杂交手术治疗多节段下肢动脉闭塞1例

徐荣伟 叶志东 樊雪强 刘 鹏*

(中日友好医院血管外科，北京 100029)



病例报告·

杂交手术治疗多节段下肢动脉闭塞1例

徐荣伟 叶志东 樊雪强 刘 鹏*

(中日友好医院血管外科，北京 100029)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis，ASO)由动脉粥样硬化病变引起，近年来随着生活水平的提高及人口老龄化的发展，患病率逐年升高，60岁以上人群患病率在8.3%～18.8%[1]。由于对本病认识不足，就诊时多为下肢多节段广泛病变。为挽救患肢，目前治疗主要以传统血管重建手术或血管腔内介入治疗为主，但两者各具优缺点。杂交手术(hybrid operation)将传统外科手术与血管腔内治疗技术进行有机结合，近年来获得较快发展。我科2013年12月对1例多节段下肢动脉闭塞行手术联合血管腔内支架置入术，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

患者男，51岁，2月前出现左下肢发凉、麻木、疼痛，以行走后(30～40米)为著，近1周加重。既往有高血压史3年，糖尿病史2年，吸烟史20年，饮酒史30年。查体：左下肢皮温低，左侧股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉未触及。CTA示：双下肢动脉多发粥样硬化斑块，管腔不同程度变窄，左侧髂总动脉、股动脉闭塞，左侧胫前、腓动脉显示欠佳(图1)。完善相关检查，对症支持治疗，拟行下肢动脉造影，根据术中造影所见，进一步决定行介入或杂交手术治疗。

2013年12月23日在全麻下行“左侧股动脉切开、补片扩大成形术，左髂动脉、股浅动脉支架置入术”：行左肱动脉穿刺，置入6F血管鞘，肝素化后，0.035英寸超滑导丝选择到腹主动脉分叉处更换美国COOK公司6F 9 cm长鞘，置入椎动脉导管并行DSA造影，显示：右侧髂动脉、股动脉未见异常；左侧髂动脉闭塞，长约6 cm，左髂动脉起始部显影，远端可见流出道。将椎动脉导管置入左髂动脉起始部内，经椎动脉导管置入COOK CXI支撑导管及V18导丝，路图引导下应用导丝导管技术，经真腔通过闭塞段，造影证实支撑导管进入股动脉并见股深动脉通畅，股浅动脉自起始处闭塞，将导丝留置在股深动脉内(图2A)。

行左腹股沟纵切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。游离左侧股动脉及其主要分支以及股深动脉并分别阻断，纵行切开股总动脉及股浅动脉，切口长约4.0 cm(过股深动脉开口约2.0 cm)，探查见股深动脉通畅，股浅动脉起始端闭塞并可见斑块及肉芽样血栓，取出血栓，将导丝自切口引出，8F血管鞘逆行置入股动脉，应用6-80球囊扩张髂动脉闭塞段，造影显示满意后放置8-100美国GORE VIABAHN覆膜支架并行后扩张，造影见形态及位置好，血流通畅，流速好(图2B)。自切口股浅动脉内顺行置入6F鞘，股深动脉内置入5F Fogarty取栓导管阻断血流后造影，示股浅动脉远端及腘、胫后动脉血流通畅。路图下尝试导管导丝经真腔技术通过闭塞段未果，应用内膜下技术通过闭塞段并在远端返回真腔。应用5-220 SAVVY LONG球囊全程扩张闭塞段，造影所见满意后远端置入6-150 LifeStent支架。应用补片修补血管创口(血管鞘及导丝留置在股浅动脉内)，近端置入6-200 EverFlex支架，支架近端近股深动脉开口处。造影见支架形态及位置好，血流通畅，流速可，远端腘、胫后动脉显影好(图2C)。

术后常规给予抗炎、抗凝、扩血管、改善微循环治疗。患者自诉左下肢皮温明显升高，麻木疼痛感消失。查体：左下肢皮温正常，足背略红肿，胫后动脉及足背动脉搏动可触及。术后随访3个月，左下肢皮温正常，静息痛消失，间歇性跛行明显减轻(跛行距离约700米)，多普勒超声检查证实左下肢动脉通畅。

图1 术前CTA示双下肢动脉多发粥样硬化斑块，管腔不同程度变窄，左侧髂总动脉、股动脉闭塞(A)，左侧胫前、腓动脉显示欠佳(B) 图2 路图引导下应用导丝导管技术，经真腔通过闭塞段(A)，造影见支架形态及位置好，血流通畅，流速好(B、C)，远端腘、胫后动脉显影好

2 讨论

下肢动脉多节段闭塞病变好发节段包括髂总或髂外动脉，股总动脉远端分叉处及(或)股浅、深动脉的起始部，股浅动脉长或短段，腘动脉及膝下三分支等部位，多为以上部位的任意2种或以上组合[2]。传统外科手术(包括旁路移植术、股动脉成形术及动脉内膜剥脱术)远期通畅率高，但创伤大，并发症发生率高，难以处理多节段和膝下病变。血管腔内治疗(包括球囊扩张和支架植入术)创伤小，恢复快，并发症少，但对多节段和闭塞性病变的远期通畅率不理想[3]。杂交技术的出现为下肢动脉硬化闭塞症的治疗提供了新的突破。文献报道与单一的传统外科手术或血管腔内治疗相比，杂交手术能取得更好的疗效[4,5]。杂交手术可以减少手术切口数量，降低开放手术和麻醉风险，适合于一般情况尚可的下肢缺血严重、多节段复杂病变和(或)动脉狭窄合并血栓者[6]。

本例术中造影见腹主动脉分叉所成角度较锐，右侧髂动脉、股动脉未见异常；左侧髂动脉闭塞，股深动脉通畅，股浅动脉自起始处闭塞。如果采用对侧入路行介入治疗，由于腹主动脉分叉角度较锐且左髂动脉闭塞，导丝“翻山”通过闭塞部位会比较困难，故选择行左肱动脉穿刺，应用导丝导管技术，经真腔通过髂动脉闭塞段。另外，左股浅动脉起始部闭塞，股深动脉通畅为主要代偿支，虽然股深动脉的血流不能直达足底，但对降低截肢平面，挽救患者生命有重要作用，同时可为进一步治疗争取时间，尤其对于高龄、全身合并症多的患者[7]。本例如果单纯介入治疗，对股浅动脉起始部球囊扩张或支架置入均有闭掉股深动脉开口的可能，不利于患肢远端供血。故选择杂交手术，行左腹股沟纵切口，游离左侧股动脉及其主要分支以及股深动脉并分别阻断，患侧股总动脉、股浅动脉切开并取栓，然后逆行处理髂动脉闭塞段，再顺行处理股浅动脉闭塞段。这样做的好处有：仅用腹股沟有限的入路，能同时处理腹股沟上、下的动脉病变，手术创伤相对较小，安全性高；由于手术切开暴露股总动脉使得腔内手术在技术上更加容易实施，使原来一些进行腔内治疗困难或不能进行腔内治疗的手术能够进行；通过腹股沟纵切口，对股浅动脉开口的病变处理较彻底，保证患肢动脉的近端有较充足的灌注压，有利于提高远端病变动脉腔内治疗后的通畅率；可同时对股动脉行扩大成形术，进一步改善下肢的血供。

总之，杂交手术结合传统手术和血管腔内治疗两种方法的优点，对于两者无法单独处理或处理过于复杂且有明显禁忌的多节段下肢动脉闭塞，扩大了外科干预的范围，风险相对较低，近期通畅率较高。

1 陈 谦,王海涛.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的围手术期护理体会.中国微创外科杂志，2013,13(6)：570-572.

2 唐 波,刘 冰,王海洋,等.杂交手术治疗下肢多节段动脉闭塞32例.中华普通外科杂志,2011,26(3):202-204.

3 赵 健,戴向晨,罗宇东.杂交手术在下肢多节段动脉闭塞的应用价值.中国中西医结合外科杂志,2013,19(1)：23-26.

4 Slovut DP,Demaioribus CA.Hybrid revascularization using Silverhark atherectomy and infrapopliteal bypass for limbsalvage.Ann Vasc Sury,2007,21(6):796-800.

5 Leou LR Jr,Mills JL,Psalms SB.A novel hybrid approach to the treatment of common iliac aneurysms:antegrade endovascular hypogastric stent grafting and femorofemoral bypass grafting.J Vase Surg,2007,45(6):1244-1248.

6 Cotroneo AR,Iezzi R,Marano G,et al.Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results.Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(3):355-361.

7 李叶舟,尹德馨.股深动脉重建改善下肢动脉硬化闭塞症患者下肢缺血的疗效.中国老年学杂志,2012,32(05):931-933.

(修回日期：2014-07-07)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)01-0085-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.025

2014-05-27)

*通讯作者，E-mail：liupeng5417@163.com