第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术与胸骨正中切口手术的比较

赵 东 朱仕杰 张致琦 王春生

(复旦大学附属中山医院心外科 上海市心血管病研究所，上海 200032)



临床论著·

第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术与胸骨正中切口手术的比较

赵 东*朱仕杰 张致琦 王春生

(复旦大学附属中山医院心外科 上海市心血管病研究所，上海 200032)

目的 探讨第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变的手术方法及效果。 方法 2013年4月～2014年4月，采用第3肋间小切口行心脏多瓣膜成形或置换手术23例，与同期23例另一组医师的胸骨正中切口多瓣膜手术进行比较，观察指标包括手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU停留时间、术后住院时间、输血率及输血量、术后疼痛指数及满意度评分等。 结果 小切口组在术后住ICU时间、术后住院时间、术后总胸引量、术后1个月疼痛评分及患者满意度评分方面明显好于正中切口组[(40.4±7.1) h vs. (48.8±8.3) h,t=-3.713,P=0.001;中位数6 d (5～7 d) vs. 9 d(8～14 d),Z=-5.927,P=0.000; (479.6±81.2) ml vs. (855.7±114.7) ml,t=-12.820,P=0.000; (5.1±0.9)分 vs. (6.2±0.7)分,t=-4.828,P=0.000; (9.2±0.4)分 vs. (7.1±0.8)分,t=10.908,P=0.000]，但手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间长[(4.64±0.47) h vs. (4.15±0.45) h,t=3.626,P=0.001; 129 min (113～153 min) vs. 101 min(85～133 min),Z=-4.572,P=0.000;(87.4±13.6) min vs. (71.6±13.0) min,t=4.036,P=0.000]，术后1个月射血分数低(55.7%±5.3% vs. 59.4%±4.6%,t=-2.525,P=0.015)。 结论 与胸骨正中切口手术相比，第3肋间小切口心脏多瓣膜病变手术在多个方面具有明显的优势。其手术方式安全可靠，能够以较小的创伤获得满意的效果。

第3肋间； 小切口; 心脏手术; 多瓣膜病变

近年来，随着心脏外科微创手术的广泛开展，从小切口房间隔缺损封堵术到单个瓣膜置换手术(二尖瓣或主动脉瓣)，从心脏不停跳冠脉旁路手术到机器人手术，越来越多的外科医生尝试并接受。但是一直以来，由于显露困难以及一些技术原因，无论是国际上还是国内各医疗中心，心脏多瓣膜病变的微创手术仍然较少开展，通常仍采用传统胸骨正中切口。2013年4月～2014年4月，我们采用第3肋间小切口行心脏多瓣膜成形或置换手术23例，与同期23例另一组医师的胸骨正中切口多瓣膜手术进行比较，探讨第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变的手术方法及效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择标准：心脏多瓣膜病变，心功能Ⅲ级或好于Ⅲ级，肺功能轻度通气功能障碍或好于轻度通气功能障碍，无胸部手术病史，无全身脏器严重病变，对于病种、病变范围、程度无要求。诊断主要依据彩色多普勒超声心动图、胸部X光片、心电图及CT等检查。符合条件的患者，结合本人意愿，共23例行第3肋间小切口心脏多瓣膜病变手术(小切口组)，同期另一组术者的23例术前条件相似的患者行传统胸骨正中切口多瓣膜手术(正中切口组)。2组一般资料见表1，平均年龄相差4.1岁(P<0.05)，但其他术前情况相似，不影响手术效果的判断。

表1 2组一般资料比较(n=23)

*病种：A-风湿性心脏病；B-退行性病变；C-感染性心内膜炎

**术式：D-二尖瓣、主动脉瓣置换术；E-二尖瓣成形、主动脉瓣置换术；F-二尖瓣置换、三尖瓣成形术；G-二尖瓣、三尖瓣成形术；H-二尖瓣主动脉瓣置换、三尖瓣成形术

1.2 方法

1.2.1 手术方法 小切口组手术在全麻体外循环下进行，双腔气管插管，右侧抬高45°，诱导成功后放置体表除颤电极，电极片分别贴于右侧肩胛骨后方和左腋前线第5肋间。股动脉插管作为动脉灌注管，上腔静脉引流管由麻醉师于颈内静脉插入，下腔静脉引流管由股静脉插入。行胸骨右侧第3肋间弧形切口，长约5 cm，由第3肋间进胸，沿胸骨右缘切断第3、4肋骨，注意处理右侧乳内动脉，打开心包并悬吊，沿第3肋间撑开暴露心脏，上、下腔静脉分别套带，右上肺静脉处插入左房引流管；心肌保护液(中山科技开发公司生产，主要成分为生理盐水加氯化钾)采用经升主动脉顺灌结合冠状静脉窦逆灌，主动脉阻断初始采用顺灌，顺行灌注后切开右房及房间隔，行二尖瓣手术，其间每隔20分钟顺灌一次，待二尖瓣操作完成后于冠状静脉窦插入灌注管行逆行灌注，再行主动脉瓣手术，之后每隔20分钟逆灌一次。二尖瓣手术时，如果暴露困难，可沿房间隔切口向上延长剪开左房顶，便可充分显露二尖瓣。三尖瓣手术通过右房进行操作，三尖瓣成形采用放置“C”形人工软环加固。切开心脏前，即以持续低流量CO2灌注手术野，主动脉阻断钳开放后，持续负压吸引升主动脉倒吸管及左房引流管，直至各切口完全缝闭后方可关闭CO2。

正中切口组在全麻体外循环下进行，采用胸骨正中切口、完全劈开胸骨进胸，升主动脉插灌注管，上、下腔静脉插管，右上肺静脉处插入左房引流管。主动脉阻断后，切开右房及房间隔进行二尖瓣、三尖瓣手术，切开主动脉根部进行主动脉瓣手术。心肌保护采用经升主动脉顺灌结合冠状静脉窦逆灌，主动脉阻断初始采用顺灌，之后每隔20分钟逆灌一次。切开心脏后，全程以持续低流量CO2灌注手术野，主动脉阻断钳开放后，持续负压吸引升主动脉倒吸管及左房引流管，直至各切口完全缝闭后方可关闭CO2。

1.2.2 观察指标 观察手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU停留时间、术后住院时间、输血率及输血量，并在术后1个月由患者对术后疼痛及满意度进行评分(术后疼痛1分为无疼痛，10分为最剧烈疼痛；满意度1分为最不满意，10分为最满意)。

2 结果

2组均无围手术期死亡。小切口组1例术后出血再次沿原切口止血，1例术后脑栓塞伴一侧肢体运动障碍，术后心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级5例。正中切口组1例术后肾功能不全，予以血液透析后好转，3例伤口感染(其中1例再次行清创术),心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级7例。2组围手术期观察指标比较见表2。小切口组在术后住ICU时间、术后住院时间、术后总胸引量、术后1个月疼痛评分及患者满意度评分方面明显好于正中切口组，但手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间长，术后1个月射血分数低。均随访至术后6个月，小切口组心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级1例,正中切口组Ⅱ级21例，Ⅲ级2例。

表2 2组围术期观察指标比较(n=23)

3 讨论

自从20世纪中叶首例体外循环心脏手术完成，至今心脏外科领域已能完成各类复杂手术，并且手术方式也日益成熟。但为了充分暴露，手术大多以胸骨正中切口为主，需要锯开胸骨，对患者造成较大的创伤。由于破坏了胸骨的完整性，术后患者往往疼痛较明显，整个恢复过程相对较长，其次由于皮肤切口张力较高，部分患者瘢痕明显。而对于年轻女性患者，前胸巨大瘢痕更是造成了严重的美容问题。

20世纪90年代以来，国际上逐渐开展了一些心脏外科的微创手术。所谓微创，就是利用更小的切口，以较小的创伤来达到原先需要较大创伤才能完成的手术效果。由于创伤减小，整个治疗过程明显缩短，患者的康复明显好于原先，使医患双方都从中受益。近年来，对于心脏单瓣膜的微创手术已经普及，但是心脏多瓣膜的微创手术开展仍较少[1～3]。

Joshi等[4]采用胸骨上端劈开至第3肋间“J”形向右横断的切口完成17例双瓣置换术(二尖瓣及主动脉瓣)，认为这个切口行双瓣置换术是可行的。但这一切口仍然破坏了胸骨的完整性，而且没有美容效果，术后疼痛及感染的可能性并未减少。Kypson等[5]采用右侧胸腔第4肋间切口行双瓣置换术，虽然暴露心房较好，但是主动脉显露较差，而且需要借助特殊的主动脉阻断设备及胸腔镜辅助才能完成。

那么，哪一种微创切口能够利用相对简单的设备，更加安全有效地完成心脏多瓣膜手术呢？Colvin等[6]描述了胸骨右侧第3肋间切口并切断第3肋骨，手术无需胸腔镜等特殊设备，也保持了胸骨的完整性，但并未写明完成了几例手术，而且也未比较这一切口与其他切口的优缺点。借鉴其手术切口并加以改进，我们采用胸骨右侧第3肋间弧形切口，长5 cm左右，由第3肋间进胸，沿胸骨右缘切断第3、4肋骨，沿第3肋间撑开暴露心脏，可以充分显露升主动脉及右房。二尖瓣置换术采用右房及房间隔切口，一般均能完成操作，对于左室较小暴露二尖瓣较困难，或二尖瓣成形术等需要充分暴露二尖瓣时，可沿房间隔切口向上延长剪开左房顶，便可充分显露二尖瓣。如果剪开左房顶，必须注意在行主动脉瓣置换前缝闭左房顶，否则由于人工瓣环的阻挡造成左房顶缝合困难。主动脉瓣置换仍采用主动脉根部横切口，适当的缝线牵引便可充分暴露主动脉瓣。这一切口的优势在于，它保持了胸骨的完整性，减少了术后感染的机会，另外，除了没有胸骨正中切口造成的瘢痕之外，还具有明显的美容优势[7～11]。

本组23例第3肋间小切口心脏多瓣膜病变手术，无围手术期死亡，1例术后出血沿原微创切口止血。与胸骨正中切口手术比较，小切口组在术后住ICU时间、术后住院时间、术后总胸引量、术后1个月疼痛评分及患者满意度评分方面明显好于正中切口组，但手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间长，术后1个月射血分数低，有待以后进一步提高手术技巧。

综上所述，第3肋间小切口行心脏多瓣膜病变手术，与胸骨正中切口手术相比，在多个方面具有明显的优势。其手术方式安全可靠，能够以较小的创伤获得满意的效果。

1 Santana O,Lamelas J.Minimally invasive transaortic mitral valve repair during aortic valve replacement.Tex Heart Inst J,2011,38(3):298-300.

2 Mihos CG,Santana O,Brenes JC,et al.Outcomes of transaortic edge-to-edge repair of the mitral valve in patients undergoing minimally invasive aortic valve replacement.J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145(5):1412-1413.

3 Dahle G,Fiane AE,Rein KA.Transapical 29-mm Edwards SAPIEN-XT aortic valve in a 34-mm mitral annuloplasty ring.Innovations (Phila),2012,7(4):290-294.

4 Joshi P,Doshi C,Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement.Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

5 Kypson AP,Glower DD.Port-access approach for combined aortic and mitral valve surgery.Ann Thorac Surg,2002,73(5):1657-1658.

6 Colvin SB,Grossi EA,Ribakove G,et al.Minimally invasive aortic and mitral valve operation.Operative Techniques in Thorac and Cardiovasc Surg,2000,5(3):212-220.

7 魏 来，沈金强，王春生，等.微创心脏瓣膜手术——单中心601例总结.心血管外科杂志(电子版)，2012，1(1)：17-22.

8 Goldstone AB,Joseph WY.Minimally invasive surgical treatment of valvular heart disease.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2014,26(1):36-43.

9 Qiao Y,An G,Chen G,et al.Minimally invasive video-assisted double-valve replacement through right anterolateral minithoracotomy.Heart Lung Circ,2014,21.pii: S1443-9506(14)00127-00129.

10 肖明第，程云阁.微创心脏瓣膜外科的现状与未来.中国微创外科杂志，2010，10(2)：99-100.

11 Smit PJ,Shariff MA,Nabagiez JP,et al.Experience with a minimally invasive approach to combined valve surgery and coronary artery bypass grafting through bilateral thoracotomies.Heart Surg Forum,2013,16(3):e125-131.

(修回日期：2014-08-20)

(责任编辑：王惠群)

A Comparison Between Small Incision at the Third Intercostal Space and Conventional Mid-sternal Incision Surgery for Multiple Valvular Diseases

ZhaoDong,ZhuShijie,ZhangZhiqi,etal.
DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospitalofFudanUniversity,ShanghaiInstituteofCardiovascularDiseases,Shanghai200032,China

ZhaoDong,E-mail:eastzhao15@126.com

Objective To evaluate the effectiveness of minimally invasive cardiac surgery through small incision at the third intercostal space for multiple valvular diseases. Methods From April 2013 to April 2014, a total of 23 patients with multiple valvular diseases underwent cardiac surgery through small incision at the third intercostal space. Another group of 23 patients receiving conventional mid-sternal incision surgery during the same period were selected as the control group. The time of operation, time of cardiopulmonary bypass(CPB), time of aortic cross clamp, days in ICU, days before discharge, transfusional rate, blood transfusion, postoperative pain, and postoperative satisfaction were compared between the two groups. Results The minimally invasive group showed significantly better results in days in ICU, days before discharge, postoperative drainage amount, postoperative pain, and postoperative satisfaction than the control group [(40.4±7.1) h vs. (48.8±8.3) h,t=-3.713,P=0.001; 6 d (5-7 d) vs. 9 d (8-14 d),Z=-5.927,P=0.000; (479.6±81.2) ml vs. (855.7±114.7) ml,t=-12.820,P=0.000; (5.1±0.9) points vs. (6.2±0.7) points,t=-4.828,P=0.000; (9.2±0.4) points vs. (7.1±0.8) points,t=10.908,P=0.000]. However, the minimally invasive group showed longer time of operation, time of CPB, and time of aortic cross clamp than the control group [(4.64±0.47) h vs. (4.15±0.45) h,t=3.626,P=0.001; 129 min (113-153 min) vs. 101 min (85-133 min),Z=-4.572,P=0.000; (87.4±13.6) min vs. (71.6±13.0) min,t=4.036,P=0.000]. In the minimally invasive group, the EF was significantly lower at 1 month postoperatively than the control group (55.7%±5.3% vs. 59.4%±4.6%,t=-2.525,P=0.015). Conclusion As compared with conventional mid-sternal incision surgery, cardiac surgery through small incision at the third intercostal space bears advantages in the treatment of multiple valvular diseases, being a safe and reliable procedure with great promises.

Third intercostal space; Small incision; Cardiac surgery; Multiple valvular diseases

R654.2

A

1009-6604(2015)01-0006-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.002

2014-05-12)

*通讯作者，E-mail：eastzhao15@126.com