城镇医保改革的优势和现状

2015-03-07刘林伟

中国管理信息化 2015年2期

刘林伟

(福州市第二医院医保科，福州 350007)

1 我国城镇医保制度的现状

随着我国医疗保险覆盖范围的不断扩大，一方面，原来公费医疗、劳保医疗制度所产生的弊端，适应了市场经济的发展要求；另一方面，满足了广大人民对基本医疗保障的需求。目前，城镇职工基本医疗保险制度结合了职工的个人账户和社会统筹，具有社会保险的互济性、强制性和社会性等特征。城镇医保制度覆盖了我国城镇中多数用人单位，囊括了国有企业、私营企业、外商投资企业、机关事业单位等等。在缴费额度上，用人单位承担了职工工资总额的7.5%，而职工的缴费比例为本人工资收入的2%。其中用人单位所缴纳的医疗保险费用中的一部分将会划入职工的个人账户，另外一部分则是用来建立统筹基金。个人缴纳的医疗保险费用也会计入个人的账户中。个人账户和统筹基金分别承担着不同的医疗费用支付，个人账户中的资金是用来支付一般的门诊费用，统筹基金中的资金则是主要用来支付部分慢性病和住院治疗的费用，并设有起付的标准和最高的支付限额。

此外，政府加强对医疗服务质量的管理，制定一系列有关医疗服务的项目制度，并对那些能够提供基本医疗保险服务的药店和医疗机构进行资格认定，以控制城镇职工医疗费用增长。

2 我国城镇医疗保险改革中的优势分析

2.1 为我国医疗卫生事业的发展提供制度支撑

目前，我国的城镇医疗保险制度改革将医疗保障从单位负担转变成社会统筹，从一般的企业行为转化成了社会的强制行为，这种转变更加符合以社会力量来抵御医疗风险的理念，进一步地遏制医疗资源的浪费，为我国医疗卫生事业的发展建立制度基础。

2.2 推动了我国医疗卫生事业的公平、公正

公费医疗制度的特征是高水平、低覆盖，而通过城镇医疗保险制度的改革，目前是以低水平、广覆盖为宗旨，任何企业、事业单位的职工都能参与进来，共同享受医疗保险的保障。

2.3 促进患者的责任心，杜绝浪费医疗费用

目前，我国的城镇医疗保险实行的是由个人账户和社会统筹相结合的管理模式，个人账户中的资金一部分来源于职工个人缴纳的医疗保险费，另一部分是由单位缴纳的医疗保险费，这些费用是用于职工在定点的药房买药或者门诊、急诊的就医。个人账户中的金额会逐年进行结转和继承，对于职工生病的医疗费用由个人和社会共同承担，这将有利于促进患者的责任心，遏制浪费医疗费的行为。

3 我国城镇医疗保险改革中的问题及措施

3.1 政府在改革中的支付责任不够明确

医院和患者之间存在着经济上的支付关系，政府在与二者的关系上是否需要承担责任以及承担什么样的责任是医疗保险制度改革中需要考虑的重要问题。在颁发的《关于卫生改革与发展的决定》和《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中均确立了由国家、单位、个人三者对医疗费用共同承担的原则。由此可以看出，政府是公众利益的保护者，在城镇医疗保险事业中具有责无旁贷的责任，为职工提供部分基本的医疗费用也是政府的义务，在基本的医疗保险费用中如果出现收不抵支的部分，就应该由政府进行财政补贴。此外，当出现禽流感等严重的传染病、突发性的事件或者重大的自然灾害时，政府也应该支付必要的医疗费用。在对城镇医疗保险制度进行改革时应把这些都纳入考虑的范围，并规定资金的来源和保障，完善医保制度。

3.2 医保制度对医院的约束力较小

我国城镇医疗保险改革的目的之一就是控制医疗费用的过快增长。但医院中存在的过度服务，如医生给病患乱开药、让患者做各种不必要的检查、医患合谋等，都导致了医疗费用的居高不下。目前，所执行的医疗保险制度对于医院中的种种行为没有起到明显的抑制作用。所以想要更好地约束医院和医生的行为，就要对城镇医疗保险制度进行更加深入的改革。

3.3 医疗保险参保人员的负担过重

目前，医保制度在稳定医保体制、协调医患关系等方面都起到了积极的作用，但通过多年的执行发现，现行的医疗保险使参保人员的负担过重。造成这个问题的原因是多方面的，如医药价格、分担的比例不合理等。我国部分城市在根据自身具体的情况对医疗保险基金的分担和筹资比例进行调整，并发展各种互助的医疗保险或补助。新的医保方案要通过听证会来吸收参保人员的建议和意见，从而使我国的医疗卫生事业健康发展。