多发性骨髓瘤骨质破坏治疗前后的CT表现

作者单位:610072 成都,四川省医学科学院·四川省人民医院放射科

李迎春,陈加源,吴筱芸,印隆林,赵黎明



多发性骨髓瘤骨质破坏治疗前后的CT表现

作者单位:610072 成都,四川省医学科学院·四川省人民医院放射科

李迎春,陈加源,吴筱芸,印隆林,赵黎明

[摘要]目的探讨多发性骨髓瘤(MM)骨质破坏及其治疗后的CT征象。方法收集25例MM治疗前后的CT资料,对比观察骨质破坏情况。结果25例MM骨质破坏呈弥漫性分布,其中2例呈骨质疏松状,3例呈膨胀状,20例呈虫噬状或穿凿状(3例合并膨胀状骨质破坏)；骨质破坏内充填软组织(3例有残存钙化),21例骨质破坏边缘模糊,6例骨质破坏周围见软组织肿块。治疗后表现：治疗有效21例,表现为骨质破坏消失(1例)、缩小(5例)、不变(15例),其中17例骨质破坏边缘变清晰伴骨质硬化,10例骨质破坏内出现斑块状或云絮状钙化,3例软组织肿块缩小,1例骨质疏松消失；治疗无效4例,表现为骨质破坏及软组织肿块增大或增多。结论CT能清晰显示MM骨质破坏及其治疗变化情况,治疗后大部分破坏灶呈治疗有效表现,包括破坏灶大小不变或缩小、边缘逐渐清晰伴有骨质硬化,破坏灶内可出现钙化,但破坏灶完全消失少。

[关键词]多发性骨髓瘤；骨质破坏；CT；治疗

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)起病隐匿,发现时常表现为全身多处骨质破坏,以药物治疗为主,疗效的判断主要根据临床症状及检查指标判断。MM的骨质破坏主要借助影像检查得以显示[1-4],其中CT应用广泛,因而本研究收集25例MM患者治疗的CT资料,探讨骨质破坏治疗前后的CT征象。

1资料与方法

1.1病例资料收集我院2010年9月~2013年10月收治的MM患者25例,男性16例,女性9例,年龄40~70岁,平均55岁,诊断标准及疗效判断均参照《多发性骨髓瘤诊治指南(2011版)》。25例中,无症状1例,有症状24例,包括骨痛、贫血、肾功能不全、乏力、感觉异常、高钙血症、感染等；分型：IgG型11例,IgA型7例,IgD型4例,IgM型2例,轻链型1例；治疗后完全缓解2例,接近完全缓解5例,部分缓解4例,微小缓解3例,无变化5例,平台期2例,病变进展4例(其中3例患者在治疗末期由于心肺疾病而死亡)。

1.2治疗25例均采用诱导治疗方案(2~4个疗程)及巩固治疗方案(2~4个疗程),治疗药物包括硼替佐米、地塞米松等,其中6例辅以自体造血干细胞移植治疗。此外,所有患者均给予高钙血症等对症治疗。

1.3扫描方法治疗前行颈胸腹部平扫或平扫+增强CT扫描,检查设备为西门子16-slice MDCT,扫描范围颈胸腹部,扫描准直器1.5 mm,管电压120 kV,管电流200 mAs,螺距自动匹配,层厚8 mm,而后行1.5 mm薄层重建,骨窗窗宽2000 Hu,窗位600 Hu,软组织窗宽500 Hu,窗位20 Hu。诱导及巩固治疗方案结束时复查CT,均采用低剂量扫描,管电压120 kV,管电流40 mAs,其他扫描参数与前相似。CT对比剂采用碘海醇注射液(欧乃派克300 mgI/ml),采用高压注射器注射,流速2.0~3.0 ml/s,剂量按1.5 ml/kg体重计算。

1.4图像分析由两位放射诊断医师共同阅读治疗前后CT图像,观察骨质破坏的分布(局灶性、弥漫性)、形态(骨质疏松、虫噬状或穿凿状、膨胀状)、密度(有无钙化)、边缘(清晰或模糊,有无骨质硬化)及有无软组织肿块,对比治疗前后的变化并判断疗效。其中有效为骨质破坏区不变、缩小或消失；治疗无效为骨质破坏区或软组织肿块增大或增多。如存在意见分歧,则重新阅片,经讨论达成共识后记录观察结果。

2结果

2.1MM骨质破坏分布25例骨质破坏均呈弥漫分布,胸椎5例,胸腰椎5例,颈胸腰椎5例,胸腰椎+肋骨4例,颈胸腰椎+胸骨+肋骨+肩胛骨+骨盆6例。

2.2MM骨质破坏CT表现(1)骨质破坏形态：呈虫噬状或穿凿状20例(图1),其中3例合并膨胀状骨质破坏；呈骨质疏松2例(图2)；膨胀状骨质破坏3例,2例骨皮质完整呈骨包壳状(图3),1例骨皮质断裂呈蛋壳状(图4)。(2)骨质破坏密度：16例密度均匀,呈软组织密度,CT值20~60 Hu；9例密度不均匀,软组织密度区混有斑点状或斑块状钙化(图5)。(3)骨质破坏边缘：21例边缘模糊不清(图1),4例边缘清晰(图5),无骨质硬化边显示。(4)骨质破坏周围：6例伴软组织肿块形成,其中1例软组织肿块突至椎管内。

2.3MM骨质破坏治疗后CT表现

2.3.1治疗有效(1)骨质破坏大小改变：骨质破坏区消失1例,此例呈骨质疏松表现,治疗后骨小梁增粗、密度增高,骨小梁间隙变窄或模糊(图2)；骨质破坏区缩小5例,其中膨胀状破坏2例(图3)、虫噬状破坏2例、骨质疏松状破坏1例；骨质破坏区大小不变15例(图1)。(2)骨质破坏细节变化：17例骨质破坏边缘出现骨质硬化,其中11例呈线样(图1、3)、4例呈片状、2例呈不规则状,边界清晰；10例骨质破坏区软组织内出现钙化,其中斑块状钙化4例(图2、3)、云絮状钙化6例。此外,3例骨质破坏周围软组织肿块缩小(图4)。

2.3.2治疗无效4例骨质破坏区增大、增多,软组织肿块增大,原破坏区内残存钙化斑块减少(图5),其中2例合并椎体压缩性骨折。

图1　MM骨质破坏治疗前后CT表现(一)

治疗前骨质破坏呈穿凿状,边缘模糊(a)；治疗10个月后,破坏区无明显缩小,边缘逐渐清晰、骨质硬化(b)

图2　MM骨质破坏治疗前后CT表现(二)

治疗前骨质破坏呈骨质疏松状(a)；治疗5个月后骨质破坏消失,骨小梁增粗,骨小梁间隙变窄至消失,见斑块状钙化(b)

图3　MM骨质破坏治疗前后CT表现(三)

治疗前骨质破坏呈膨胀状,边缘模糊,残存骨皮质似骨包壳(a)；治疗3个月后破坏区略缩小,破坏区内出现斑块状钙化,破坏边缘变清晰,残存骨皮质增厚、硬化(b)

图4　MM骨质破坏治疗前后CT表现(四)

治疗前骨质破坏呈膨胀状(白粗箭)伴软组织肿块形成(a)；治疗3个月后软组织肿块缩小(b)

图5　MM骨质破坏治疗前后CT表现(五)

治疗前骨质破坏呈虫噬状,边缘清晰,混有钙化斑块(a)；治疗2个月后无效,破坏区增大、钙化斑块减少(b)

3讨论

MM是骨髓浆细胞单克隆异常增生导致的恶性肿瘤,临床表现多样,包括骨痛、贫血、肾功能不全、高黏滞血症、高钙血症等[2],其中骨痛最为常见。骨痛是由于溶骨性骨质破坏所致,其病理改变包括肿瘤组织侵犯骨质、成骨细胞活性减弱、破骨细胞活性增强[5-6]。MM治疗上常采用药物治疗,包括化疗及靶向治疗,靶向治疗疗效较好。

CT扫描具有极高的密度分辨力,在显示骨质破坏细节方面优势明显[1-4],在MM的诊断及随访中具有重要作用。因而放射科医师不仅要熟练掌握MM的骨质破坏表现,更要熟悉其治疗后的演变情况。

3.1MM骨质破坏的CT表现MM骨质破坏主要发生于含红骨髓丰富的中轴骨,如脊柱、肋骨、骨盆、胸骨、颅骨等,分布上以弥漫性分布多见[1-3]。MM骨质破坏的不同阶段,其CT表现不相同：(1)骨髓瘤局限于骨髓内,CT表现为正常,常借助生化指标及核医学诊断；(2)骨髓瘤推挤、累及骨质,CT表现为骨质疏松,如骨小梁减少或变细、骨皮质变薄、边缘模糊不清；(3)骨髓瘤累及并破坏骨质,CT表现为局限性或多发性骨质破坏灶。破坏区形态与部位有关[1],脊柱及颅骨常呈虫噬状及穿凿状,肋骨常呈虫噬状及膨胀状(骨皮质断裂呈蛋壳样),其中穿凿状骨质破坏最具特征性。破坏区密度呈软组织密度,部分(9/25,36%)混有斑点状或斑块状钙化,由残存骨小梁或伴骨质硬化所致。破坏区边缘模糊多见(21/25,84%),可能与边缘骨质弥漫浸润有关,也可能与边缘不均匀骨质吸收有关。破坏区周围出现软组织肿块几率并不少见(6/25,24%),常继发于膨胀状骨质破坏区。

3.2MM骨质破坏治疗后CT表现本组MM骨质破坏区治疗效果较好,治疗有效率达84%(21/25),其CT表现：1例病灶消失,表现为骨质疏松样骨质破坏消失；5例病灶范围缩小,15例病灶范围不变,两者的骨质破坏CT表现相似,均与肿瘤的灭活及钙质的沉积有关。如钙质沉积于骨小梁,可使骨小梁增粗、硬化；钙质沉积于破坏区内,出现云絮状或斑块状钙化(或伴肿瘤组织坏死、变性、钙化)；钙质沉积于破坏边缘,则使病灶边缘清晰、边缘骨质硬化。其原因归于：抗肿瘤药物在杀死肿瘤组织的同时,也减弱破骨细胞活动,成骨活动相对增强；高钙血症的药物对症治疗,如双膦酸盐、糖皮质激素和/或降钙素等,也增加了成骨活动。

MM骨质破坏区治疗无效率为16%(4/25),CT表现为骨质破坏区增大、增多,骨质破坏区内残存钙化斑块变小或消失,软组织肿块增大,这些表现与肿瘤组织侵犯及破骨活性增强有关。姚树展等[1]报道,MM多发骨质破坏区不同区域瘤细胞生物活性不同,因而治疗反应不尽相同。如治疗有效,可表现为破坏区缩小、不变及消失混合存在。MM骨质破坏存在反复性,在治疗间歇期或终止后,病灶容易重复出现,因而CT复查是必须的。

总之,CT能清晰显示MM骨质破坏及其治疗变化情况,可作为临床评价治疗效果的有效手段。

【参考文献】

[1]姚树展,侯中煜,周存升.多发性骨髓瘤的影像学诊断[J].医学影像学杂志,2010,20(6):905-907.

[2]陈仲武,陈益光,李跃明.多发性骨髓瘤的临床及影像分析[J].中国临床医学影像杂志,2004,15(1)：35-37.

[3]柳伟坤,李向东,李兴耀,等.多发性骨髓瘤的18F-FDG PET/CT诊断价值[J].中国医学影像杂志,2010,18(1)：89-92.

[4]宋建华,赵晋华,陈香,等.多发性骨髓瘤的18F-FDG PET/CT鉴别诊断及疗效评估价值[J].中国医学计算机成像杂志,2011,17(1)：70-74.

[5]Tian E,Zhan F,Walker R,et al.The role of the wnt-signaling antagonist DKK1 in the development of osteolytic lesions in multiple myeloma[J].N Engl J Med,2003,349(26):2483-2494.

[6]Terpos E,Szydlo R,Apperley JF,et al.Soluble receptor activator of nuclear factor kappa B ligand osteoprotegerin ratio predicts survival in multiple myeloma:proposal for a novel prognostic index[J].Blood,2003,102(3):1064-1069.

CT manifestations of bone destruction in multiple myeloma before and after treatment

Li Yingchun,Chen Jiayuan,Wu Xiaoyun,Yin Longlin,Zhao LimingDepartment of Radiology,Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the CT manifestations of bone destruction in multiple myeloma(MM)before and after treatment.MethodsThe CT data on 25 patients with MM before and after treatment were collected in order to observe and compare the bone destruction.ResultsThe bone destruction in 25 cases was distributed diffusely,including osteoporosis in two cases,expansion in three cases,moth eaten or punched pattern in 20 cases(with expansion in three cases);bone destruction filled with soft tissue(with residual calcification in three cases),bone destruction with fuzzy edge in 21 cases and with soft tissue mass surrounded in six cases.Post-treatment manifestations:the treatment was effective in 21 cases,showing that bone destruction disappeared(in one case)and narrowed(in five cases),and was unchanged(in 15 cases),including clear bone destruction edge with bone sclerosis in 17 cases,bone destruction with plaque or cloudy calcifications in 10 cases,tissue mass reduction in three cases,and osteoporosis disappearance in one case.The treatment was ineffective in four cases,showing that bone destruction and soft tissue mass increased or enlarged.ConclusionCT shows clearly the curative effect on bone destruction in MM.After the treatment,most of the damage range shown that the treatment is effective,including:the bone destruction ranges are unchanged or reduced,and the edges become clear gradually with bone sclerosis,and calcification occurs in the damaged ranges,but few damaged rages disappear completely.

[Key words]multiple myeloma;bone destruction;CT;treatment

(收稿日期:2014-04-12)

文章编号1004-0188(2015)02-0141-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.010

中图分类号R 733.3/814.42

文献标识码A