夫精人工授精妊娠率的影响因素分析

张扬 王磊

夫精人工授精妊娠率的影响因素分析

张扬 王磊

目的探讨影响宫腔内人工授精(IUI)妊娠率的相关因素。方法对接受夫精人工授精(AIH)助孕治疗的1024对夫妇(1195个IUI周期)的临床病历资料进行回顾性分析, 分析女方年龄、不孕年限、不孕原因、血清基础卵泡刺激素(FSH)值、是否促排卵治疗与AIH临床妊娠率间的关系。结果男性因素的妊娠率最高, 中重度(Ⅲ～Ⅳ期)子宫内膜异位症妊娠率最低(16.5％ VS6.5％, P＜0.05)；女方年龄＞40岁妊娠率明显下降；不孕年限4年以上, 妊娠率明显下降(8.9％, P＜0.05)。基础血清FSH≥9 IU/L妊娠率低于FSH＜9 IU/L(8.6％ VS15.3％, P＜0.05)；促排卵周期妊娠率高于自然周期(P＜0.05), 各促排卵方案间妊娠率比较差异无统计学意义；募集1个卵泡周期妊娠率低于募集2个及以上卵泡(8.4％ VS15.8％, P＜0.05)；行AIH4个周期以上, 妊娠率显著下降(P＜0.05)。结论男性因素不孕、不孕年限＜4年、基础FSH＜9 IU/L, 女方年龄40岁以下IUI的成功率较高；适当促排卵治疗, 能增加IUI妊娠几率；IUI治疗3～4个周期未妊娠, 应考虑选择更复杂的助孕方法；中重度子宫内膜异位症术后不孕患者, 应尽早进行体外受精(IVF)助孕。

人工授精；不孕因素；妊娠因素

夫精人工授精(AIH)是一种操作简便、费用低且并发症少的助孕技术, 广泛应用于不育症的治疗中, 不同中心文献报道妊娠率波动很大, 周期妊娠率波动于8％～22％[1]。AIH妊娠结局的主要影响因素及提高AIH妊娠率的方法是生殖领域中尚待解决的问题之一。本研究将本中心2013年共1195个IUI周期的AIH妊娠情况及影响因素回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本中心2013年1～12月1024对夫妇共1195个IUI周期。年龄22～45岁, 平均年龄(31.76±2.83)岁, 不孕年限1～13年, 平均不孕年限3.04年。其中284个自然周期,911个促排卵周期。纳入标准：不孕原因包括排卵障碍、宫颈因素、原因不明、子宫内膜异位症、男性因素(包括轻度少精、弱精、精液液化不良、性功能障碍)等。所有患者均按常规术前检查。女方均经子宫输卵管碘油造影显示至少一侧输卵管通畅, 且在输卵管通畅侧有优势卵泡, 并排除生殖道畸形。所有患者均符合人工授精适应证。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 ①自然周期：月经周期第8～10天开始,采用B超监测卵泡的发育及子宫内膜的同步增长情况, 若卵泡直径达18～20 mm, 尿黄体生成素(LH)阳性者, 立即注射人绒膜促性腺激素(HCG)10 000 U, 次日行IUI；若尿LH阴性者, 当天晚上10:00注射HCG10 000 U,36 h后行IUI。②促排卵周期：于月经周期第3～5天开始, 予以克罗米芬(CC)50～100 mg或来曲唑2.5～5.0 mg, 共5 d, 必要时, 加用绝经期促性腺激素(HMG), 阴道B超监测卵泡以及子宫内膜厚度。当优势卵泡不超过3个, 直径18～20 mm时, 肌内注射HCG10 000 U,24～36 h后行IUI。若优势卵泡>3个, 为避免多胎妊娠的发生,需取消周期。

1.2.2 黄体支持 IUI后第2天, B超监测若已排卵, 均给予黄体酮胶丸200 mg/d口服, 共12 d。

1.2.3 精液处理 精液采用密度梯度离心法处理。

1.2.4 宫腔内人工授精方法 患者取截石位, 使用生理盐水棉球擦净宫颈, 用一次性注射器将经过处理的精子混悬液0.5～1.0 ml经人工授精管缓慢注入宫腔, 术后患者平卧20 min。

1.2.5 妊娠诊断 B超确定排卵后第14天检测血β-HCG水平上升, 为生化妊娠。IUI后35 d行超声检查, 若提示有孕囊和原始心管搏动, 则确诊为临床妊娠。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(％)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

一般资料：2013年1～12月1195个IUI周期进行研究,对应1024对夫妻, 平均不孕年限3.04年(1～13年)。其中159例妊娠, 周期妊娠率13.31％, 相对每对夫妻妊娠率15.5％。

2.1 不同病因组比较 不孕因素组妊娠率分别为：排卵障碍15.8％, 不明原因10.6％, 宫颈因素12.5％, 子宫内膜异位症Ⅰ～Ⅱ8.6％, Ⅲ～Ⅳ期6.5％, 男性因素16.5％。男性因素有最高的每周期妊娠率16.5％, 最低的妊娠率是中重度子宫内膜异位症6.5％(P＜0.05)。

2.2 女方年龄因素比较 每个年龄组的每周期妊娠率为：30岁以下14.6％,30～35岁13.8％,35～40岁12.6％。40岁以上的女性进行了34个周期, 只有1例妊娠, 妊娠率为2.9％ (P＜0.05)。

2.3 不孕年限比较 妊娠率随不孕年限增加有降低趋势：1年14.6％、2年16.3％、3年12.0％、4年及以上8.9％。不孕4年及以上患者的妊娠率明显低于不孕4年以下(P＜0.05)。

2.4 基础FSH比较 月经第3天的FSH和妊娠可能性有明显的关系, 基础FSH≥9 IU/L的IUI周期妊娠率明显降低(15.3％ VS8.6％, P＜0.05)。

2.5 周期数的比较 在IUI周期数方面, 每对夫妻平均做2.4个周期(n=1～6),92.3％的病例做了1～4个周期。1～4个周期的妊娠率都较高, 分别为14.4％、15.3％、12.1％、11.9％,4个周期之后妊娠率显著下降, 只有5.4％(P＜0.01)。

2.6 募集卵泡数对妊娠率的影响 募集的卵泡数是一个显著因素。在超促排卵(COH)联合IUI 病例中, 募集1个卵泡和至少2个卵泡的妊娠率分别为(8.4％ VS15.8％, P＜0.05)。

2.7 促排卵方案对妊娠率的影响 促排卵周期妊娠率明显高于自然周期妊娠率(P＜0.05)。各促排卵方案之间妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 促排卵方案对妊娠率的影响(n, ％)

3 讨论

AIH是操作简便、费用低且并发症少的助孕技术, 但妊娠率却仅徘徊在8％～22％之间, 这与AIH妊娠率受多因素影响有关。本研究回顾性分析了本中心2013年人工授精1195个IUI周期, 评估预测AIH妊娠几率的几个重要因素。

AIH的适应证主要包括：男方因素不孕(包括轻度少精、弱精、精液液化不良、性功能障碍)、宫颈因素不孕以及不明原因不孕、子宫内膜异位症等。从本文对不同病因组妊娠率的分析中可以看出, 男性因素不孕应优先考虑 AIH治疗。另外, 排卵障碍患者的周期妊娠率较高, 证实病因学与IUI结局的显著关系。促排卵治疗纠正了排卵, 因此有较高的IUI妊娠率。

在各不孕因素中子宫内膜异位症妊娠率较低, 其中中重度子宫内膜异位症的妊娠率最低(6.5％)。一项挪威的前瞻性研究显示：对于Ⅰ、Ⅱ期没有粘连的子宫内膜异位症患者, IUI因其较简便, 也是一个较好的选择, 但由于行IVF每个周期能提高10％的成功率, 他们认为, IVF应作为子宫内膜异位症术后不育的首选[2]。本研究认为, 中重度子宫内膜异位症不孕症行IUI妊娠率低, 术后复发率高, 应尽早行体外授精助孕。

本研究中11.8％(141/1195)的患者不能确定不孕的原因,这些患者的妊娠率为10.6％。 Hughes[3]对于这些患者用促性腺激素促排卵后IUI妊娠率达到15％。他强烈建议如果患者年龄和不孕年限合适, IUI是这种患者的一线治疗方案。

很多文献已经报导妊娠率与不孕时间有关。Nuojua-Huttunen等[4]报道不孕年限＞6年和＜6年的妊娠率差异有统计学意义(14.2％ VS6.1％)。作者发现不孕时间4年及以上IUI妊娠率明显降低, 应该使用其他更复杂的助孕方法。

月经第3天的FSH是主要评价卵巢储备功能的方法。本研究发现FSH水平的差异使妊娠率有明显差异。FSH水平≥9 IU/L明显降低妊娠率。高FSH卵巢储备功能不良, 影响卵子质量, 治疗预后不良。

本研究中, 每对夫妇IUI平均周期数为2.4个。超过90％妊娠发生于最初的4个周期, 第4个周期后妊娠率明显下降(P＜0.05)。Plosker 等[5]建议3个周期IUI失败应考虑IVF, Nuojua-Huttunen 等[4]发现第1个周期的妊娠率最高,97％的妊娠发生在4个周期内, 临床妊娠率明显高于第4个或以上的周期组, 也就是说增加IUI的治疗周期数并不能相应地增加其妊娠率。由于患者可能合并其他与不孕相关的病因, 因此建议在4个IUI周期失败的情况下, 最好考虑采取其他相关的助孕方法。

治疗方案与IUI治疗成功率的关系, 各研究报道并不一致[6-8]。可能与不同文献所纳入患者群体及统计方法不同有关。本研究结果显示促排卵周期比自然周期妊娠率高, 获2个卵泡及以上比获1个卵泡妊娠率高。适当促排卵治疗, 能增加IUI妊娠几率。但不同促排卵治疗方案周期妊娠率差异无统计学意义(P＞0.05)。

男性因素不孕、不孕年限＜4年、基础FSH＜9 IU/ml, 女方年龄40岁以下IUI的成功率较高；适当促排卵治疗, 能增加IUI妊娠几率；IUI治疗3～4个周期未妊娠, 应考虑选择更复杂的助孕方法；中重度子宫内膜异位症术后不孕患者, 应尽早进行IVF助孕。

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[4]Nuojua-Huttunen S, Tomas C, Bloigu R, et al. Intrauterine insemination treatment in subfertility: an analysis of factors affecting outcome. Hum Reprod,1999,14(3):698-703.

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