老年慢性阻塞性肺疾病急性加重相关临床因素分析

孙春鹏

(保定市第四医院内科,河北 保定 071000)

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重相关临床因素分析

孙春鹏

(保定市第四医院内科,河北 保定 071000)

摘要：目的了解老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重的临床因素。方法抽取2011年1月至2013年10月保定市第四医院216例COPD急性加重为病例组，选取同期住院好转出院3个月以上COPD稳定期患者216例作为对照组。均进行螺旋CT肺动脉造影和双下肢静脉超声、D-二聚体、肺功能、降钙素、C反应蛋白、体质指数、血脂等临床指标检测。结果老年COPD急性加重相关影响因素有白细胞(OR=3.601,95%CI 1.739～6.527)、降钙素原(OR=2.163,95%CI 1.249～5.032)、体质指数(OR=2.962,95%CI 1.504～5.408)、D-二聚体(OR=1.624,95%CI 1.122～4.635)、第1秒用力呼气量/用力肺活量(OR=1.538,95%CI 1.156～3.851)。结论感染、体质指数、肺功能降低、中低危肺栓塞因素是COPD急性加重的相关临床因素。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；老年；急性加重；肺栓塞；肺功能；体质指数

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种世界范围内严重危害人类健康的常见病、多发病，且逐年加重。目前已成为全球病死率、发病率逐年上升的唯一病种，急性加重是其死亡的主要原因。COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异范围，并需要改变药物治疗方案。老年人由于组织细胞修复能力弱，免疫力机制差，易感染，容易使肺组织损伤严重。因此目前需迫切研究COPD发作的临床因素，尽早寻找相关治疗及预防方案，降低住院率及病死率。现将COPD急性加重的临床因素相关研究，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料以2011年1月至2013年10月保定市第四医院呼吸内科的住院COPD急性加重后入院治疗的患者216例，同时选取同期入院治疗经药物治疗后好转出院，3个月未在再次住院稳定期COPD患者216例作为对照组。病例组中男157例、女59例，年龄65～89岁，平均(69.3±2.6)岁；对照组男159例、女57例，年龄65～76岁，平均(70.1±2.8)岁，两组间性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有进行研究的患者，均填写知情同意书。

1.2诊断标准均符合COPD的诊断标准中COPD急性加重，是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状(呼吸困难、咳嗽、多痰)恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗的患者[1]。

1.3排除标准病例组：①COPD急性加重呼吸道感染较重，需要进入重症监护室和采用机械通气的COPD患者；②入院后24 h内未能完成肺动脉CT造影和双下肢动静脉超声检查的患者；③收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血压降低>40 mmHg达40 min以上;④新出现的心律失常、低血容量或败血症高危肺栓塞患者。对照组：①支气管哮喘、支气管扩张、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化等能够引起气流受限的其他引起咳嗽、咳痰、发热的其他疾病；②排除合并慢性呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭疾病的患者；③不愿意配合行相关检查的患者。

1.4研究方法

1.4.1问卷设计采用问卷填表式问卷，统一设计的问卷调查表，根据流行病学调查的要求，调查内容包括姓别、民族、年龄、职业、患病病程时间等。

1.4.2相关临床检测24 h内行相关检测临床因素：肺功能、血常规、C反应蛋白、降钙素原、胸部螺旋CT、双下肢动静脉彩色多普勒超声、心电图、D-二聚体等；检测患者各项肺功能指标，包括第1秒用力呼气量、最大呼气流量与用力肺活量等。

2结果

2.1与感染因素相关临床指标病例组在白细胞≥10×109/L、白细胞介素≥0.6 ng/L、C反应蛋白≥20 mgL、降钙素原≥0.25 μg/L、体温≥37.5 ℃、呼吸频率≥30次/min等指标的发生率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　与感染因素相关临床指标　[例(%)]

病例组：COPD急性加重患者；对照组：住院好转出院3个月以上COPD稳定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.2肺功能各项相关指标病例组第1秒用力呼气量<50%、第1秒用力呼气量/用力肺活量<60%发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在用力肺活量<2500 mL及最大呼气流量≥20%发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　肺功能各项相关指标　[例(%)]

病例组：COPD急性发作患者；对照组：住院好转出院3个月以上COPD稳定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.3体质指数与营养指标因素病例组体质指数<20 kg/m2、白蛋白<30 g/L、胆固醇非4.0～6.6 mmol/L、瘦素≥15 μg/L发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　体质指数与营养指标因素　[例(%)]

病例组：COPD急性发作患者；对照组：住院好转出院3个月以上COPD稳定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

2.4肺栓塞各相关指标病例组咳血与胸痛发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组D-二聚体≥500 μg/L、内皮素1≥5.6 ng/L、胸部螺旋CT阳性、双下肢静脉彩色多普勒超声阳性及血气阳性发生率显著高于对照组(P<0.05)，心电图阳性差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5多因素分析白细胞、降钙素原、体质指数、D-二聚体、第1秒用力呼气量/用力肺活量为老年慢性阻塞型肺疾病急性发作的危险因素。见表5。

表4　肺栓塞各相关指标　[例(%)]

病例组：COPD急性发作患者；对照组：住院好转出院3个月以上COPD稳定期患者；COPD：慢性阻塞性肺疾病

3讨论

COPD是一种呼吸系统常见的慢性炎症性疾病[1]，特点为进展缓慢、病程延长、反复发作、逐渐加重，发病率、病死率高，急性加重常导致死亡[2]。每年急性加重1～4次，尤以在老年患者群体中病死率非常高[3]，因此研究COPD急性加重发病的相关因素非常重要。

表5　老年慢性阻塞型肺疾病急性发作

COPD急性加重期与理化刺激的炎症各种反应、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化-抗氧化失衡、气道痉挛、黏液过度分泌等均有相关性，而血常规、C反应蛋白、胸部螺旋CT、降钙素原均为感染的各项重要指标。炎症开始4～6 h之内C反应蛋白就开始升高，达峰值时间为36～50 h，当病情得到控制感染刺激被清除后约19 h，C反应蛋白逐渐下降至正常水平，下降速度较快。

降钙素原是重症患者细菌感染潜在标志物。可衡量感染严重程度，是一种蛋白质常无激素活性，由116个氨基酸组成，包括N端残基、降钙素、C端降钙蛋白三部分。为降钙素的前体分子，正常生理状态时人体机体含量极低或不显示，在应激感染细菌毒素和炎性细胞因子的刺激下指标明显升高，当机体细菌感染时，降钙素原水平2 h升高，6～12 h明显升高，24 h达高峰，所以常作为感染病情监控指标之一。降钙素原参与气道炎症反应，主要机制为通过激活中性粒细胞和嗜酸粒细胞的趋化从而达到促进细胞炎症反应，使细胞成分中中性粒细胞有迁移现象，使呼吸道的氧化物和多种酶增加参与气道炎症反应，引起气道高反应。

研究证实感染是COPD急性加重的临床因素[4]，通过研究与感染相关因素，证明细菌感染、病毒感染是COPD急性加重的相关临床因素，在感染过程中主要是的细菌感染所占比例为40%～50%，感染后增加了疾病的病死率[5]。所以细菌感染是引起COPD急性加重的相关临床因素。

近年来人们逐渐认识到COPD不单是一个以肺部炎症和结构重建为特征的疾病，美国胸科协会和欧洲呼吸协会在COPD诊治指南中指出COPD患者的病理改变不仅局限在肺部，还包括显著的肺外效应[6]，COPD的全身效应包括骨骼肌萎缩、体质量减轻、营养不良等。

本研究认为老年COPD患者营养不良导致急性加重常与以下因素有关。①能量消耗增加：在老年COPD患者由于炎症导致气道阻力增加和胸肺顺应性、弹性减低，肺泡过度充气，气体陷闭，肺气肿的形成使膈肌收缩率下降，呼吸效率减低，呼吸负荷加重，增加呼吸功，加重能量消耗，COPD患者每日消耗能量高于正常人10倍左右。②摄入不足：老年患者牙齿脱落、松动，咀嚼、吞咽会对呼吸产生影响，使呼吸困难加重，而呼吸困难能加重活动受限，降低食欲及摄入量。③机体代谢功能增加：炎性介质、感染、缺氧、焦虑等使机体处于严重应激及高代谢状态，显著增加了能量消耗及尿素氮的排放量。④细胞因子参与：可能与某些细胞因子所介导的代谢紊乱有关。⑤胃肠道消化吸收功能障碍：COPD患者由于长期缺氧、二氧化碳潴留及肺动脉高压，导致右心功能不全，胃肠道淤血，从而导致消化吸收功能紊乱。

COPD急性加重期时体质指数、血胆固醇、瘦素、白蛋白等指标及治疗后稳定期比较，差异有统计学意义，临床医师须关注给COPD患者设计合理营养饮食，保证均衡营养提高其生存率。

COPD患者常因慢性缺氧，致血液高黏、高聚、高凝及微血栓形成，慢性充血性心力衰竭患者长期卧床，并发静脉血栓栓塞症、肺血栓栓塞的危险性较高。目前除外感染等相关危险因素30%的COPD急性加重患者没有明确病因[7]。对于住院的COPD急性加重患者，尤其是有中重度肺栓塞患病风险的患者，确诊肺栓塞是很重要的，可进行及时的干预治疗。

国内学者认为，肺栓塞可能是COPD急性加重的另一个常见临床因素[8]。对于无发热及咳脓性痰的患者经抗生素药物治疗后，不见好转，而经抗凝治疗后病情改善。COPD易出现高凝状态，是肺栓塞的一项独立危险因素[9]。国外文献报道[10-11]，估计有25%呼吸困难的COPD急性加重患者是由潜在的肺栓塞引起。肺栓塞或其他静脉血栓疾病患者在合并COPD时的病死率常常是未合并COPD者的2倍。COPD急性加重患者存在显著凝血纤溶功能失衡状态 。近期研究证实，COPD急性加重期患者的病死率为8%，出院后1年的病死率增至23%。Rizkallah等[12]通过系统评价得出结论，约1/4的COPD急性加重期患者有肺栓塞。近年来，随着人们对肺栓塞特异性及敏感性较高的检测手段有D-二聚体、双下肢动静脉彩色多普勒超声、螺旋CT，而且许多临床评估量表也有较高评价价值，如欧美国家的Wells Geneva量表[13-14]与D-二聚体联合诊断，使肺栓塞漏诊风险明显降低[12，15]。

在COPD急性加重诊断时必须考虑到肺栓塞，本研究通过动脉血气、心电图、D-二聚体、肺动脉CT造影及双下肢静脉超声等肺栓塞相关因素的研究进一步明确了中低危肺栓塞是COPD急性加重的相关因素，而对于大面积肺栓塞除外。

综上所述，感染、肺功能降低、体质指数降低及营养不良、中低危肺栓塞是COPD急性加重的相关临床因素。由于本研究样本量少，且针对精神因素、环境因素等其他因素未作研究比较，在以后研究中经过大样本、多中心研究进一步证实。

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Analysis of Related Clinical Factors of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases in Elderly PatientsSUNChun-peng.(DepartmentofInternalMedicine,BaodingFourthHospital,Baoding071000,China)

Abstract：ObjectivesTo learn the clinical factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in elderly patients.MethodsTotal of 216 AECOPD patients were extracted from Baoding Fourth Hospital between Jan.2011 and Oct.2013 were included as case group，another 216 hospitalized patients who were discharged because of improvement during the same period were included as control group.Spiral CT pulmonary angiography and double lower limbs vein ultrasonic,D-dimer,pulmonary function,calcitonin,C reactive protein,the body mass index,blood lipids and other clinical indicators of the two groups were obtained.ResultsAggravating factors of senile acute exacerbation of COPD mainly included white blood cells(OR=3.601,95%CI 1.739-6.527), calcitonin(OR=2.163,95%CI 1.249-5.032),body mass index(OR=2.962,95%CI 1.504-5.408),D-dimer(OR=1.624,95%CI 1.122-4.635),forced expiratory volumein in one second/forced vital capacity(OR=1.538,95%CI 1.156-3.851).ConclusionInfection,body mass index,reduced lung function,middle and low-risk pulmonary embolism are associated with acute exacerbation of COPD.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease； Elderly； Acute exacerbation； Pulmonary embolism; Pulmonary function; Body mass index

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-05-22编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.069

中图分类号：R563.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4213-04