判”和“医保谈判”作为检索词，匹配方式为精确匹配，共检索到56篇文献，其中学术论文30篇，专题报道21篇，硕士学位论文4篇，博士学位论文1篇。

2 结果

2.1 文献发表时间分布

从文献的发表时间方面来看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。

关于医疗保险谈判机制的文献研究，总体上呈上升趋势。2009年的4篇文献全部为专题报道。2010年，相关领域的学者王琬、张晓和李秀君等开始关注医疗保险谈判机制这一新生事物，并相继发表了一系列相关文章[5-7]。2011年，关于医疗保险谈判机制的文献显著增多，研究内容也逐渐丰富，涉及医疗保险支付方式、博弈视角下的谈判模型以及谈判机制的理论与实践等内容。2012年，研究内容更加丰富，较之前增加了国外先进经验以及镇江和成都模式分析等多个方面的研究。

2.2 文章所提观点的论述方法情况

根据文章所提观点的论述方法，可将文献分为定性论述、定性中引用少量数字、定性定量结合论述(定量数据没有经过规范统计处理)、定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)四种[8]。其中，定性论述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量数字的有9篇(16.07%)；定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)的有11篇(19.64%)，见表1；纳入分析的4篇研究生学位论文和1篇博士学位论文全部都为定性定量结合论述(定量数据经过规范的统计处理)。

表1 2009-2013年医疗保险谈判机制研究文献论述方法情况

2.3 研究者所属单位情况

从研究者所属单位情况来看，研究者来源广泛，涉及到政府部门(如人力资源与社会保障部门、卫生行政部门、医疗保险管理部门等)、高校、药企、媒体和医院等。来自高校的最多，有26篇(46.43%)；其次为来自各级政府部门的文献有21篇(37.50%)；来自政府部门与高校和社会合作的有6篇(10.71%)；来自药企、媒体和医院的最少，有3篇(5.36%)，见表2。由此可看出政府部门对于医疗保险谈判机制研究非常重视，社会各界也关注到医疗保险谈判机制。

表2 2009-2013年医疗保险谈判机制研究文献研究者所属单位情况

2.4 研究内容情况

从研究的内容来看，目前关于医疗保险谈判机制的研究内容主要包含以下7个方面。

第一，医疗保险谈判机制的内涵、发展及应用。到目前为止，对于医疗保险谈判机制尚无明确的定义。我国的一些专家学者，如牡丹江市医疗保险局的潘利、中国人民大学的王琬、江苏省医疗保险基金管理中心的胡大洋等给出了不同的定义，从所给出的定义可以看出，对于医疗保险谈判的定义主要着重于谈判的主体、谈判的内容和谈判的方法等方面[1、5、9]。

第二，医疗保险谈判的模式。目前我国的多个地区已经着手建立适合当地的医疗保险谈判机制，例如成都、镇江、淮安、靖江、牡丹江、上海、鄂州等。其中比较有代表性的是成都、镇江和淮安的医疗保险谈判模式。

第三，医疗保险谈判机制的基本框架。对于基本框架所包含的内容到现在为止还没有一个确切的概念，我国很多学者都给出了自己的看法：中国人民大学的王琬认为医疗保险谈判机制的基本框架包括谈判主体、谈判程序、谈判规则和谈判内容四个方面[10]。潍坊医学院的邢杰等认为基本框架主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容、谈判原则和谈判结果五个方面[11]。人力资源和社会保障部社会保障研究所的王宗凡认为基本框架包括谈判主体的定位和谈判层次、谈判原则、谈判内容、谈判规则和程序、谈判结果的应用以及谈判的争议处理共六个方面[12]。以上观点几乎涵盖了关于医疗保险谈判基本框架的所有内容。

第四，医疗保险费用的支付方式。医疗保险费用的支付方式分为预付制和后付制两类。预付制主要有总额预付制、按人头付费、按病种付费和按诊断分类定额预付制(DRGs)，后付制主要有按服务项目付费和按服务单元付费。

第五，医疗保险中的道德风险。预付制能够有效的抑制医疗服务中供方的诱导行为,防范医疗过程中道德风险的发生，控制医疗费用。后付制容易滋生医疗供方的诱导需求和过度医疗的道德风险。我国多数地区采用以总额预算为基础,其他支付方式为辅的支付方式[2]。

第六，医疗保险谈判的个案分析。部分学者对成都等地的医疗保险谈判模式进行了个案分析，总结了这些地区在实践中存在的问题及其成功的经验[13-14]。其中比较有代表性的是对成都模式的研究，张延平总结出医疗保险谈判机制的构建规律，并提出了一套符合实际的医疗保险谈判机制的发展模式[14]。除此之外，还有学者对成都模式的个案进行分析。

第七，国外医疗保险谈判机制的经验借鉴。主要包括德国、美国等国家的相关经验。

3 讨论

关于医疗保险谈判机制的研究时间较短，文献的数量较少，研究的方法较单一，理论运用还不够全面。

在过去的5年里发表的56篇文章中，大多数只是对医疗保险谈判机制的内涵、发展和应用进行了研究，对谈判主体间关系的研究仅仅是停留在理论层面，对谈判方式、谈判内容、谈判机制的制约因素及政策建议等方面所做的研究仅仅是停留在表面，有待进一步阐述。对我国医疗保险谈判机制研究的主要方法为定性研究，而定量研究、实证研究、则相对较少。文章的描述方法也不够规范，有待进一步完善。虽然研究者来源广泛，但是专业研究学者较少，相关专业知识储备不够丰富，导致文章理论深度不够，大部分文献仅停留在对医疗保险谈判机制的概述层面上。大多数研究只运用了管理学的知识，有关的卫生经济学、计量经济学、谈判学、医疗保险学、卫生统计学、行政学等学科的方法理论运用得较少。然而，这些学科的综合运用在医疗保险谈判机制研究中起着至关重要的作用，只有熟练掌握并运用这些学科的知识才能构建一套合理高效的医疗保险谈判机制。研究的内容应进一步拓展，例如谈判技巧，对医疗保险谈判专业人才的培养，管理学和谈判学等多门学科知识在谈判机制中的运用等。

通过对过去5年医疗保险谈判机制的研究特点进行分析，可以大致推测出医疗保险谈判机制研究在未来几年将呈现出如下趋势。

3.1 研究领域进一步扩展，理论水平进一步提高

随着医疗保险谈判机制在我国各地的实践，医疗保险谈判机制的构建框架将逐渐趋于成熟和完善，相关领域的研究将会大大增加，来自不同领域的研究人才会逐步增多，研究内容会更加丰富，研究方法会更加多样，研究的水平与质量也会有大幅度的提升。将医疗保险谈判机制进行理论与实践的结合将会是以后的研究重点。理论与实践相结合，从实践中来到实践中去，理论研究逐步趋向于成熟和完善，从而更好地指导医疗保险谈判机制在我国各地的实践。

3.2 相关学科进一步整合，研究方法进一步规范

目前，医疗保险谈判机制的研究所涉及的学科之间的整合度很低，唯有熟练掌握并综合运用这些学科的知识才能构建一套高效合理的医疗保险谈判机制。在未来的几年中，卫生经济学、计量经济学、谈判学、医疗保险学、卫生统计学、行政学、管理学等学科在医疗保险谈判机制的研究及其实践中的整合程度会进一步提升，由单一趋向综合，从而构建出一套合理高效的医疗保险谈判机制。研究方法将由以规范研究为主逐渐过渡到以实证研究为主，由定性研究为主过渡到定量研究为主，更加科学合理。将理论与实践相结合，使医疗保险谈判机制发挥出更加有效的作用。

参考文献

[1]潘利.巩固谈判成果形成常态化管理机制[J].中国医疗保险,2012(10):45-47.

[2]潘丽,王标,叶光明,等.基于谈判机制的医疗保险支付方式研究进展[J]. 解放军医院管理杂志,2012，19(10):974-976.

[3]周尚成,杨琴,宁君云.医疗保险谈判机制构建的SWOT分析[J].医学与哲学：人文社会医学版,2011(12):43-45.

[4]胡大洋.初显威力的谈判机制[J].中国医疗保险,2012(1):25-28.

[5]王琬.医疗保险谈判机制探析[J].保险研究,2010(1):99-103.

[6]张晓,胡汉辉,刘蓉，等.谈判机制的建立与实践路径[J].中国医疗保险,2010(8):19-21.

[7]李秀君.浅议医疗保险经办机构对医保谈判机制的粗浅认识[J].科技咨询,2010(36):233.

[8]周尚成.我国社会医疗保险谈判机制研究[D].武汉:华中科技大学,2011.

[9]胡大洋.关于建立医疗保险谈判机制的几点思考[J].中国医疗保险,2009(12):19-22.

[10]王琬.试论医疗保险,谈判机制的建立[J].中国卫生事业管理,2010(6):380-382.

[11]邢杰,郭继志,刘同芗,等.科学构建医疗保险谈判机制[J].中国保险,2012(11):13-15.

[12]王宗凡.医保谈判机制基本框架构建——医疗保险谈判机制探析之三[J].中国社会保障,2011(6):76-77.

[13]苏伟.成都市医疗保险谈判绩效分析[J].中国医疗保险,2012(10):27-29.

[14]张延平.借助市场机制作用 发挥“集团购买”优势——成都市推进医疗保险谈判的实践与思考[J].四川劳动保障,2012(4):12-13.

Literature Research on Medical Insurance Negotiation Mechanism in China

Ma Hanqing et al

DepartmentofMedicalStatistics,SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou510632

AbstractObjective: This paper described the research status of health insurance negotiation mechanism by analyzing the content and key points of health insurance negotiation mechanism in china. Methods: The research adopted document analysis method. The search words are "health insurance negotiation" and "negotiation". From CNKI, Wanfang data and VIP database which are about China's health insurance negotiation mechanism search documents from January 2009 to December 2013. And then describes the research status of health insurance negotiation mechanism by the Qualitative and quantitative research methods. Results: There are 56 essays in totally including 30 academic papers, 21 special reports, 4 dissertation of master degree and1 dissertation of PhD. Conclusion: The time about researching on medical insurance negotiation mechanism is short, documents are less, research methods are single, the depth is not enough, the theory is not comprehensive enough, the research areas and contents need to be expanded, what's more the construction of health insurance negotiation system should be further improved.

Key WordsMedical Institution; Medical Insurance;Negotiation Mechanism

(收稿日期2014-09-01;编辑冯达)

通讯作者：夏苏建，xiasujian@126.com。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.009