死胎原因：附85例临床分析

李玖蓉　程琰　王珏　张庆英

(复旦大学附属妇产科医院产科，上海　200090)



·论著·

死胎原因：附85例临床分析

李玖蓉程琰王珏张庆英

(复旦大学附属妇产科医院产科，上海200090)

摘要目的：分析死胎的主要原因及相关影响因素，探讨预防措施，降低死胎发生率。方法： 回顾分析2010年1月—2014年12月复旦大学附属妇产科医院收治的85例孕20～42周发生死胎的孕妇的临床资料。结果：死胎发生率为2.36‰，其中孕28～31+6周死胎发生率最高，占31.8%，死胎的原因依次为：母体因素54例，胎儿因素28例，脐带因素13例，胎盘因素10例，不明原因10例；以胎动异常就诊者27例；病理送检率21.12%。其中11例患者有2种以上病因。结论：母体合并症或并发症为死胎发生的首要原因。应重视孕期检查，早期干预和治疗，加强胎儿监测，适时终止妊娠，以降低围产儿死胎发生率。

关键词死胎；妊娠；母体因素；预防

妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，亦是死胎的一种[1]。围产儿死亡对于孕产妇及家庭均是沉重的打击。死胎在围产儿死亡中占较大比例，因此，研究妊娠期死胎相关因素并制定和采取有效措施对降低死胎发生率尤为重要。本研究对2010年1月—2014年12月复旦大学附属妇产科医院收治的孕20～42周发生死胎的85例孕妇的临床资料进行回顾分析。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月—2014年12月在复旦大学附属妇产科医院分娩的胎儿共36 033例，其中死胎85例，死胎发生率为2.36‰。除外胎儿畸形后的死胎构成比为85.88%(73/85)。发生死胎的母体年龄为21～41岁，<25岁3例，25～34岁69例，≥35岁13例；初产妇70例，经产妇15例；单胎妊娠75例，双胎妊娠9例，三胎妊娠1例；79例正规建卡产检(其中70例为本院建卡)，6例无或未正规产检。

1.2诊断标准及方法妊娠合并症及死胎诊断标准参照《妇产科学》(第8版)。依照《威廉姆斯产科学》(第24版)对死胎原因的分类方法，回顾分析85例发生死胎的孕妇情况，对死胎原因中的胎儿因素、母体因素、胎盘因素、脐带因素及不明原因进行分析，计算各因素的构成比。

2结果

2.1不同孕周死胎构成比85例死胎中，孕20～24+6周9例；孕25～27+6周18例；孕28～31+6周27例；孕32～36+6周16例；孕37～42周15例。

2.2胎动情况85例死胎中27例在胎儿死亡前孕妇感觉胎动异常，其中5例感觉胎动减少，包括4例感觉胎动减少1 d，1例感觉胎动减少3 d；22例感觉胎动消失，包括4例感觉胎动消失0.5 d，9例感觉胎动消失1 d，5例感觉胎动消失2 d，4例感觉胎动消失大于1周。

2.3胎儿监护指标8例胎心监护异常，包括：胎心监护提示晚期减速3例，无刺激胎心监护无反应型3例，可疑2例。B超提示胎儿脐动脉舒张末期血流缺失8例，胎儿大脑中动脉舒张末期血流缺失1例。

2.4尸体解剖及胎盘病理18例死胎娩出后送病理组织学检查，其中7例进行了尸体解剖，1例尸体解剖提示食管气管瘘、胆囊缺失。胎盘病理检查显示，6例急性弥漫性蜕膜伴绒毛膜羊膜炎；3例见胎盘陈旧性梗死灶；1例脐带血肿(约4 cm×1.8 cm)；1例胎盘边缘血肿(4 cm×3 cm及2 cm×2.5 cm)；2例球拍状胎盘(其中1例见脐带扭曲)；1例帆状胎盘；4例脐带扭曲，螺旋，胎盘未见异常。

2.5死胎原因构成母体因素54例，占45.38%；胎儿因素28例，占23.53%；脐带因素13例，占15.29%；胎盘因素10例，占8.40%；羊水因素4例，占3.36%；不明原因10例，占8.40%。其中11例死胎有2种及以上原因。见表1。

表1　死胎原因构成比

注：本组85例死胎中有11例存在2种及以上病因，共119种病因，*包括镜像综合征；#包括脐带绕身绕脚、脐带绕颈3圈

2.6分娩方式85例死胎中，羊膜腔内注入乳酸依沙吖啶引产46例，自然分娩25例，剖宫产取胎7例，地诺前列酮栓引产2例，球囊引产1例，人工破膜综合引产1例，米索前列醇引产1例，母亲病危转院1例，拒绝引产出院1例。

3讨论

3.1死胎原因分析

3.1.1母体合并症或并发症为死胎发生的主要原因本研究中，死胎的母体因素中以妊娠期高血压疾病最多见，共14例，其中重度子痫前期是主要病因。6例重度子痫前期孕妇均于孕34周前发病，其中孕32周前发病4例(2例病情未得到控制予以引产，1例病危者行剖宫产取胎，1例考虑胎盘早剥者行剖宫产取胎)。妊娠高血压综合征者因血管痉挛致胎盘功能减退。胎盘早剥是妊娠高血压综合征的严重并发症之一，威胁母儿生命。妊娠高血压综合征孕妇中胎盘早剥的发生率比血压正常者高5倍[2]。近年来，由于医疗水平的提高，重度子痫前期母儿死亡率已有所下降。但是，早发型重度子痫前期病情发展迅速，临床处理较困难，需密切监测各器官的受累程度，必要时终止妊娠以阻断病程。因此，要减少死胎，必须定期产前检查，做到妊娠期高血压疾病早发现、早治疗。

妊娠期糖尿病易导致胎儿畸形和巨大儿。本研究中妊娠期糖尿病共9例，占母体因素的第2位，其中3例为孕25～27+6周，包括1例妊娠期糖尿病并发糖尿病酮症酸中毒。目前，糖尿病酮症酸中毒引起死胎的机制尚不明确，但妊娠期糖尿病可影响胎盘绒毛发育，致胎盘形态、结构改变，使胎盘功能不良及代偿能力下降，引起胎儿缺氧。因此，即使孕中期孕妇口服葡糖糖耐量试验无异常，也应该控制饮食，不定期监测血糖。

胎膜早破在本研究中占母体因素的第3位，共8例，均为未足月胎膜早破，其中5例发生于孕28周后，3例在入院时已确诊为死胎。胎膜早破孕妇易发生早产、脐带脱垂和感染；孕周越小，胎儿的耐受力越差，易发生胎儿宫内窘迫[3]。目前认为，破膜后不论孕龄大小，均不宜阻止产程进展；此类妊娠结局的改善有赖于对胎膜早破的防治水平的提高。

本研究中，感染因素仅次于胎膜早破。感染可以通过干扰母体新陈代谢、胎盘灌注等改变宫内的胎儿生长环境，导致死胎。绒毛膜羊膜炎是宫内感染的胎盘胎膜病理学依据，本研究中6例的胎盘病理检查发现轻至中度绒毛膜羊膜炎。有研究[4]提出，阴道B族链球菌对绒毛膜的吸附和穿透力最强、危害最大，可上行感染胎盘，是绒毛膜羊膜炎的重要致病菌。在孕早、中期应进行宫颈分泌物检查，以及早发现异常并进行干预；在孕35～37周应常规行B族链球菌检测，阳性患者予以治疗，尽可能控制感染，减少死胎的发生。本研究中B族链球菌阳性者仅1例，这与我院常规开展B族链球菌筛查的时间较短有关。另有研究[5]表明，人微小病毒B19可自由通过胎盘，导致不良妊娠结局，由于临床资料缺乏，相关问题有待于后续研究。

其他母体因素中，宫颈机能不全可导致晚期流产，明确宫颈机能不全的诊断在临床工作中显得非常重要。另外，梅毒苍白螺旋体可通过胎盘感染胎儿而引起流产、死胎及死产，孕前发现并治愈后受孕可减少死胎的发生。然而，本组资料中2例妊娠合并梅毒者均未建卡。

3.1.2与胎儿因素有关的死胎本研究中与胎儿因素有关的死胎占23.53%，其中因B超筛查提示胎儿畸形而主动要求引产者9例，减少了围产儿死亡率。由于胎儿畸形与遗传、环境、食品、药物、病毒感染以及母儿血型不合等有关，所以重视孕前优生筛查、加强孕产期营养保健可在一定程度上预防胎儿异常的发生，孕前3个月及孕早期适当补充叶酸可减少胎儿神经管畸形的发生等。双胎妊娠中，发生双胎输血综合征时胎儿宫内死亡率高。因此，对双胎妊娠应加强产前监护[6]。

3.1.3与脐带因素有关的死胎本研究中因脐带因素致胎儿死亡者13例。Korteweg等[7]认为，脐带绕颈在正常妊娠中的发病率为30%，无其他并发因素时其本身并不会导致死胎。因此本文未将合并其他致死性因素的脐带绕颈纳入该因素中。本研究中，脐带因素主要是脐带高度螺旋，使胎儿血循环受阻而致胎儿宫内缺氧、死亡。胎儿缺血缺氧早期多表现为胎动频繁，进一步加重则变为胎动减少甚至消失。因此，孕妇应做好每日胎动计数，胎动频繁者应及时就诊，行胎儿电子监护并做彩色多普勒超声检查，以降低该类死胎发生率。

3.1.4与胎盘有关的因素胎盘因素导致的死胎，一部分是母体疾病的结果，如重度子痫前期、子痫、妊娠期糖尿病可导致胎盘早剥、梗死、老化、从而导致死胎发生，此类孕妇需积极治疗原发病；也有一部分无母体疾病者在病理检查时发现胎盘提前钙化、梗死、绒毛膜羊膜炎等。有研究[8]发现，因胎盘因素致死胎者，再次妊娠时并发与胎盘有关的危险因素的概率升高。对非母体疾病导致死胎者，应重视动态胎儿监护，加强孕期对胎盘功能的综合判断，可对胎儿进行生物物理评分及动态血清雌三醇测定，若发现异常，应及时住院治疗并适时终止妊娠。

3.2定期产前检查，重视早期干预缺乏基本孕期保健知识的孕妇不在少数，本研究中，6例孕妇无或未正规产检，其中1例因从未监测血压而致重度子痫前期病情发展迅速甚至病危，1例因感染性休克伴脓毒血症而病危。2例妊娠合并梅毒患者，均未正规治疗，致胎死宫内。为杜绝此类因素威胁母儿生命，医疗及社区保健机构需健全孕妇保健系统，尤其重视产前宣教工作，调动孕妇产检的积极性。现已明确，在孕早、中期监测子宫动脉血流可预测子痫前期、胎儿生长受限和不良妊娠结局。本研究中，有4例在产前行B超筛查，提示双侧子宫动脉切迹，后均发展为重度子痫前期。根据本组资料，孕28～31+6周死胎发生率最高，其中妊娠高血压综合征为重要原因。

3.3充分应用胎儿监测手段

3.3.1胎儿电子监护高危妊娠孕妇行多普勒超声检查能降低围产儿死亡率。本研究中，脐动脉舒张末期血流缺失8例，大脑中动脉舒张末期血流缺失1例，有5例同时并发妊娠期高血压疾病；对这些高危妊娠孕妇增加脐动脉血流监测频率，可早期发现胎儿异常。此外，胎心监护亦是评估胎儿宫内情况的重要辅助手段。目前提倡，孕36周后每周一次胎心监护；对高危妊娠者，孕28周或32周后即可开始胎心监护，并可适当增加监护频率，以及时发现异常。另外，对轻度及重度子痫前期胎儿，根据静脉导管血流频谱各参数可预测妊娠期高血压疾病的胎儿结局[9]。

3.3.2重视胎动监测本研究85例孕妇中，以感觉胎动异常为主要就诊原因者27例，占31.76%，其中胎动消失者22例。胎动消失是胎儿临死前的危险信号，如能及时发现胎动计数异常，包括胎动频繁与胎动减少，在胎儿宫内窘迫前适时终止妊娠，可以挽救部分胎儿的生命。因此，指导孕妇正确计数胎动十分重要。

综上所述，造成胎儿死亡的原因可由单一因素导致，亦可由多种因素共同导致。临床上要重视孕前及孕期宣教，提倡和鼓励婚检、孕前检查，使妇女在早孕后定期产检，对高危妊娠孕妇应重点监护，及早发现、积极治疗妊娠合并症或并发症，降低死胎发生率。

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Cause Analysis of 85 Cases of Fetal Death

LIJiurongCHENGYanWANGJueZHANGQingyingDepartmentofObstetrics,Obstetrics&GynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200090,China

AbstractObjective：To analyze the causes and associated factors of fetal death and to explore effective preventive measures so as to reduce the incidence rate of fetal death. Methods:Clinical data of 85 pregnant women, who suffered from intrauterine fetal death with gestational age of 20-42 weeks, in Obstetrics & Gynecology Hospital of Fudan University during Jan 2010 and Dec 2014 were analyzed retrospectively. Results: The incidence rate of fetal death was 2.36‰. The highest incidence rate of fetal death emerged at the gestational age of 28-31+6 weeks, and accounted for 31.8%.The causes, in turn, were maternal factors for 54 cases, fetal factors for 28 cases, umbilical cord factors for 13 cases, placental factors 10 cases, unexplained factors for 10 cases.And 27 cases saw a doctor for abnormal fetal irritability.The rate of pathological examination was 21.12%.And 11 patients had more than two kinds of causes of fetal death.Conclusions: Maternal complications were the most common causes of fetal death. In order to reduce the perinatal rate of fetal death,actions such as attaching importance to prenatal examination and early intervention and treatment, enhancing fetal monitoring and terminating pregnancy at proper time point, should be taken.

Key WordsFetal death；Pregnancy；Maternal factors；Prevention

通讯作者张庆英，E-mail：zhanggben@163.com

中图分类号R 714

文献标识码A