鼓室内注射地塞米松及利多卡因液治疗突发性聋的疗效观察

谢治年 杨建



·临床交流·

鼓室内注射地塞米松及利多卡因液治疗突发性聋的疗效观察

谢治年 杨建

突发性感音神经性聋(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL)为耳鼻咽喉- 头颈外科常见急症，西方国家发病率为每年(5～20)/100 000[1]，近年有报道在日本局部发病率甚至达到160/100 000[2]，确切的发病率由于部分患者在发病早期即可自愈而未能就诊往往被低估[3]。本试验主要通过对SSNHL临床治疗的病例进行回顾性研究，探讨鼓室内注射地塞米松及利多卡因液对常规方法治疗无效的SSNHL患者作为挽救性治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年1月～2013年9月来我科就诊的SSNHL患者141例，诊断符合2005年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的SSNHL诊断标准：常规行电耳镜、纯音测听、声阻抗检查，排除梅尼埃病、噪声性听力下降，常规行内听道、乳突CT检查排除中耳炎、内听道占位性病变及内耳畸形。经常规方法治疗10 d无效者47例，其中男性29例、女性18例；年龄27～65岁，平均39.6岁；左耳25例、右耳22例；发病时间1～9 d，平均5 d。听力损失程度：中度(41～70 dB)16例、重度(71～90 dB)24例、极重度(>91 dB)7例。听力损失分型：低中频型(0.25～2 kHz平均听力下降≥50 dB)12例，中高频型(2～8 kHz平均听力下降≥50 dB)11例，平坦型(0.25～4 kHz平均听力下降≥50 dB)17例，全聋型(极重度聋)7例。鼓室注射治疗前，均常规行抗病毒、扩血管、抗凝、营养神经及高压氧治疗10 d，停药1周后复查纯音测听。若结果提示无效则行鼓室注药治疗。

1.2 方法 所有患者取坐位。聚维酮碘棉球消毒外耳道，耳内镜下先于鼓膜前上象限穿刺一小孔以排出鼓室内气体，再于后下象限行鼓膜穿刺，缓慢注入地塞米松0.3 mL(1.5 mg)+2%利多卡因液0.3 mL；注入后让患者保持朝上头位30 min，嘱其避免做吞咽动作，保持安静，使药物尽可能长时间保持在鼓室内。1次/d，连续7 d为1个疗程。治疗期间密切观察听力改变、耳鸣及眩晕等情况，所有患者疗程结束后1周行纯音测听检查。

1.3 疗效评定标准[4]治愈：患者受损的频率听阈恢复正常，或达病前水平，或达到健耳状态；显效：平均受损频率听阈提高>30 dB；有效：平均受损频率听阈提高15～30 dB；无效：平均受损频率听阈提高<15 dB。比较治疗前后0.5、1、2、4 kHz的气导平均听阈(pure tone average，PTA)及各组的总有效率。总有效率=[(治愈+显效+有效)/总例数]×100%。1.4 统计学处理 采用 SPSS14.0软件计算均数、标准差，计量资料服从正态分布的数据采用均数±标准差表示，2组间平均数比较采用t检验，P<0.01 为差异有统计学意义；计数资料比较采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

47例患者中，治愈2例、显效6例、有效6例，总有效率为29.8%(14/47)，14例听力有提高。男性29例中，治愈2例、显效2例、有效3例，总有效率为24.1%(7/29)；女性18例中，显效4例、有效3例，总有效率为38.9%(7/18)。低中频型听力损失12例中，治愈2例、显效2例、有效3例，总有效率为58.3%(7/12)；中高频型听力损失11例中，显效1例、有效1例，总有效率为18.2%(2/11)；平坦型听力损失17例中，显效3例、有效2例，总有效率为29.4%(5/17)。男性和女性患者总有效率差异无统计学意义(P>0.05)；低中频型患者总有效率显著高于中高频型、平坦型、全聋型听力损失患者(P<0.05)；低中频型、平坦型患者治疗前后PTA 差值(0.5、1、2、4 kHz频率处)均有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 0.5、1、2、4 kHz频率处治疗前后平均纯音听阈水平的比较

47例患者中，伴眩晕12例，9例眩晕症状完全缓解，有效率为75%；伴耳鸣26例，其中耳鸣消失6例、改善13例，有效率为73.1%。15例患者在注射后10 min～1 h出现一过性旋转性眩晕，伴恶心，占31.9%；其中6例原有眩晕症状加重，嘱其静卧休息，持续30 min～6 h后症状自行缓解。所有患者随访1个月，未见鼓室内感染，鼓膜针孔均愈合。

3 讨论

SSNHL的病因至今仍有争议，可能与病毒感染、内耳微循环障碍、自身免疫性病变及内耳窗破裂等因素有关[5-6]。有报道[7-9]认为，有心血管疾病者SSNHL发病率显著增加，然而不论何种原因最终均可导致内耳血管痉挛或狭窄，引起耳蜗微循环灌流不足，从而影响到耳蜗功能。常用的治疗措施包括营养神经、改善微循环、抗病毒、高压氧和糖皮质激素治疗，不同的医师或医院因为经验、侧重不同，其治疗方法有所不同，全身应用糖皮质激素治疗目前在大多数国家都作为首选的治疗方式[10-11]。各种治疗方法的有效率为60%～70%[12]，仍然有很多患者治疗无效或未达痊愈，年龄、性别、治疗时间的早晚、发病时听力曲线图、听力损失程度、是否伴耳鸣及眩晕都是影响预后的因素[13]。Chao等[14]报道，超过10%的患者即使经过正规的治疗听力仍无恢复，而且随访时听力损失逐渐加重。

全身应用糖皮质激素有许多并发症和禁忌证，且内耳浓度低，而局部鼓室灌注糖皮质激素避免了全身应用的不良反应，并可获得浓度更高、持续时间更长的内耳药物浓度[15-16]。有研究[17]显示，地塞米松灌注入鼓室后可迅速通过圆窗渗透，进入内耳后，药物分布从蜗底到蜗顶呈浓度递减，在近圆窗膜处达最大浓度。糖皮质激素受体广泛分布于内耳。Hargunani等[18]研究证实，地塞米松在内耳激活糖皮质激素受体，持续时间达24 h，受体激活后不但可减轻迷路炎症，还能增加耳蜗的血流，调节耳蜗功能。其次，地塞米松可调节转录因子，如NF-κB及许多细胞活性因子及其受体，还能调节内淋巴中Na+、K+浓度，可稳定内淋巴渗透压，使迷路水肿减轻，减轻免疫反应，最终改善内耳微循环及内耳毛细胞的功能状态[19]。利多卡因鼓室灌注后可直接作用于内耳微循环，扩张耳蜗血管，本方法对眩晕和耳鸣等伴随症状疗效明显，其机制可能在于：①抑制Na+通道，阻滞传入冲动[20]，从而衰减或消除耳蜗神经的自发性活动，使耳鸣和眩晕症状减轻或消失；②利多卡因还有稳定细胞膜的功能，对急性缺血、缺氧的神经组织有保护作用[21]。本组病例中15例患者在注射后出现一过性眩晕，考虑为利多卡因阻断前庭神经自主放电，使其功能受抑制所致。

美国听力学专业协会推荐鼓室内注射对于常规治疗失败的SSNHL患者可作为一种挽救性治疗方式[22]，Petros等[23]认为，鼓室内注射地塞米松联合静脉注射泼尼松龙可显著改善SSNHL患者的听力恢复，而中度听力损失者更受益。本研究结果显示，低中频型听力损失患者总有效率显著高于中高频型、平坦型、全聋型听力损失患者，而平坦型患者治疗前后PTA 差值有统计学意义(P<0.01)，这与Petros等[23]的报道部分吻合。推测原因可能有：低中频听力下降多与膜迷路积水有关，鼓室内注射地塞米松可显著减少积水改善症状；中高频听力下降原因可能是内耳毛细胞受损，平坦型听力下降主要是血管纹的功能障碍和(或)耳蜗供应血管血供障碍，全聋型听力下降病因可能是耳蜗总动脉或者蜗轴螺旋动脉的血管栓塞，三者均可引起耳蜗功能不同程度受损。随着损伤程度加重，治疗效果会随之变差。我们认为，鼓室内注射地塞米松+利多卡因可用于难治性SSNHL或全身使用糖皮质激素有禁忌患者的治疗，尤其是对听力损失程度较轻或伴有眩晕、耳鸣的患者，且鼓室内给药无全身不良反应。该方法操作简单、创伤小，值得推广。

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(本文编辑 杨美琴)

武警重庆总队医院耳鼻咽喉头颈外科 重庆 400061

谢治年(Email:xzn2000@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.016

2014-03-05)