胆源性胰腺炎早期手术治疗临床分析

龚　文

(南充市高坪区人民医院外三科,四川 南充 637100)



胆源性胰腺炎早期手术治疗临床分析

龚文

(南充市高坪区人民医院外三科,四川 南充 637100)

摘要：目的探讨早期手术治疗胆源性胰腺炎的临床效果及安全性。方法选择2011年1月至2013年1月南充市高坪区人民医院收治的胆源性胰腺炎患者106例，患者入选后采用随机数字表法分为药物组和手术组，每组53例。两组患者均采用奥曲肽24 h 0.6 mg持续泵入，手术组患者药物治疗同时手术治疗去除胆管病变，比较两组患者临床治疗效果、生化指标及预后。结果两组患者入院时及入院后第3日、第7日胰淀粉酶[药物组：(1473±238)、(1167±193)、(193±35) mmol/L；手术组：(1519±266)、(214±75)、(42±18) mmol/L]、天冬氨酸转氨酶[药物组：(872±190)、(597±94)、(295±67) U/L；手术组：(851±147)、(209±35)、(163±52) U/L]、丙氨酸转氨酶[药物组：(729±207)、(518±106)、(276±69) U/L ；手术组：(704±242)、(255±72)、(118±54) U/L]、总胆红素[药物组：(204±60)、(195±65)、(107±32) mmol/L；手术组：(212±46)、(67±25)、(47±14) mmol/L]均呈下降趋势，且手术组较药物组下降速度更快，组间，不同时点间、组间·不同时点间交互效应差异均有统计学意义(P<0.01)。药物组尿素氮[(11.6±3.9)、(13.2±3.8)、(12.9±4.7) mmol/L]、肌酐[(133±28)、(165±33)、(152±30) mmol/L]水平先上升后下降，CT评分[(2.6±0.9)、(3.4±1.2)、(3.6±1.0)分]逐渐增高，手术组血尿素氮[(12.1±3.4)、(10.2±4.5)、(8.4±2.6) mmol/L]、肌酐水平[(137±36)、(119±25)、(87±19) mmol/L]逐渐下降，而CT评分[(2.5±0.8)、(3.1±1.3)、(2.6±0.7)分]先上升后下降，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互效应差异均有统计学意义(P<0.01)。手术组病死率、复发率显著低于药物组(1.8%比13.2%，0.0% 比15.1%,P<0.05)。结论胆源性胰腺炎采用早期手术治疗有利于保护患者肝、肾功能，改善预后，具有较好的临床效果。

关键词:胆源性胰腺炎；早期手术治疗；肝功能；肾功能；预后

胆源性胰腺炎是我国常见的胰腺炎类型，胆源性胰腺炎的发病与胆管结石及胰胆管解剖异常有关，胆结石引起的胰胆管梗阻、微结石对胆管出口的损伤及炎性介质引起Odds括约肌水肿导致胰液引流不畅是发病的主要机制，手术去除病因是彻底治愈胆源性胰腺炎的唯一方式[1]，临床多在胰腺炎恢复1～3个月后进行手术治疗[2]，降低手术风险，但是部分患者在治疗期间病情控制较为困难，而且临床症状缓解后短期复发，临床治疗颇为棘手，本研究对部分胆源性胰腺炎患者进行早期手术治疗，取得了较为肯定的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2013年1月南充市高坪区人民医院收治的胆源性胰腺炎患者106例，年龄35～71岁，平均(49.6±3.6)岁，其中男62例、女44例，患者诊断符合中华医学会胰腺学组2004年提出的《急性胰腺炎诊疗指南草案》关于胆源性胰腺炎的诊断标准[3],患者均具有腹痛症状，其中82例入院时伴有腹胀，34例伴有急性腹膜炎体征，患者均经CT影像学诊断急性胆囊炎、胆总管结石或胆囊结石，患者入院CT分级(Balthazar分级标准)[4]C级69例，D级27例，E级10例，患者按随机数字表法分为药物组及手术组，药物组53例，男30例、女23例，年龄35～71岁，平均(49±3)岁，病程2～10 h,平均(6.2±2.9) h,CT分级C级34例，D级14例，E级5例；手术组53例，男32例、女21例,年龄35～71岁，平均(50±4)岁，病程2～10 h,平均(6.4±2.4) h，CT分级C级35 例，D级13例，E级5例。两组患者性别、年龄、病程及胰腺炎CT分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1药物治疗药物组患者入选后常规检测肝、肾功能，生命体征不稳定者多参数监护，禁食水及胃肠减压，适量补液及液体复苏，给予胰酶抑制剂(奥曲肽24 h 0.6 mg，持续泵入)、抗酸药物及头孢类抗菌药物预防感染，给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)减轻炎症反应，患者胰淀粉酶恢复正常、腹部症状稳定后停用生长抑素，肠道功能恢复后停胃肠减压，逐渐给予饮食。

1.2.2手术治疗手术组患者入院24 h内进行上述必要的治疗及液体复苏后进行手术治疗，依据患者的胆源性疾病及患者一般状况选择手术方式，胆总管结石较小且位于中下段者采用经十二指肠镜逆行取石，或经十二指肠镜逆行取石联合Odds括约肌切开，胆总管结石较大或合并胆囊结石行开放式胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术，单纯胆囊结石或胆囊炎患者行开放式胆囊切除术，生命体征不稳定者行T管引流或胆囊造瘘术引流胆管，术后常规禁食水，胃肠减压，肠道功能恢复后逐渐恢复饮食。药物组患者在胰腺炎病情控制后恢复1～3个月进行手术治疗胆管疾病。

1.3评价指标患者入院后及入院后第3日、第7日检测胰淀粉酶(pancreatic amylzyme,PAMY)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐水平，进行胰腺CT评级，CT评级分标准按A、B、C、D、E五级分别对应1～5分。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

2结果

2.1两组患者生化指标及CT评分比较两组患者入院后及入院后第3日、第7日PAMY、AST、ALT、TBIL均呈下降趋势，且手术组较药物组下降速度更快，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。药物组BUN、肌酐水平先上升后下降，CT评分逐渐增高，手术组BUN、肌酐水平逐渐下降，而CT评分先上升后下降，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互效应差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3　两组胆源性胰腺炎患者生化指标及CT评分比较　(±s)

PAMY：胰淀粉酶；AST：天冬氨酸转氨酶；ALT：丙氨酸转氨酶；TBIL：总胆红素；BUN：血尿素氮

2.2两组患者预后比较药物组患者住院期间死亡7例，病死率为13.2%，手术组死亡1例，病死率为1.9%，手术组病死率显著低于药物组(χ2=4.867,P=0.027)。两组患者术后均规律随访3个月，手术组无复发病例，药物组复发8例，复发率为15.1%，手术组显著复发率低于药物组(χ2=5.950,P=0.015)。

3讨论

胆源性胰腺炎是胰腺炎的常见类型，多由于胆总管结石梗阻，胆系泥沙样结石以及胆管感染损伤Odds括约肌引起。胰腺炎属临床危重症，进展快，胰腺坏死及胰酶的释放能引起体内炎性介质的瀑布式释放，引起多器官功能损伤及体液的大量渗出，发病短期内就能引起多器官功能不全，甚至导致患者临床死亡。

伴随重症医学的进步，虽然大部分胆源性胰腺炎能够通过非手术治疗度过急性期，但是胆源性胰腺炎的致病因素并未消除，胰腺炎病情反复及胰腺炎在度过感染期后短期复发，手术去除治病因素是治疗的根本[5]，但是由于胆源性胰腺炎发病后病情进展较快，部分患者短期内出现多器官功能损伤，甚至休克，胆源性胰腺炎的手术时机临床上存在争议。大部分临床医师倾向患者度过急性期后择期手术治疗[6-7]。部分伴有明显胆管梗阻的患者，如早期不手术解除梗阻，患者病情很难控制，因此采用手术解除胆管的梗阻对病情的进展具有积极的意义，部分胆源性胰腺炎患者的病情呈现波动性进展加重，因此临床医师对手术治疗的时机把握较为困难。近年来部分文献报道对胆源性胰腺炎早期进行手术治疗干预，取得了较为肯定的效果[8-9]，能早期解除胆管的梗阻，延缓疾病的快速进展，尽快稳定患者的生命体征，改善预后。

本研究对胆源性胰腺炎患者进行早期手术干预，对于胆源性胰腺炎早期手术治疗能延缓患者的病情进展，减轻患者肝、肾功能损伤，手术组患者入院后血淀粉酶及CT评分的下降速度更快，虽然PAMY同胰腺炎的严重程度并不等同，但是结合CT影像学表现能反映胰腺炎的进展情况。胆源性胰腺炎患者肝功能损伤及肾功能损伤同胆管梗阻及炎性介质损伤引起，早期手术解除胆管梗阻能阻断胆管梗阻引起的肝脏损伤，本研究结果显示，手术组治疗后肝肾功能呈下降趋势，药物组未见呈下降趋势。两组患者预后比较，手术组患者病死率及复发率均低于药物组，说明早期手术治疗能改善胆源性胰腺炎患者的预后，改善治疗效果，提示在对胆源性胰腺炎早期手术治疗时，要以尽快解除胆管梗阻、通畅引流为主，避免过于追求去除病因而加重手术创伤，如局部水肿较重时行胆囊造瘘或生命体征较差时采用鼻胆管引流等方式均能达到治疗目的，争取患者生命体征尽早改善，进而改善患者的预后。

可见，胆源性胰腺炎采用早期手术治疗有利于保护患者肝肾功能，改善预后，具有较好的临床效果。

参考文献

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Clinical Analysis of Early Operation on Biliary PancreatitisGONGWen. (DepartmentofThreeSurgery,NanchongCityGaopingDistrictPeople′sHospital,Nanchong637100,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical curative effect and safety of early operation on biliary pancreatitis.MethodsA total of 106 patients with biliary pancreatitis in Nanchong City Gaoping District People′s Hospital from Jan.2011 to Jun.2013 were selected and divided into medicine group and operation group,53 cases in each group.Both groups received octreotide with 0.6 mg/24 h with pumping,and biliary lesions were removed with operation at the same time in operation group,and the clinical curative effect,biochemical indexes prognosis of the two groups were compared.ResultsLevel of pancreatic amylase[medicine group：(1473±238)，(1167±193)，(193±35) mmol/L;operation group:(1519±266)，(214±75)，(42±18) mmol/L],aspartate aminotransferase[medicine group：(872±190)，(597±94)，(295±67) U/L;operation group:(851±147)，(209±35)，(163±52) U/L],alanine aminotransferase[medicine group：(729±207)，(518±106)，(276±69) U/L;operation group:(704±242)，(255±72)，(118±54) U/L], total bilirubin[medicine group：(204±60)，(195±65)，(107±32) mmol/L; operation group:(212±46)，(67±25)，(47±14) mmol/L] gradually declined，and the operation group declined faster than the medicine group，with significant difference between groups,time points,and interactive effect(P<0.05).Medicine group：BUN[(11.6±3.9)，13.2±3.8)，(12.9±4.7) mmol/L] and Cr[(133±28)，(165±33)，(152±30) mmol/L] showed a first-rise-and-then-fall trend,CT score[(2.6±0.9),(3.4±1.2),(3.6±1.0)] gradually increased;operation group:BUN[(12.1±3.4)，(10.2±4.5)，(8.4±2.6) mmol/L],Cr[(137±36)，(119±25)，(87±19) mmol/L] gradually declined，but CT score[(2.5±0.8)，(3.1±1.3)，(2.6±0.7)] first rise and then decline,there were significant differences between groups,time points,and interactive effect(P<0.01).The death rate and relapse rate of the operation group were lower than the medicine group(1.8% vs 13.2%，0.0% vs 15.1%,P<0.05).ConclusionEarly operation on biliary pancreatitis is helpful for protecting liver function and renal function,which can improve the prognosis with good clinical effect.

Key words:Biliary pancreatitis; Early operation； Liver function; Renal function; Prognosis

收稿日期：2014-11-04修回日期：2015-07-02编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.049

中图分类号:R657.5

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)21-3982-03