肝硬化背景下不典型增生结节的CT误诊漏诊分析

邢卫红，冯爱东，李若旭，利　娜，牛敬莲，崔书彦(.河北省石家庄市第五医院放射科,河北 石家庄 0500；.河北省石家庄市第五医院肝病科，河北 石家庄 0500；.河北省石家庄市中医院放射科,河北 石家庄 050000)



·论著·

肝硬化背景下不典型增生结节的CT误诊漏诊分析

邢卫红1，冯爱东2，李若旭1，利娜3，牛敬莲1，崔书彦1(1.河北省石家庄市第五医院放射科,河北 石家庄 050021；2.河北省石家庄市第五医院肝病科，河北 石家庄 050021；3.河北省石家庄市中医院放射科,河北 石家庄 050000)

[摘要]目的分析肝硬化背景下不典型增生结节的误诊漏诊原因，提高对肝脏癌前病变的认识水平。方法通过对21例病理诊断为肝硬化不典型增生结节患者的CT图像进行回顾性分析，探讨误诊漏诊原因。结果检查方法单一误诊漏诊1例；患者个体差异及配合不佳误诊漏诊3例；扫描及成像技术因素误诊漏诊2例；读片失误漏诊11例；缺乏典型强化特征误诊4例。结论对于肝硬化患者，欲排除肝脏占位性病变，应行2种及以上影像检查手段，其中增强扫描动脉期适宜选择腹主动脉达峰检测触发扫描，对肝硬化背景CT图像选择适当窄窗宽、薄层重建图像、多期相连续对比观察是避免误诊漏诊的关键。

[关键词]肝硬化;体层摄影术;误诊

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.025

肝硬化不典型增生结节的影像诊断国内外文献报道较多，但因其发生在肝硬化基础上，病灶较小，常小于2 cm，影像表现缺乏特异性，因此误诊漏诊时有发生。本研究收集21例CT误诊漏诊的肝硬化不典型增生结节，所有结节病灶均经手术切除或穿刺活检病理证实，对引起误诊漏诊因素进行总结分析，旨在提高不典型增生结节的检出率及早期诊断，提高患者的生存率。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010—2014年河北省石家庄市第五医院CT误诊漏诊肝硬化结节患者21例，所有结节均经手术或穿刺活检证实为肝硬化不典型增生结节。男性16例，女性5例，年龄34～69岁，平均(52.00±5.09)岁，其中乙型肝炎肝硬化19例，丙型肝炎肝硬化1例，酒精性肝硬化1例。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)正常或轻度升高。

1.2误诊漏诊定义误诊指第一诊断医师和审核医师CT诊断一致，但与病理不符合。漏诊指第一诊断医师未发现病灶或第一诊断医师及审核医师均未发现病灶而由MRI或超声造影检查发现病灶后由病理确诊。

1.3方法应用飞利浦128层螺旋CT扫描机，高压注射器使用Ulrich Missouri，每次经肘静脉高压单相快速团注非离子型造影剂碘海醇80～100 mL(350 mg/mL)，注射速率3.0 mL/s。静脉注射后CT增强共扫描3个时相：30 s行动脉期扫描，60 s开始门静脉期扫描，延迟期扫描时间为120 s。常规重建层厚8 mm，层间距8 mm；薄层重建3 mm，层间距3 mm。

2结果

21例患者中，误诊为小血管瘤2例，误诊为小肝癌2例，由于种种原因CT扫描并未发现病灶17例。21例病例中，病灶CT表现不典型占28.6%(6/21)，误诊为小血管瘤2例、误诊为小肝癌2例、漏诊2例；病灶部位不典型导致漏诊占33.3%(7/21)，常见漏诊部位依次为胆囊床区、S6段、S3段、肝顶部及S1段；由于检查方法选择、检查操作及患者配合等技术因素导致漏诊为38.1%(8/21)。

误诊和漏诊图像分析：平扫及增强扫描动脉期、门脉期均表现为略低密度；延时扫描病灶范围缩小，误诊为小血管瘤(图1)。平扫为等密度；动脉期及门脉期扫描病灶强化不明显；延时扫描呈略低密度改变(图2)。下腔静脉旁病灶平扫表现为等密度(图3A)；增强扫描动脉期及门脉期与下腔静脉呈同等增强，形态与下腔静脉相似(图3B、C)；延时扫描呈等密度(图3D)。

图1肝脏S7段误诊病灶图2肝脏S7段漏诊病灶

图3下腔静脉旁漏诊病灶

A.平扫;B.动脉期;C.门脉期;D.延时扫描

3讨论

原发性肝细胞肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤，在全球导致人类死亡的癌症中位于第三位，每年新增患者超过70万，死亡患者近达60万[1]。肝细胞肝癌与乙型肝炎病毒感染密切相关，中国约85%肝细胞肝癌患者具有乙型肝炎病毒感染史。从感染乙型肝炎病毒经历慢性炎症、肝细胞再生修复、肝硬化，最后进展为肝癌，此疾病进展过程已被全球所公认。乙型肝炎相关肝硬化结节的良恶性诊断一直是医学诊断的难点。但肝脏不典型增生结节(hepatic dysplastic nodule，HDN)已被国内外众多研究公认为癌前病变。HDN是发生于肝硬化基础上的肝细胞性结节，因结节内肝细胞存在异型改变，30%～50%的HDN在5年内癌变[2]。亦有报道发育不良结节经3个月复查癌变[3]。现阶段临床对HDN处理意见并不统一。美国肝病协会标准认为HDN不能按照肝癌治疗，随诊强度不能高于无HDN患者。有学者研究观察HDN发展为肝细胞肝癌最长时间可达27个月，其推荐随访时间为18个月，在随访过程中出现恶性证据需积极治疗。郑永昌等[4]认为HDN为癌前病变，一方面不能掉以轻心，一旦怀疑，积极检查；另一方面不能把高度不典型增生结节当成肝癌来过度治疗，随访应为一项长期任务。本研究认为一但发现肝硬化患者出现不典型增生结节，应早期采取主动治疗措施或积极跟踪观察，防止其恶变后给患者带来心理负担及手术造成的身体损伤。

HDN的诊断多依靠影像学检查，超声检查具有较高的敏感性已成为HDN的首选检查方法。近年来MRI依靠其多序列成像、多功能成像，已凸显对HDN的早期诊断优势[5-6]。但其检查价格较高，设备普及率不高，并未成为常规检查方法。HDN的CT表现具有多样性，CT表现的密度差及强化特点与结节内的非配对动脉增加及门静脉血流减少有密切关系，这与超声造影具有相同的理论基础[7]。当缺乏特征性表现时，CT扫描易漏诊或误诊。

慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病等慢性肝病导致肝硬化病理基础为肝细胞水肿、肝细胞脂肪变性、肝内胆汁淤积、肝细胞增生或肝细胞再生，这些因素均导致其CT表现为低、稍低或等密度。肝硬化不典型增生结节平扫多为等密度或稍低密度，其内出血与钙化出现较少，当CT值<20 Hu时肉眼很难分辨，这导致CT平扫漏诊率极高。本研究中1例仅行CT平扫，16例CT平扫图像均未发现异常结节而强化扫描中发现异常密度结节。增强扫描引入含碘造影剂后，正常肝实质与病变区出现血供的不同或不同步，在不同期相可出现密度差，致使病变检出，可大大提高检出率。肝硬化不典型增生结节可出现单期相异常密度改变，慢性肝病患者多体质较弱，当患者屏气不佳时导致图像出现运动伪影，且增强扫描不同时相难以重复，影响病变检出，导致漏诊，因此检查前应耐心对患者进行呼吸训练及告知检查注意事项。肝硬化肝内结节是逐步演变过程，当不典型增生结节为低级别阶段时，其内门静脉供血未明显减少，增强扫描与正常肝实质密度差较小时易出现漏诊，本研究漏诊患者中1例，当重新调整窗宽，使用窄窗宽时，病变轮廓可见显示。慢性肝病肝硬化患者凝血障碍、血管脆性增加、长期进行血管穿刺等因素，1例患者对CT常规强化时对比剂流速不能耐受，被动性选择低流速增强扫描，导致肝内小病变难以检出而漏诊，后经MRI增强扫描发现病灶。患者个体差异出现不同血液循环流速。CT增强扫描时动脉期、门脉期及延时扫描时间均为CT机常规设置时间，不同血流速度可导致对比剂在肝动脉的达峰时间出现提前或延迟，这对肝内结节性病变定性诊断至关重要。本研究患者中2例表现为肝动脉达峰时间延迟出现，可能与肝硬化肝内血流受阻及年龄因素有关。CT强化时选择测量腹腔干水平上方腹主动脉造影剂达峰触发扫描可有效避免此因素干扰。

病灶特殊部位易使HDN漏诊。本研究中33.3%(7/21)病灶位于肝脏边缘部导致读片漏诊，常见部位依次为胆囊床区、S6段、S3段、肝顶部及S1段。不典型增生结节常见增强方式为动脉期低增强、门脉期高增强、延时扫描等增强，当结节位于肝内门静脉上方或下方时，容易误认为正常血管断面而漏诊。下腔静脉肝段常显示为扁椭圆形，平扫时较肝实质密度略低，其内血流速度较慢，增强扫描动脉期经常见造影剂由右心房逆流入下腔静脉，表现为均匀明显强化，门脉期常见造影剂充盈不均匀。这些正常CT强化表现易导致诊断医生阅读CT图像时误将病变视为正常下腔静脉而漏诊。

肝硬化不典型增生结节表现不典型而误诊漏诊。肝硬化增生结节分布广泛，不同时期病灶可同时出现。容易观察的病变和重点病变常常干扰观察者的注意力，当肝内同时存在多个病灶，典型肝癌具有明显强化特点，易引起注意，相对HDN易被忽略。或当高级别不典型增生结节出现动脉期及门脉期高增强，延时扫描低增强时，出现快进快出强化特点时，易误诊为小肝癌[8]。不典型增生结节出现动脉期低增强，门脉期等增强时与小血管瘤不宜鉴别，当AFP大于正常范围时，应及时穿刺活检或短期复查。

影像科医生对肝硬化结节的病理演变过程及结节的血流动力学改变应具有一定认识。大量文献报道已证实，肝硬化肝细胞再生修复经历再生结节、不典型增生结节至小肝癌，是一个复杂的逐渐演变的过程[9]。1995年世界胃肠病大会国际工作组对肝细胞肝癌的演变机制进行推测，认为肝硬化背景下肝硬化再生结节，可发展为不典型增生结节，再发展为带癌灶的不典型增生结节，进一步发展为小肝癌，最终成为肝细胞肝癌。再生结节是肝硬化基础上肝细胞增生周围有纤维隔围绕，而形成的肝实质内小岛，为良性的肝硬化结节，通常多发或弥漫散布于整个肝脏，其结构和血供与正常肝实质非常相似。不典型增生结节也称为异型增生结节，过去曾有过腺瘤样增生等名称，为肝硬化背景上边界相对清楚的结节样占位性病变，直径常>10 mm，多数直径为10～20 mm，少数可>30 mm以上，与周边肝组织在直径大小、颜色、质地及切面突起程度均有明显差异，且伴有细胞(细胞核、细胞质)和组织结构的异型性，但还不够肝细胞癌的诊断标准[10-12]。是具有良好预后的癌前病变[13]。根据细其胞结构差异分为低度不典型增生结节和高度不典型增生结节。两者区别是低度不典型增生结节无结构异型性，仅有轻度的细胞异型性，并具有单细胞克隆群的特点，而高度不典型增生结节具有明显的结构异型性和细胞异型性。低度不典型增生结节和高度不典型增生结节在长期随访中可以消失不见，但大多数高度不典型增生结节会迅速发展为肝细胞肝癌[14]。CT诊断是以结节内部对造影剂的不同摄取和血流改变为基础的，再生结节通常有正常肝细胞的功能，CT强化难以识别。不典型增生结节内部出现非配对动脉，从低度不典型增生结节到干细胞肝癌，肝动脉血供先减少后因肿瘤血管生成而逐渐增多，门静脉供血逐渐减少或消失。由此表现为不同的CT强化特征。

理论上肝硬化背景下HDN有一定特征性，但实际工作中，由于肝硬化结节是一个逐渐不间断的发展过程，CT影像学表现具有多样性[15]。另外，设备因素、人员因素及对该疾病的警惕水平不同，使该疾病常被漏诊或误诊。本研究认为有肝硬化病史的患者，当实验室检查AFP正常或稍高于正常或常规超声检查发现肝内异常回声，应及时行CT、MRI增强多期扫描。患者体质较弱可先于静脉内置入留置针。图像后处理各期扫描应选择层厚<0.3 cm连续重建图像，进行多期对比观察，可明显降低误诊漏诊，提高不典型增生结节的诊断率，从而为临床医生提供可靠诊断依据，早期干预治疗，以提高肝病患者生存质量。

[参考文献]

[1] 张岩岩，张琦，李云芳，等.HBV相关肝硬化结节多步演变MR影像学特征研究现状及最新进展[J].磁共振成像，2014,5(3)：232-235.

[2]Kobayashi M，Ikeda K，Hosaka T，et al.Dysplestic nodules frequently develop into hepatocellular carcinoma in patients with chronic viral hepatitis and cirrhosis[J].Cancer,2006，106(3)：636-647.

[3]董道先，罗正益.不典型增生结节进展为小肝癌病例一例[J].放射学实践,2010,25(10)：1175-1176.

[4]郑永昌，毛一雷.肝脏不典型增生结节的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2013,33(9):752-755.

[5]方金洲，郑建军，方彦成，等.MRI对肝不典型增生结节癌变的诊断价值[J].中国中西医结合外科杂志，2014,18(2):124-127.

[6]蒋奕，刘文亚，赵艳萍，等.MRI与MSCT对肝炎肝硬化背景下小肝癌诊断效能的比较[J].实用放射学杂志，2012，28(5)：692-695，702.

[7]李建聪，周丽欢.超声造影在肝硬化基础上低度和高度不典型增生结节的显像观察[J].中国当代医药，2012,19(4)：93-94.

[8]叶慧义，高元桂，董宝玮，等.肝脏不典型腺瘤样增生结节的综合影像诊断[J].中华放射学杂志，2000,34(3)：187-190.

[9]张亮，周奇，王立刚，等.CT灌注成像对肝硬化结节及癌结节鉴别诊断价值的研究[J].中山大学学报：医学科学版，2009,30(z2)：155-158.

[10]李云芳，李宏军，张岩岩.肝硬化不典型增生结节的多模态MRI研究[J].磁共振成像，2014,5(1)：45-53，65.

[11]王梅，张龙江，卢光明.肝硬化相关结节的MRI研究及进展[J].腹部放射学，2012,35(5):437-442.

[12]徐辉，谢敬霞，杨正汉.肝硬化结节多步癌变的病理学及影像学研究进展[J].当代医学，2008,15(21)：127-130.

[13]郑永昌，瞿望，王文泽，等.肝脏不典型增生结节20例诊治及预后分析[J].中国实用外科杂志，2015，35(5)：525-527.

[14]Serste T,Barrau V,Ozenne V,et al.Accuracy and disagreement of computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of small hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules: role of biopsy[J].Hepatology,2012,55(3):800-806.

[15]邢卫红，李若旭.肝硬化不典型增生结节增强CT影像特征[J].河北医药 2014,36(10)：1524-1525.

(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R575.2

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)12-1453-04

[作者简介]邢卫红(1976-)，女，河北行唐人，河北省石家庄市第五医院副主任医师，医学硕士，从事医学影像诊断研究。

[基金项目]石家庄市科学技术研究与发展指导计划(12146683)

[收稿日期]2015-06-04；[修回日期]2015-11-12