腹腔镜手术治疗对结肠癌患者性生活能力和胃肠道功能的影响

周红飞

(如皋市人民医院普外科,江苏 如皋 226500)

腹腔镜手术治疗对结肠癌患者性生活能力和胃肠道功能的影响

周红飞

(如皋市人民医院普外科,江苏 如皋 226500)

摘要：目的探讨腹腔镜手术治疗对结肠癌患者性生活能力和胃肠道功能的影响情况。方法选取2012年12月至2013年12月如皋市人民医院普外科收治的经纤维肠镜及病理活检确诊为结肠癌的性功能正常患者100例，按随机数表法将患者随机分为对照组和观察组，各50例。观察组采用腹腔镜手术治疗，对照组采用开腹手术治疗。对两组患者术后的性生活能力及胃肠功能恢复情况进行观察比较。结果对照组中男性(26例)患者术后6个月的勃起功能障碍国际指数(IIEF)评分分别为(17.5±4.1)分、(20.2±3.7)分，术后12个月的IIEF评分分别为(17.0±4.7)分、(17.4±4.1)分，对照组患者术后IIEF评分低于观察组(P<0.05)。观察组男性(28例)患者术后6个月的勃起功能及射精功能障碍发生率显著低于对照组[21.4%(6/28)比50.0%(13/26)、17.9%(5/28)比46.2%(12/26),P<0.05]，术后12个月的勃起功能显著低于对照组[17.9%(5/28)比46.2%(12/26)，P<0.05]，射精功能障碍发生率与对照组比较差异无统计学意义[7.1%(2/28)比30.8%(8/26),P>0.05]。观察组女性患者(22例)术后6个月、12个月的性功能障碍发生率显著低于对照组(28例)[22.7%(5/22)比54.1%(13/24)、13.6%(3/22)比45.8%(11/24)，P<0.05]。观察组患者术后肠鸣音恢复、排气、进食、排便时间均显著短于对照组[(20±3) h比(38±3) h，(33±10) h比(74±13) h，(56±14) h比(95±19) h，(117±28) h比(202±34) h，P<0.01]；两组患者术后不同时间点的血浆胃动素水平较术前明显降低，术后1、2、3 d不同时间点观察组患者的血浆胃动素水平均高于对照组[(183±22) ng/L比(178±23) ng/L，(217±24) ng/L比(194±24) ng/L，(232±23) ng/L比(219±24) ng/L，P<0.05]。结论腹腔镜手术治疗较开腹手术对结肠癌患者术后的性生活能力影响小，更有利于保留患者术后的性功能，且对术后胃肠功能的恢复具有促进作用，恢复更快，值得在临床上广泛推广。

关键词：腹腔镜结肠癌根治术；开腹结肠癌根治术；性功能；肠道功能

结肠癌在消化道肿瘤中较为常见，其发病率近年来呈现出不断上升的趋势，治疗该病的主要措施以外科手术为主[1]。实施结肠癌根治手术时，既要保证良好的根治效果，还应尽可能地保护盆腔自主神经，避免对其造成损伤而影响患者的性功能[2]。以往常用的开腹手术对结肠癌的根治效果较好，但由于具有较多缺点，如创伤大、出血量多、术后恢复慢及并发症多等，且对盆腔自主神经损伤的危险性大，因而术后患者的性功能障碍较为严重，胃肠功能的恢复也受到较大的影响。腹腔镜技术的发展大大改善了开腹手术存在的缺点，不仅能够最大限度地保留盆腔自主神经，使性功能得到保护，还能减少术后并发症的发生，促进胃肠功能的恢复[2]。腹腔镜在结肠癌根治术中具有的优势十分显著，但关于其对患者性功能保护的研究较少，尚未得出统一的结论。本研究对结肠癌患者行腹腔镜根治术后的性功能及胃肠功能影响情况进行了探究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取 2012年12月至2013年12月如皋市人民医院普外科收治的100例结肠癌的患者。患者入院后均经纤维肠镜及病理活组织检查确诊。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各50例。术前对所有患者进行MRI或腔内超声检查，对肿瘤的浸润深度及周围淋巴结情况进行了解。观察组男28例、女22例，年龄36～65岁，平均(49.4±4.3)岁，肿瘤直径3.2～4.2 cm，平均(3.6±0.2) cm，患者的Dukes分期情况：A期8例，B期16例，C期26例。对照组患者中男26例、女24例，年龄35～64岁，平均(50.2±3.5)岁，肿瘤直径3.0～4.3 cm，平均(3.6±0.1) cm；患者的Dukes分期情况：A期7例，B期18例，C期 25例。本研究经医院伦理委员会批准，患者以及家属均事先知情并同意接受研究。两组患者在性别、年龄、肿瘤直径、Dukes分期等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准与排除标准纳入标准：所有患者经纤维肠镜及病理活组织检查确诊为结肠癌，术前均具有正常的性功能。排除标准：术前性功能障碍的患者，术前需要放疗的患者，周围组织器官受到广泛肿瘤侵犯而需完全切除盆腔自主神经的结肠癌患者，需要行急诊手术治疗的患者。

1.3方法观察组患者采用腹腔镜根治术，对照组患者采用开腹根治术，两组患者的手术均遵循保留盆腔自主神经的原则。术前两组患者的麻醉方式均为气管插管全身麻醉，手术体位为截石位， 呈头低足高位倾斜30°。腹腔镜手术的具体操作：首先选择脐孔建立CO2气腹，压力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，选择4孔法或5孔法进行腹腔镜手术操作。在脐左5 cm偏下行12 cm处戳一孔作为主操作孔，在主操作孔插入腹腔镜以确定病变部位、腹腔转移、淋巴结等情况。进入腹腔后牵拉结肠系膜以暴露其根部，根据肠系膜上的血管投影采用超声刀打开结肠系膜，并解剖出组织中的血管后夹闭、剪断，并清扫血管根部的淋巴结。在腹腔内进行操作时应注意对肠系膜下丛、上腹下丛、腹下神经丛3个解剖部位的处理，有利于避免损伤或保留盆腔自主神经。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带，对于肿瘤位于结肠肝曲横结肠部位的患者，还需要对其幽门下方的淋巴结群进行清除，分离出胃网膜右血管分支后并将其切断。沿着结肠外侧自髂窝切开后腹膜直至结肠肝曲，采用超声刀及电钩从腹后壁游离升结肠，再于上腹或脐下做一条与标本大小相适应的切口，并对切口采用塑料套保护，将病变肠断从切口脱出并行体外切除，在两侧肠道段涂抹稀聚维酮碘后吻合，吻合后将肠段纳入腹腔，再关闭切口重新建立人工气腹，常规冲洗腹腔并放置引流，检查无出血后撤出腹腔镜关闭腹腔。

对照组患者采取常规开腹根治术，手术体位、系膜分离、淋巴结清除、盆腔自主神经保护、标本切除与腹腔镜手术类似。开腹手术选择的手术切口为正中旁手术切口，切开腹壁后，在拉钩的辅助下将腹腔打开，直视下进行系膜分离及肿瘤所在肠段切除，手术完成后的处理及切口缝合处理与腹腔镜手术相同。

1.4性功能评价标准术后对患者进行随访，由专门医师于术后6、12个月对患者分别进行性功能评估。男性性功能评估包括两个方面，即勃起功能和射精功能。采用勃起功能障碍国际指数问卷调查表[3](international index recile function，IIEF-5)对男性的勃起功能进行评分。男性勃起功能和射精功能分级标准[4]：分为3级，若患者术后勃起与术前一致，且勃起完全，提示勃起功能正常，记为勃起功能Ⅰ级；若术后勃起功能及勃起硬度较术前下降，仅能部分勃起，记为Ⅱ级；若术后完全无勃起，完全丧失勃起功能，记为Ⅲ级。若患者术后存在射精现象且精量正常或稍减少，提示射精功能正常，记为Ⅰ级；若术后出现逆行射精的现象，射精功能不同程度障碍，记为Ⅱ级；若术后完全无射精，记为 Ⅲ级。勃起及射精功能分级为Ⅰ级者，认为性功能正常。勃起或射精功能障碍发生率=勃起或射精功能(Ⅱ级+Ⅲ级)例数/总例数×100%。采用女性性功能指数(female sexual function index，FSFI)问卷调查表[5]对女性性功能进行测评。

1.5观察指标观察并比较两组男性患者术后6个月、12个月的勃起功能IIEF评分情况、勃起功能障碍及射精功能障碍发生情况，对两组女性患者术后6个月、12个月后的性功能障碍发生率进行记录比较。比较两组患者术后肠鸣音恢复时间、术后排气时间、术后进食时间、术后排便时间等胃肠功能指标的恢复情况，对术后不同时间点的血浆胃动素水平进行检测比较。

1．6统计学方法应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验，重复测量资料比较需采用重复测量方差分析，多均数的比较采用SNK-q检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组男性患者术后不同随访时间的勃起功能IIEF评分情况术后两组患者的IIEF评分均有所降低，随着术后随访时间的推移，两组患者的IIEF评分不断降低，术后6个月对照组患者的IIEF评分低于观察组(P<0.05)，但术后12个月的IIEF评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组男性结肠癌患者术后不同随访时间的

对照组：采用开腹手术治疗；观察组：采用腹腔镜手术治疗；IIEF：勃起功能障碍国际指数问卷调查表

2.2两组男性患者术后不同随访时间的勃起功能障碍及射精功能障碍发生情况术后6个月观察组患者勃起功能障碍发生率为21.4%(6/28)，射精功能障碍发生率为17.9%(5/28)，对照组患者勃起功能障碍发生率为50.0%(13/26)，射精功能障碍发生率为46.2%(12/26)，术后6个月观察组患者勃起功能障碍发生率、射精功能障碍发生率显著低于对照组(χ2=4.826,5.004，P<0.05)，两组勃起功能障碍差异无统计学意义(Z=1.885，P>0.05)。射精功能障碍程度比较差异有统计学意义(Z=8.638，P<0.05)。术后12个月，观察组患者勃起功能障碍发生率为17.9%(5/28)，射精功能障碍发生率为7.1%(2/28)，对照组患者勃起功能障碍发生率为46.2%(12/26)，射精功能障碍发生率为30.8%(8/26)，术后12个月观察组患者勃起功能障碍发生率、射精功能障碍发生率显著低于对照组(χ2=5.004, 4.987，P<0.05)，两组勃起功能障碍、射精功能障碍程度比较差异有统计学意义(Z=1.965，2.170，P<0.05)。见表2、表3。

表2　两组结肠癌男性患者术后不同随访时间的勃起功能障碍发生情况 (例)

对照组：采用开腹手术治疗；观察组：采用腹腔镜手术治疗

表3　两组结肠癌男性患者术后不同随访时间的射精功能障碍发生情况(例)

对照组：采用开腹手术治疗；观察组：采用腹腔镜手术治疗

2.3两组女性患者术后6个月、12个月的性功能障碍情况观察组女性患者术后6个月、12个月的性功能障碍发生率分别为22.7%(5/22)、13.6%(3/22)，对照组分别为54.1%(13/24)、45.8%(11/24)，观察组女性患者术后6个月、12个月的性功能障碍发生率均显著低于对照组(χ2=4.763，5.620，P<0.05)。见表4。

表4　两组结肠癌女性患者术后6个月、12个月的

对照组：采用开腹手术治疗，观察组：采用腹腔镜手术治疗

2.4两组患者术后胃肠功能的恢复情况观察组患者术后肠鸣音恢复、排气、进食、排便时间均显著短于对照组，术后胃肠功能恢复较对照组快 ，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5两组结肠癌患者术后胃肠功能的恢复情况

(±s,h)

对照组：采用开腹手术治疗;观察组：采用腹腔镜手术治疗

2.5两组患者术后不同时点间的血浆胃动素水平比较与术前相比，两组患者术后的血浆胃动素水平明显降低，术后1 d降至最低，随着时间的推移，血浆胃动素水平又开始逐渐升高，不同时点间的血浆胃动素水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、2、3 d不同时点间观察组患者的血浆胃动素水平均较对照组高，(P<0.05)。见表6。

表6　两组结肠癌患者术后不同时间点的血浆

对照组：采用开腹手术治疗;观察组：采用腹腔镜手术治疗；a与对照组比较，P<0.05

3讨论

结肠癌在临床上较为常见，是一种恶性肿瘤。研究显示，结肠癌的发病与多种因素有关，如生活方式、遗传及大肠腺瘤等[6]。近年来，结肠癌在人群中的发病率越来越倾向年轻化，对人类的身心健康造成了严重的影响。目前，临床上对结肠癌的治疗主要以外科手术为主，在对结肠癌患者进行根治手术的过程中需要遵循的原则是保留盆腔自主神经及全结肠系膜切除，外科手术治疗结肠癌既要保证肿瘤完全切除干净，又要避免损伤自主神经所致的术后性功能障碍，因此对结肠癌患者的根治术应十分谨慎小心。近年来，结肠癌根治术后性功能障碍的发生率越来越高，成为现代结直肠外科医师关注的重点之一。多数研究显示，术后性功能障碍的发生与手术方式密切相关，传统的开腹结肠癌根治术尽管对肿瘤的切除效果较好，但由于在手术过程中需要在较大范围内进行廓清，使得在处理淋巴结时容易对自主神经造成损伤，甚至切除，从而对患者的性功能造成影响[7-8]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术治疗在结肠癌中的应用越来越广泛。在结肠癌根治原则上，腹腔镜手术与开腹手术一致，但腹腔镜手术具有更高的安全性，与开腹手术相比，不仅手术效果显著，且具有创伤小、出血少、术后恢复快及并发症少等优点，在术后胃肠功能的恢复上较开腹手术更快，且术后胃肠功能受到的影响较小[8]。

对结肠癌患者实行外科手术过程中，由于缺乏对盆腔自主神经解剖知识的认识，粗暴的手术分离极易损伤PAN，若术中对自主神经未加以保护，大部分男性患者术后的性功能将受到严重影响，阴茎勃起功能及射精功能均会发生严重障碍[9]。在结肠癌根治术操作过程中实施保留自主神经原则最早于20世纪80年代被学者提出[10]，保留自主神经原则可有效地减少对神经的损伤，大大降低术后性功能障碍的发生率，提高患者的生活质量。开腹手术的术野较大，创伤也较大，术中需要对淋巴结进行广泛清扫，更易对自主神经造成损伤，从而造成性功能障碍。多数研究显示，在传统开腹结肠癌根治术术后患者性功能障碍发生率较高。有研究者对结肠癌患者行开腹手术后的性功能障碍情况进行探究，结果显示，术后勃起功能障碍和射精功能障碍的发生率较高；术中保留自主神经患者术后的勃起功能及射精功能障碍发生率明显低于未行保留自主神经术的患者，表明性功能的支配是由盆腔自主神经掌控的，手术过程中对自主神经的保护有利于患者术后性功能的保留[8]。其他研究中同样发现开腹结肠癌根治术中清扫淋巴结的过程中易损伤自主神经，术后的性功能障碍发生率高[11]。腹腔镜手术由于术中解剖较为精细，较开腹手术对盆腔自主神经的保留存在更大的优势，在腹腔镜手术的放大作用下，更易判断肠系膜、脏壁层腹膜等组织，对手术入路的选择也更为准确，并能使局部视野放大便于直视下锐性分离[12]。本研究中对行腹腔镜手术和开腹手术的结肠癌患者术后的性功能障碍情况进行调查，对两组患者术后不同时间的勃起功能IIEF评分情况显示，两组患者术后IIEF评分较术前均有所降低，腹腔镜组患者术后6个月的IIEF评分高于开腹手术，提示腹腔镜手术对患者术后勃起功能的影响较开腹手术小。研究还显示，观察组男性患者术后6个月、12个月勃起功能及射精功能障碍发生率均显著低于对照组；观察组女性患者术后6个月、12个月的性功能障碍发生也较对照组低，表明腹腔镜手术对患者性功能的影响较小，大大降低了术后性功能障碍的发生率，这与文献报道相似[12]。

传统的开腹手术术后胃肠功能的恢复受到较大的影响，这与其手术创伤大、操作复杂、电灼范围广、手术时间长等有关，开腹手术过程中由于需要进行广泛淋巴结清扫，器械牵拉

导致的胃肠黏膜损伤较为常见，因而在术后易出现一系列胃肠道并发症，如腹腔粘连、肠麻痹等，不利于术后胃肠道功能的恢复。而腹腔镜的放大作用可使术野扩宽及术野更为清晰，易于彻底清扫，可避免或减少开腹手术对胃肠道的牵拉及干扰，术后胃肠功能的恢复更快。目前，多数学者的研究中均发现腹腔镜手术术后胃肠道功能的恢复较开腹手术快。本研究也对两种手术方式术后胃肠道功能的恢复情况进行探究，结果显示，腹腔镜组患者术后肠鸣音恢复、排气、进食、排便时间均明显短于开腹组，提示腹腔镜手术术后胃肠功能恢复较开腹手术更快，胃肠功能受到的影响更小。血浆胃动素的水平是反应胃肠动力的指标之一，本研究结果显示，术后1、2、3 d 不同时点间，腹腔镜患者血浆胃动素水平均较开腹组高，表明术后早期行腹腔镜手术患者的胃肠动力水平更高，术后胃肠动力恢复更快。龚康文[13]、万里鹏和覃艳琼[14]的研究与本研究较为一致。

综上所述，腹腔镜结肠癌根治术有利于盆腔自主神经的保留，对术后性功能障碍的发生风险具有很大的降低作用，与开腹手术相比，可更好地保护术后患者的性功能，还能促进胃肠道功能更快恢复，值得在临床推广应用。

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Influence of Laparoscopic Gastrointestinal Surgery on the Sexual Life Ability and Gastrointestinal Function of Colon Cancer PatientsZHOUHong-fei. (DepartmentofGeneralSurgery,RugaoCityPeople′sHospital,Rugao226500,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the influence of laparoscopic surgery for colon cancer patients sexual ability and gastrointestinal function of the situation.MethodsA total of 100 cases with colon cancer with normal sexual function diagnosed by fiber colonoscopy and biopsy in Rugao City People′s Hospital from Dec.2012 to Dec.2013 were chosen and were randomly divided into control group and the observation group according to the random number table method,50 cases in each group.Patients in the observation group received laparoscopic surgery,while patients in the control group received laparotomy.The sexual ability and gastrointestinal function recovery of the two groups after surgery were observed and compared.Results The International Index of Erectile Dysfunction(IIEF) score of the male patients(26 cases) in the control group six months after surgery was (17.5±4.1) scores,(20.2±3.7) scores, after 12 months IIEF score was(17.0±4.7) scores,(17.4±4.1) scores.IIEF scores of the control group were lower than the observation group(P<0.05).Erectile dysfunction and ejaculatory dysfunction rates of male patients(28 cases) in the observation group after six months were significantly lower than the control group[21.4%(6/28) vs 50.0%(13/26),17.9%(5/28) vs 46.2%(12/26),P<0.05].Erectile dysfunction rates of male patients in the observation group after 12 months of were significantly lower than the control group [17.9%(5/28) vs 46.2%(12/26),P<0.05]and ejaculatory dysfunction [7.1%(2/28) vs 30.8%(8/26),P<0.05].there was no significantly difference the incidence of sexual dysfunction in female patients in the observation group after six months and 12 months, were significantly lower than the control group[22.7%(5/22) vs 54.1%(13/24),13.6%(3/22) vs 45.8%(11/24)，P<0.05].Postoperative recovery of bowel sounds, exhaust, eating, defecation times in the observation group were significantly shorter than the control group[(20±3) h vs (38±3) h，(33±10) h vs (74±13) h，(56±14) h vs (95±19) h，117±28) h vs (202±34) h，P<0.01];the plasma motilin levels in the observation group at different time points of 1,2,3 d after surgery were significantly lower than the control group [(183±22) ng/L vs (178±23) ng/L，(217±24) ng/L vs (194±24) ng/L，(232±23) ng/L vs (219±24) ng/L，P<0.05].ConclusionLaparoscopic surgery compared with open surgery for colon cancer has smaller influence on postoperative sexual function,more conducive to retain patients′ sexual function,and improve postoperative recovery of gastrointestinal function,thus is worthy of wide application in clinical.

Key words：Laparoscopic colon resection; Open colon resection; Sexual function; Bowel function

收稿日期：2015-05-13修回日期：2015-08-04编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.058

中图分类号：R735.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4183-04