腹腔镜下Cohen及改良Glenn-Anderson输尿管膀胱再植术的疗效比较*

习林云 何大维 刘 星 华 燚 刘俊宏 刘 丰 林 涛 魏光辉

(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014)



临床论著·

腹腔镜下Cohen及改良Glenn-Anderson输尿管膀胱再植术的疗效比较*

习林云 何大维**刘 星 华 燚 刘俊宏 刘 丰 林 涛 魏光辉

(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014)

目的 探讨腹腔镜Cohen及改良Glenn-Anderson输尿管膀胱再植术治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形的临床效果。 方法 回顾性分析我院2005年12月～2012年2月输尿管膀胱连接处疾病96例资料。前30例行Cohen术，后66例行改良Glenn-Anderson术。术后随访1年，比较2组手术时间、出血量、术后住院时间、并发症及术后输尿管积水恢复情况。结果 2组各有1例中转开放手术，其余腹腔镜完成手术者2组手术时间[(129±30)min vs. (139±42)min，t=-1.177，P=0.242]，术中出血量[(17.9±10.4)ml vs. (18.6±10.5)ml，t=-0.266，P=0.791]，术后住院时间[(9.5±1.4)d vs. (9.2±1.4)d，t=0.941,P=0.349]差异均无显著性。Cohen组1例术中皮下气肿，1例术后反复尿路感染，改良Glenn-Anderson组1例膀胱穿刺孔出血，2组并发症发生率差异无显著性(χ2=0.533，P=0.465)。术后1年Cohen组随访30例33根输尿管，改良Glenn-Anderson组随访53例57根输尿管，均无积水加重病例，改良Glenn-Anderson组输尿管恢复较Cohen组更好(恢复正常、缩小、无缓解分别为54、3、0侧和21、9、3侧，Z=-3.842，P=0.000)，肾积水恢复情况2组差异无显著性(Z=-0.121，P=0.904)。结论 腹腔镜下Cohen及改良Glenn-Anderson术式都具有安全有效、容易学习、具有微创优势的特点，后者输尿管直径缩小更明显。

输尿管畸形； 腹腔镜手术

输尿管末端狭窄及原发性膀胱输尿管反流是儿童两种常见的输尿管膀胱连接处疾病[1]，输尿管膀胱再植术为常用的手术方式。随着腹腔镜技术在儿童泌尿系统疾病中的运用及发展，气膀胱腹腔镜下输尿管再植术已成为该种疾病主要的手术方法[2]。近年，国内运用气膀胱腹腔镜技术越来越多，但多是对Cohen术的报道，Glenn-Anderson术报道较少。我院2005年12月～2012年2月分别采用Cohen术及改良Glenn-Anderson术治疗输尿管膀胱连接处疾病共96例，现比较2组围手术期资料，评价两种术式的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：B超、排尿性膀胱尿道造影诊断明确的输尿管末端狭窄或原发性Ⅳ～Ⅴ度膀胱输尿管反流。均因腰痛、反复尿路感染或B超发现输尿管扩张就诊，伴尿路感染者足够疗程抗生素治疗后，尿培养无细菌生长后手术。早期30例行Cohen术式(C组)，后期66例采用改良Glenn-Anderson术式(G组)。2组一般资料见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

*A-输尿管末端狭窄；B-原发性Ⅳ～Ⅴ度膀胱输尿管反流

**Fisher’s Exact Test

C组-Cohen术；G组-改良Glenn-Anderson术

1.2 手术方法

1.2.1 建立气膀胱 平卧位，双下肢外展45°。经尿道置尿管，注入生理盐水充盈膀胱。在充盈膀胱顶部体表位处，以带针缝线或双空心针双线引导，经皮肤膀胱全层牵引固定膀胱顶部于腹壁。紧贴牵引线穿刺置入5 mm观察镜trocar并固定，灌注CO2，压力6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在两侧腹股沟内环水平线与腹直肌外缘线交点处各置入一个3 mm或5 mm操作trocar固定，完成气膀胱腔的建立。

1.2.2 C组(Cohen手术) 沿输尿管口环切膀胱黏膜，分离输尿管壁内段至膀胱壁外，游离盆段输尿管拖入膀胱。在对侧输尿管上内侧约1 cm处电切黏膜层1.0～1.5 cm，潜行分离黏膜下层隧道，长2～3 cm至原输尿管口，将输尿管经黏膜下隧道拖出。原输尿管膀胱入口处，吸收线缝合一针固定输尿管壁与膀胱肌层。输尿管口与周围膀胱黏膜以4-0吸收线间断缝合6～8针，连续缝合膀胱黏膜。具体手术操作入路及步骤参照我们前期的报道[3]。

1.2.3 G组(改良Glenn-Anderson术) 电刀切开输尿管开口处膀胱黏膜及输尿管周围筋膜，注意保护其血供，同时将膀胱黏膜及肌层切开1～1.5 cm游离输尿管。充分游离扩张扭曲输尿管后将其拖向头侧以暴露膀胱肌层裂隙。用5-0吸收线固定输尿管浆膜层于已打开的膀胱肌层。间断缝合已切开的膀胱肌层。在原输尿管开口处与膀胱颈之间切开膀胱黏膜深及肌层凹槽，凹槽另一端作为新输尿管开口。裁去输尿管末端，将新形成的输尿管末端缝合于新输尿管开口处。对于输尿管扩张明显者需裁剪，裁剪后用5-0吸收线间断缝合。5-0吸收线连续缝合膀胱黏膜层，覆盖输尿管。修剪后的输尿管均放置输尿管支架管，术后6天拔除。均留置导尿管，不做膀胱造瘘。

1.2.4 观察指标及随访方法 手术时间及术中出血量按手术记录(术中出血根据吸引器吸引出的血液估算)；出院标准为术后拔除支架管后复查尿常规无尿路感染、术前症状消失、无排尿困难等。术后随访1年，B超了解输尿管及肾积水变化，尿常规了解有无尿路感染(进一步尿培养阳性确诊)。输尿管仍扩张者行排尿性膀胱尿道造影了解是否有输尿管反流。

1.3 统计学处理

2 结果

96例中，中转开放2例(2.1%)，其中Cohen组1例输尿管末端狭窄伴结石，结石滑入上段输尿管，改良Glenn-Anderson组1例观察镜trocar滑脱，再次建立气膀胱漏气。与建立气膀胱相关并发症2例(2.1%)，包括Cohen组1例皮下气肿，经腹腔穿刺排气维持可操作膀胱腔完成手术，术中及术后无高碳酸血症及电解质紊乱发生，术后皮下气肿自行吸收，改良Glenn-Anderson组1例术中膀胱穿刺孔出血，加用止血药后出血停止。Cohen组1例女孩术后反复尿路感染大肠埃希菌3个月，经强化抗生素抗感染治愈。改良Glenn-Anderson组术后无尿路感染。

2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生率差异均无显著性，见表2。

术后1年Cohen组随访30例33根输尿管，改良Glenn-Anderson组随访53例57根输尿管，均无积水加重病例，见表2。改良Glenn-Anderson组输尿管恢复较Cohen组更好，肾积水恢复情况2组差异无显著性。3侧(2例)输尿管无缓解者行排尿性膀胱尿道造影证实分别为Ⅰ、Ⅲ级反流，尿常规提示无尿路感染。

表2 2组结果比较

手术时间、术后住院时间、术中出血量、并发症均为腹腔镜下完成手术病例，排除中转开放病例。统计不包括开放病例。术后1年输尿管情况以输尿管根数计，C组随访30例33根输尿管，G组随访53例57根输尿管C组-Cohen术；G组-改良Glenn-Anderson术

3 讨论

自Yeung等[4]于2002年采用CO2充盈膀胱开展气膀胱手术后，气膀胱入路得到发展，运用于泌尿系多种疾病，特别是输尿管膀胱再植术治疗输尿管膀胱连接处畸形[5，6]。腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管膀胱连接部畸形可以取得较好的疗效，已成为输尿管膀胱连接部畸形的主要治疗方法。国内多采用Cohen术，Glenn-Anderson术报道不多。

Cohen术具有膀胱内操作损伤小、对扩张明显的输尿管可进行裁剪、移植的输尿管无成角、不易扭曲和可同时进行双侧输尿管手术等优点，且黏膜下隧道较长，抗反流效果较好[7]。郝毅等[6]报道18例膀胱输尿管连接处畸形，周小龙等[8]报道36例，气膀胱腹腔镜手术均获成功，且二者术后疗效满意。但Cohen术黏膜下隧道为横向走行，穿越膀胱三角开口于对侧膀胱壁，不仅改变了正常上尿路解剖走行，而且有可能损伤对侧膀胱壁而引起对侧发生膀胱输尿管反流[9]。同时，由于上尿路解剖走行发生改变，术后不能经尿道外口经膀胱镜行输尿管逆行插管，给术后上尿路结石等并发症的处理带来一定困难[10]。

传统Glenn-Anderson术式黏膜下隧道长度不够，抗反流效果不佳[11]。本研究采用改良Glenn-Anderson术式，在保留传统Glenn-Anderson术式优点的同时，尽量延长黏膜下输尿管的长度，保证黏膜下隧道的长度与输尿管直径之比约为5∶1，使其不仅有损伤小、可裁剪扩张输尿管、出血少等优点，同时还可在保留正常输尿管解剖走行的情况下使抗反流效果最大化。

改良Glenn-Anderson术式的新输尿管开口远离膀胱三角而更靠近膀胱颈处，减小了对侧膀胱三角区及膀胱壁的损伤，使输尿管扭曲及梗阻率大大下降；同时由于保留了正常的上尿路解剖走行，使处理上尿路结石等并发症变得简单[10]。本研究中改良Glenn-Anderson组65例术后随访效果满意。

本研究2组手术时间、术后住院时间、术中出血量差异无显著性。孙玉芳等[12]的研究表明，气膀胱手术时间与开放术式差异无显著性，提示在熟练掌握腹腔镜操作技巧后，改良Glenn-Anderson及Cohen术式都较容易掌握，且二者与开放术式相比，手术时间并无明显延长。并发症方面，本研究Cohen组术中1例皮下气肿(Clavien Ⅰ级[13,14])及1例反复尿路感染(Clavien Ⅱ级)，改良Glenn-Anderson组1例膀胱穿刺孔出血(Clavien Ⅰ级)。皮下气肿可能与套管位于皮下组织，CO2弥散入皮下组织有关，该患儿术中及术后无高碳酸血症及电解质紊乱，术后皮下气肿自行吸收后痊愈；尿路感染经强化抗生素抗感染治愈；膀胱穿刺孔出血经加用止血药后出血停止。Clavien Ⅰ级、Ⅱ级都是较轻的、容易处理的并发症[13,14]，两种术式特别是改良Glenn-Anderson术式发生率较其他文献报道并发症发生率(约10%[15])低，提示两种术式在治疗输尿管膀胱连接部畸形时均安全有效。术后随访1年，2组术后都未观察到输尿管直径加重；Cohen组3例无缓解，原因可能为此3例术前输尿管全程扩张且直径>20 mm，术中需对扩张段输尿管进行较大范围修剪，初期手术经验较少，致使修剪效果不佳。Cohen组术后无输尿管反流，与文献报道术后反流发生率0～18%[16,17]相符。改良Glenn-Anderson组术后反流发生率为5.3%(3/57)，较相关文献报道(10%[18])低。2组术后在输尿管直径恢复上有统计学差异，其原因可能为：①Cohen术式手术初期经验不足，可能存在对输尿管的修剪不充分情况，且对黏膜下隧道的长度与输尿管直径之比为5∶1左右[19]这一比例把握较差而影响输尿管的恢复；②Cohen手术黏膜下隧道位于膀胱三角附近，而此处的黏膜与黏膜下组织连接紧密，剥离困难，尤其是在膀胱黏膜并发慢性炎症、因下尿路梗阻导致膀胱小梁形成和假性憩室时，更易引起黏膜下隧道破损，最终影响输尿管的恢复[20]；③改良Glenn-Anderson术式将新输尿管末端缝合于凹槽远端，这样可以方便、充分地根据需要修剪输尿管。

孙颖浩等[20]认为抗输尿管膀胱反流的理想术式要求：①输尿管斜行穿过膀胱壁，具有瓣膜作用；②膀胱壁段输尿管长度应为输尿管直径的5倍；③隧道后壁逼尿肌应健全；④保留原逼尿肌裂孔，符合正常解剖走行，术后不易发生梗阻。改良Glenn-Anderson术式基本符合上述几点，术后疗效满意。本研究后期已基本采用改良Glenn-Anderson术式。

本研究表明，改良Glenn-Anderson术式与Cohen术式在手术时间、术中出血量及术后住院时间等方面差异无显著性，而术后随访改良Glenn-Anderson术式较Cohen术式效果更好，且具有符合正常解剖走行的优点，但这种差异仍需要多方向研究及不同疾病分组、大样本研究、长期随访结果来支持。

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(修回日期：2014-08-21)

(责任编辑：王惠群)

A Comparison Between Laparoscopic Modified Glenn-Anderson and Cohen Ureteric Reimplantation

XiLinyun,HeDawei,LiuXing,etal.
DepartmentofUrology,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorder;KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing,ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders，Chongqing400014,China

HeDawei,E-mail:dw.he@163.com

Objective To describe the clinical efficacy of laparoscopic modified Glenn-Anderson and Cohen ureteric reimplantation for congenital malformation of vesicoureteral junction in children. Methods A retrospective review of 96 patients who underwent ureteric reimplantation from December 2005 to February 2012 was conducted. The first 30 cases were given Cohen procedure, while the remaining 66 cases underwent modified Glenn-Anderson procedure. The follow-up period was 1 year. Comparisons in terms of operative duration, blood loss, hospital stay, complication rate, and therapeutic efficacy were made. Results Both groups had 1 patient requiring a conversion to open procedure. No significant differences were found in operative time [(129±30) min vs. (139±42) min,t=-1.177,P=0.242], blood loss [(17.9±10.4) ml vs. (18.6±10.5) ml,t=-0.266,P=0.791], and hospital stay [(9.5±1.4) d vs. (9.2±1.4) d,t=0.941,P=0.349] between the two groups. Postoperative complications included 1 case of transient subcutaneous emphysema and 1 case of urinary tract infection in the Cohen group and 1 case of bladder port side bleeding in the modified Glenn-Anderson group. No significant difference was found in complication rates (χ2=0.533,P=0.465). Follow-up examinations were conducted in 30 patients (33 ureters) in the Cohen group and in 53 patients (57 ureters) in the modified Glenn-Anderson group. Significant differences were found in the remission of the ureter between the modified Glenn-Anderson group and the Cohen group (achieving a normal diameter, a shorter diameter and unconspicuous change were 54 ureters, 3 ureters, 0 ureters in the modified Glenn-Anderson group, and 21 ureters, 9 ureters, 3 ureters in the Cohen group,Z=-3.842,P=0.000). No significant differences were found in the remission of hydronephrosis (Z=-0.121,P=0.904). Conclusions Both of the procedures are safe and effective options for congenital malformation of vesicoureteral junction in children. The modified Glenn-Anderson procedure has a more effective result in the remission of the ureter.

Ureteral malformation; Laparoscopic surgery

国家临床重点专科建设项目资助(国卫办医函【2013】544)

R693+.1

A

1009-6604(2015)01-0036-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.010

2014-05-23)

*通讯作者，E-mail：dw.he@163.com