低温等离子扁桃体切除术与传统术式的对照研究

臧艳姿 马崧 万保罗 史保轩



·临床研究·

低温等离子扁桃体切除术与传统术式的对照研究

臧艳姿 马崧 万保罗 史保轩

目的 通过与传统扁桃体剥离术比较，探讨低温等离子扁桃体切除术的临床应用价值。方法 将2011年1月～2013年6月本科需行扁桃体切除术的78例患者分成2组：39例等离子刀切除扁桃体作为观察组，39例传统剥离法切除扁桃体作为对照组，比较2组的手术时间，术中出血量，术后疼痛程度、白膜脱落时间及并发症情况。结果 低温等离子手术组术中出血量少、手术时间短，术后7 d内疼痛程度较轻，与传统手术组比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)。术后脱膜的时间，等离子手术组长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。低温等离子手术组术后3例继发出血，而传统手术组术后出现2例原发性出血及1例继发性出血。结论 低温等离子系统在扁桃体切除术中的应用是安全、有效、可行的，但术后白膜脱落时间迟，需避免饮食不当造成继发性出血。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：28-31)

扁桃体切除术；等离子；扁桃体炎；剥离法

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科常见手术之一，切除扁桃体的方法有多种。比较传统且基础的方法为扁桃体剥离法，但存在术中出血较多，术后疼痛剧烈及伤口愈合较差等情况，因此临床上一直在探讨何种术式能减轻患者术后疼痛，减少术中及术后出血量，使创面尽早恢复。低温等离子技术是近几年发展的一项新技术，有文献[1]报道用等离子刀切除组织时对周围组织的损伤较电刀和电凝小，患者术后的恢复可能优于电凝切除。近年来本科采用低温等离子刀切除扁桃体，观察其对患者术中、术后的影响，并与传统扁桃体剥离法切除术进行比较。

1 资料与方法

1.1 资料 研究对象为2011年1月～2013年6月本科收治具有扁桃体切除手术适应证的患者，共78例。入选标准：慢性扁桃体炎或多次并发扁桃体周围脓肿；扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能；病灶性扁桃体炎；各种扁桃体良性肿瘤等。并严格排除造血系统疾病及凝血功能障碍，严重全身性疾病，妇女月经前及月经期、妊娠期等扁桃体手术禁忌证。将患者按入院先后顺序编号分组，奇数分入等离子手术组，偶数分入对照组(传统剥离手术组)，其中等离子手术组39例，男性18例、女性21例；病程1.5～9年；年龄5～54岁，中位年龄18岁；因低温等离子刀头费用部分需要患者承担，所选病例均事先取得患者及家属同意。按扁桃体肿大程度分度，I度2例、Ⅱ度22例、Ⅲ度15例，采用低温等离子刀切除扁桃体。对照组39例，男性20例、女性19例；病程1～10年；年龄4～52岁，中位年龄16岁。按扁桃体肿大分度分类，I度3例、Ⅱ度19例、Ⅲ度17例，采用传统剥离法切除扁桃体。2组患者性别、年龄、病程、疾病组成及扁桃体肿大经均衡性检验，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 均采用气管内插管全身麻醉。等离子手术组：采用低温等离子射频消融系统(Arthro Care公司，美国)，将能量输出设置为6档，连接EVac70刀头，采用脚踏板对刀头切割或凝血进行操控。患者全身麻醉后采用开口器对口咽部位进行暴露。用扁桃体抓钳钳持扁桃体并拉向中线，EVac70刀头紧贴扁桃体被膜切割，遇有出血则踩凝血键止血，完整切除扁桃体。对照组采用传统扁桃体剥离法手术，用镰状刀切开腭舌弓及腭咽弓处黏膜，剥离子沿扁桃体被膜向下分离至下极后，用圈套器将其切除。创面渗血用棉球压迫止血，必要时用丝线结扎或双极电凝止血。全部患者术后予巴曲酶(血凝酶)、头孢呋辛等止血及抗感染治疗，并予以呋喃西林漱口液对口腔进行清理。

1.3 观察项目 观察并记录2组患者术后疼痛评分、术中出血量、手术时间、术后出血、术后扁桃体窝白膜形成及脱落情况。术后疼痛评分采用视觉模拟(visual analogue scale，VAS)疼痛分级法给一个标尺，从0开始分为10个刻度，0标记为不痛，10为极度疼痛难忍，按疼痛程度打分，由患者自行评分，取每位患者术后所测评分均值。术中出血量评估：嘱助手及时用吸引器吸出术腔出血；止血棉球按标准小棉球数估算出血量(直径1 cm棉球湿透时记1 mL)。统计两者总和来计算术中出血量。等离子组减去术中冲洗的盐水量。手术时间为从刀头切开腭舌弓始计算，至双侧扁桃体完全切除，观察创面无明显出血止。术后由未参加手术的医师观察并记录扁桃体术腔白膜的情况，并发症发生情况(感染、出血、高热等)。术后出血包括原发性和继发性出血(术后24 h内发生出血为原发性出血，余为继发性出血)。

1.4 统计学处理 应用SPSSl6.0统计软件包进行数据处理。符合正态分布者采用均数±标准差表示，2组间的均数比较采用独立样本t检验；非正态分布的数据采用中位数表示，采用秩和检验进行分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疼痛评分比较 等离子法术后7 d内的疼痛评分显著低于电凝法(P<0.05)(表1)。

2.2 2组患者手术时间及出血量比较 2组患者手术时间、术中出血量差异有统计学意义(P<0.01)，等离子手术组白膜形成时间早于传统手术组，但白膜脱落时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 等离子手术组和对照组术后7 d内疼痛评分比较(分，中位数)

表2 等离子手术组和对照组扁桃体切除术中和术后观察指标比较

2.3 术后并发症 等离子手术组未见原发性出血病例，3例于术后7～10 d进食后出现出血，检查发现扁桃体窝处白膜均未完全脱落，但出血量较少(总量<10 mL)，予局部棉球压迫、流质饮食、静脉滴注止血药后血止。对照组有1例术后3 h出血，约30 mL，纱球压迫后血止；1例于术后4 d出现局部小血肿，经抗感染等对症处理后，血肿吸收，患者痊愈出院。有1例于术后6 d进食后出现出血，检查发现扁桃体窝处白膜部分脱落，但出血量较少(总量<6 mL)，予局部棉球压迫、流质饮食后血止。其余患者均未出现术后感染、高热等并发症。

3 讨论

扁桃体切除术已有两千多年历史[2]，广泛用于治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃体良性肿瘤等疾病[2]。理想的扁桃体切除术应是手术时间短、微创、无痛、不伴失血，因此，人们对扁桃体手术的有效性、安全性、微创性格外关注，不断地探索寻求一种较好的手术方式。

低温等离子系统是利用等离子高频所产生的能量，将等离子电极和组织之间的电解质转换为等离子体的蒸汽层，等离子体中的带电粒子打开细胞间分子结合键，使细胞逐渐分解为碳水化合物等。由于工作温度低，使组织等离子气化，而不是高温凝固坏死。另外电极发出等离子高频离子电流，激发组织细胞进行离子震荡，使细胞带电离子高速运动，病变组织升温，温度达到45～70 ℃，让水分蒸发，蛋白变性坏死，使组织周围的血管收缩、凝固。因此，等离子消融可获得良好的切割、止血效果，手术创伤低。由于等离子刀具有边切割边止血的优点，不用更换手术器械，因此能有效缩短手术时间和控制出血[3]。本研究中等离子手术组手术时间与术中出血量明显少于传统剥离手术组，且差异有统计学意义(P<0.01)，这充分体现了低温等离子系统在扁桃体切除术中的优越性。

疼痛是扁桃体手术后最主要的症状，约2周才能完全恢复[4]。随着生活水平的提高，患者及家属对手术要求越来越高，如何减轻患者术后疼痛已成为临床十分关注的问题。扁桃体切除术后一般为炎症、神经末梢刺激及扁桃体下部肌肉牵拉和损伤导致切口疼痛。目前对于低温等离子辅助切除术能有效减轻术后疼痛的结论并不一致，Shapiro等[5]研究认为与传统剥离法无明显差别，另有学者[6-7]则认为等离子辅助切除术后疼痛较传统方法明显减轻。本研究认为，等离子手术组术后疼痛较传统剥离法扁桃体切除术明显减轻,术后7 d内通过VAS评分比较，2组结果差异有统计学意义(P<0.05)。这主要是因为离子刀切除扁桃体为锐性分离，对周围肌肉和黏膜的牵拉较少；而传统剥离法为钝性分离，对周围组织的牵拉较多，且手术时间相对较长。另外手术所用的EVac70刀头可连接生理盐水，术中不断地冲洗，进一步减少了周围组织的热损伤，使患者术后疼痛大为减轻[8]。低温等离子刀扁桃体切除术牵拉挤压情况少，而且低温对组织损伤小，所以术后疼痛小，切口反应轻。

本研究结果显示，等离子手术组与传统扁桃体切除组相比，白膜出现时间较早，但创面的白膜厚度较对照组稍厚，脱落时间较晚，差异有统计学意义(P<0.05)，说明低温等离子刀手术后患者主观感觉疼痛减轻，但扁桃体术窝的创面恢复并不比传统剥离法快。这可能是由于等离子的工作温度为60 ℃左右，仍高于正常体温，会造成周围组织一定的热损伤而导致部分胶原变性，变性的胶原形成薄层覆盖于扁桃体术窝成为保护层，减少了对周围组织的刺激，从而延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成[9]，所以恢复相对较慢。而剥离法只对扁桃体周围组织产生牵拉和挤压损伤，因此恢复相对较快。但术后并未因白膜较厚而出现感染，本文研究对象随访均未出现术后感染、高热等并发症。

有文献[10]曾报道低温等离子刀切除扁桃体后出现继发性出血的风险增大，多发生在术后7～10 d白膜脱落时。本文报道的患者中有3例出现继发性出血，考虑此时白膜开始脱落，因其较厚，脱落时创面暴露加上饮食不当所致；研究后期均交代患者推迟至术后2周再行正常饮食，再无继发性出血发生。而传统剥离法切除扁桃体术后出血多为支配扁桃体的动脉出血，且较凶猛，往往很难止血，因此我们认为低温等离子系统的使用有利于减少术后严重出血的发生。但低温等离子射频消融系统的普及尚需要时间，一次性等离子刀头会增加患者的医疗费用，所以应充分征求患者的同意后使用。

[ 1 ] Stelter K，De La Chaux R，Patscheider M，et al.Double-blind，randomised controlled study of post-operative pain in children undergoing radiofrequency tonsillotomy versus laser tonsillotomy[J].J Laryngol Otol,2010,124(8):880-885.

[ 2 ] 蒋振华,王杰,董钏,等.CO2激光扁桃体切除术的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(3):119-121.

[ 3 ] 田永远.低温等离子刀在扁桃体切除术中的临床应用评价[J].中国医药指南, 2012,10(34):56-57.

[ 4 ] 季慧,黄志纯,冯旭,等.超声刀辅助扁桃体切除术与传统术式的对照研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(5):414-416.

[ 5 ] Shapiro NL, Bhattacharyya N. Cold dissection versus coblation-assisted adenotonsillectomy in children[J].Laryngoscope，2007,117(3):406-410.

[ 6 ] Di Rienzo Businco L, Coen Tirelli G.Paediatric tonsillectomy：radiofrequency-based plasma dissection compared to cold dissection with sutures[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2008,28(2):67-72.

[ 7 ] Polites N,Joniau S, Wabnitz D，et al.Postoperative pain following coblation tonsillectomy：randomized clinical trial[J].ANZ J Surg，2006,76(4)：226-229.

[ 8 ] 吕忠,唐真武，邓立波.电刀电凝扁桃体切除术与等离子扁桃体切除术的疗效比较[J]. 海南医学,2013,24(3):401-403.

[ 9 ] 李玲波,林琳,韦盂灵.等离子扁桃体切除术76例临床观察[J].广西医学,2010，32(3):322-323.

[10] Lowe D，van der Meulen J.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet,2004,364(9435):697-702.

(本文编辑 杨美琴)

Comparative study on the effect of tonsillectomy with low-temperature plasma knife and traditional operation

ZANGYan-zi,MASong,WANBao-luo,SHIBao-xuan.

DepartmentofOtolaryngology,People′sHospitalofHenanProvince，Zhengzhou450003,China

SHI Bao-xuan, Email: bxshi614@sohu.com

Objective To investigate the clinical feasibility of applying low-temperature plasma knife in tonsillectomy and compare it with the traditional tonsillectomy. Methods Seventy-eight patients were divided into two groups. Thirty nine patients were treated by low-temperature plasma knife in tonsillectomy(plasma knife group)and 39 patients were treated by traditional tonsillectomy(control group).The operation time, blood loss, postoperative pain score,the tunica albuginea reaction, tunica albuginea recovery and complications of the two groups were compared and analyzed. Results The operating time, blood loss during operation and the degree of pain in plasma knife group were all significantly lower than those in the traditional group (P<0.05). The postoperative pain during 7 days with visual analogue scale was lighter. The average peel off time for the tunica albuginea by using low-temperature plasma knife was longer after the operation than by using the traditional method, the difference showed statistical significance(P<0.05).There were 3 secondary hemorrhages occurred in harmonic scalpel group，while two primary hemorrhage and one secondary hemorrhage occurred in conventional group. Conclusions The application of low-temperature plasma knife in tonsillectomy was safe，efficient and feasible，which had a nice application prospect in the field of otolaryngology.But the tunica albuginea peeled off later，so avoidance of secondary bleeding caused by improper diet was mandatory. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:28-31)

Tonsillectomy; Plasma knife; Tonsillitis; Stripping surgery

河南省人民医院耳鼻咽喉科 郑州 450003

史保轩(Email:bxshi614@sohu.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.009

2013-09-12)